PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Alamat : Jl. CurahKates no.100 Klompangan AjungTelp 0331-757681
KodePos 68175

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG

NOMOR: 440/ / 414.20 / 2016

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS AJUNG

KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG,

Menimbang : a. bahwa sebagai institusi pemerintah, UPT Puskesmas Ajung perlu

mewujudkan kebijakan pemerintah yang baik (good governance);
b. bahwa maksut tersebut sudah tertuang dalam visi UPT Puskesmas
Ajung yaitu Prima dalam pelayanan kesehatan menuju nasyarakat
Ajung yang sehat dan mandiri ;
c. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai salah satunya
dengan upaya atau perencanaan mutu yang teratur sistematis dan
kontinyu;
bahwa untuk itu perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
d.
Puskesmas Ajung tentang Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
UPT Puskesmas Ajung;

Mengingat : 1. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 75 tahun

2014 tentang pusat kesehatan masyarakat;
2. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
741/menkes/per/VII/2008 tentang standart pelayanan minimal
bidang kesehatan di kabupaten/kota;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG TENTANG TIM

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS
AJUNG.

PERTAMA : Tim yang telah terbentuk disebut tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
UPT Puskesmas Ajung adalah seperti dalam lampiran 1
KEDUA : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas sebagaimana tersebut dalam
diktum pertama memiliki uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab
yang di uraikan dalam lampiran 2 (dua) surat keputusan ini

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal di tetapkan
dan bisa dilakukan perubahan apabila diperlukan.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 25 Januari 2016

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG,

dr. TITIS SULISTYOWATI

Penata
NIP. 19690331 200604 2 003
 Daftar Lampiran 1 : Keputusan Kepala UPT
PUSKESMAS AJUNG

Nomor : 440/ / /414.20/2016

Tanggal : 25 Januari 2016

Perihal : Tim Perencanaan Tingkat

Puskesmas

Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas

N
NAMA Jabatan dalam Instansi Jabatan dalam TIM PTP
O
1 dr. Titis Sulistyowati Kepala Puskesmas Penanggung jawab
Penanggung jawab
2 Edy Hariyanto, SE Ketua
Manajemen Puskesmas

3 Priyo Wibowo, S.Kep Ners Bendahara JKN Sekretaris

Penanggung jawab
4 drg. Ervina H Anggota
Upaya Pengembangan

Penanggung jawab
5 Henny S, Amd. Keb Anggota
Upaya Essensial

6 Sri Adji H, Amd. Keb Bandahara BOK Anggota

Penanggung jawab
7 Suci Rahayu Anggota
SP2TP
8 N. Irma Safitri, SST Koordinator SIK Anggota

Penanggung jawab
9 Mansyur Mustofa Anggota
Manajemen Obat
Penanggung jawab
10 Alfisanah, Amd. Kep Anggota
Promkes

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG

dr. TITIS SULISTYOWATI

Penata
NIP. 19690331 200604 2 003
 Daftar Lampiran 2 : Keputusan Kepala UPT
PUSKESMAS AJUNG

Nomor : 440/ / /414.20/2016

Tanggal : 25 Januari 2016

Perihal : Tim Perencanaan Tingkat

Puskesmas

Uraian Tugas Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas :

1. Merencanakan seluruh program pokok puskesmas

2. Memahami permasalahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas dengan
mengidentifikasi dan penetapan prioritas masalah
3. Menganalisa situasi wilayah kerja Puskesmas, meliputi data umum dan data khusus
4. Menyusun RUK
5. Menyusun RPK

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG

dr. TITIS SULISTYOWATI

Penata
NIP. 19690331 200604 2 003