PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Alamat : Jl. CurahKates no.100 Klompangan AjungTelp 0331-757681
KodePos 68175

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG

NOMOR: 440/ / 414.20 / 2016

TENTANG
TIM MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS AJUNG

KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG,

Menimbang : a. bahwa sebagai institusi pemerintah, Upt puskesmas ajung perlu

mewujudkan kebijakan pemerintah yang baik (good governance);
b. bahwa maksut tersebut sudah tertuang dalam visi UPT Puskesmas
Ajung yaitu Prima dalam pelayanan kesehatan menuju nasyarakat
Ajung yang sehat dan mandiri ;
c. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai salah satunya
dengan upaya atau manajemen mutu yang teratur sistematis dan
kontinyu;
bahwa untuk itu perlu ditetapkan keputusan kepala upt puskesmas
d.
ajung tentang tim manajemen mutu upt puskesmas ajung;
Mengingat : 1. Peraturan pemerintah nomor 41 tahun 2007 tentang organisasi
perangkat daerah (lembaran negara republik indonesia tahun 2007
nomor 89, tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
4741);
2. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 75 tahun
2014 tentang pusat kesehatan masyarakat;
3. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
741/menkes/per/VII/2008 tentang standart pelayanan minimal
bidang kesehatan di kabupaten/kota;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG TENTANG TIM

MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS AJUNG.

PERTAMA : Tim yang telah terbentuk disebut tim manajemen mutu upt puskesmas
ajung adalah seperti dalam lampiran 1

KEDUA : Tim manajemen mutu sebagaimana tersebut dalam diktum pertama

 memiliki uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang di uraikan
dalam lampiran 2 (dua) surat keputusan ini

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku selama 1 tahun sejak tanggal di tetapkan
dan bisa dilakukan perubahan apabila diperlukan.

Ditetapkan di : JEMBER
Padatanggal : Januari 2016

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG,

dr. TITIS SULISTYOWATI

Penata Tk I
NIP. 19690331 200604 2 003
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
UPT PUSKESMAS AJUNG

Nomor :

Tanggal :

TIM MUTU PUSKESMAS AJUNG KABUPATEN JEMBER

JABATAN NAMA
Pelindung : kepala puskesmas dr. Titis Sulistyowati
Ketua tim mutu drg. Ervina Handayani
Sekertaris 1
Sekertaris 2
Penanggung jawab mutu admen Edy Hariyanto, SE
Koordinator admen : penyelenggaraan Nurhayati Irma Safitri, SST
pelayanan
Anggota Siti Nurhasanah, Amd. Kep
Syaidah Tuddiniyah, Amd. Keb
Ririn Handayani

Koordinator admen : kepemimpinan dan Sri Adji Handayani, Amd. Keb

manajemen puskesmas
Anggota Suci Rahayu
Dian Agustina, Amd. Keb
Yuli Utami Wulandari, Amd. Keb
Jamhari
Koordinator peningkatan mutu Priyo Wibowo, S.Kep Ners
puskesmas
Anggota Siti Fatimah
Riskana Ambarwati, Amd. Keb
Yunita Riski, Amd. Keb
Alifia Fitriani, Amd. Keb
Penanggungjawab mutu upaya Henny Supraptiningsih, Amd. Keb
Koordinator program puskesmas yang Alfisanah, Amd. Kep
berorientasi sasaran
Anggota Indah Kurniawati, Amd. Keb
Supadmi, Amd. Keb
Mitraningsih, Amd. Keb
Koordinator mutu kepemimpinan dan Devi Mutiatul, Amd. Kep
manajemen ukm
Anggota Susiana, Amd. Keb
Ika Darmayanti, Amd. Keb
Arifatul Fitriyah, Amd. Kep
Koordinator mutu sasaran kinerja ukm Muazim
Anggota Elis Artati, Amd. Kep
Maimunah, Amd. Keb
Dwinika K, Amd. Keb
Penanggungjawab mutu yanis Eeng Wisnu P, Amd. Kep
Koordinator layanan klinis yang Fitrotin Azizah, Amd. Keb
berorientasi pasien
Selvi T Rahayu, Amd. Kep
Lisha Amalia, Amd. Kep
Risqi Fajri
Koordinator manajemen penunjang Titis Agustina
layanan klinis
Anggota Agus Budi, Amd. Kep
Mansyur Mustofa
drg. Lizzy Octavia
Heru Romadhoni
Koordinator peningkatan mutu klinis dan Devi Galuh, Amd. Kep
keselamatan pasien
Anggota Mada Ambrili, Amd. Kep
Ahmad Fauzi, S.Kep Ners

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : Januari 2016

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG,

dr. TITIS SULISTYOWATI

Penata Tk I
NIP. 19690331 200604 2 003