PEDOMAN PELAYANAN

UNIT RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM ANANDA SRENGAT BLITAR
TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM ANANDA SRENGAT BLITAR

Jl. Mastrip No: 14 Srengat Blitar
Telp. (0342) 553472
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM ANANDA SRENGAT BLITAR
Nomor : /SK/RSUA/I/2017
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI

DI RUMAH SAKIT UMUM ANANDA SRENGAT BLITAR

Menimbang :
1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Unit Radiologi
RSU Ananda Srengat Blitar, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Unit Radiologi yang bermutu tinggi;
2. Bahwa agar pelayanan pelayanan Unit radiologi di RSU Ananda
Srengat dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur
RSU Ananda Srengat Blitar sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Unit Radiologi di RSU Ananda Srengat Blitar;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan peraturan Direktur RSU Ananda Srengat
Blitar.
Mengingat :
1. Undang Undang Pokok Kesehatan No.23 Tahun 1992.
2. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1997 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang Keselamatan dan
Kesehatan terhadap Pemanfaatan Radiasi Pengion
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan
Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008
tanggal 19 Agustus 2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi.
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
410/Menkes/SK/III/2010 tanggal 25 Maret 2010 tentang Perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ANANDA

SRENGAT TENTANG PEDOMAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI
Kesatu : Kebijakan yang dimaksud pada diktum pertama sebagai mana terlampir
dalam Lampiran Peraturan ini
Kedua : Kebijakan Pedoman Pelayanan Unit Radiologi RSU Ananda Srengat
Blitar, sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan Direktur ini.
Ketiga : Pedoman Pelayanan Unit Radiologi RSU Ananda Srengat Blitar harus
dibahas sekurang-kurangnya setiap 1 (satu) tahun sekali dan apabila
diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang
ada..
Keempat : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Blitar
Tanggal : 25 Januari 2017
DIREKTUR RSU ANANDA SRENGAT BLITAR

dr. M . RIZAL TRIYO YANWAR

Lampiran I : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ananda Srengat Blitar Tentang
Pedoman Pelayanan Unit Radiologi di RSU Ananda srengat
Nomor : /SK/RSUA/I/2017
Tentang : Pedoman Pelayanan Unit Radiologi RSU Ananda Srengat

PEDOMAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM ANANDA SRENGAT BLITAR
 BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Pelayanan Unit Radiologi merupakan pelayanan penunjang diagnostic yang perlu
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanannya dibidang Radiologi. Pelayanan
Radiologi merupakan pelayanan kesehatan menggunakan sinar peng-ion ataupun bahan
radioaktif yang mempunyai dua sisi yang saling berlawanan, disatu sisi bahwa
Radiologi sangat berguna bagi penegakan diagnosa dan terapi penyakit dan di sisi
lainnya akan sangat berbahaya bila penggunaannya tidak tepat dan tidak terkontrol,
terlebih lagi bila di lakukan oleh tenaga yang tidak kompeten atau bukan radiografer
yang ahli dibidangnya.
Unit Radiologi merupakan salah satu bagian pelayanan rumah sakit yang
terintegrasi dengan pelayanan dari Unit lainnya, oleh sebab itu pelayanan Radiologi
tidak hanya terfokus pada tujuan pelayanan Radiologi dalam memanfaatkan radiasi
tetapi juga tetap mempertimbangkan dan memperhatikan pada tujuan system
keselamatan pasien. Selama ini Unit Radiologi dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan melalui pemanfaatan radiasi pengion dan non pengion sangat terarah pada
keselamatan terhadap radiasi karena diketahui pemakaian radiasi pengion mengandung
resiko bila digunakan tanpa mengikuti dan taat pada peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
Kini saatnya semua individu yang terkait dalam pelayanan Radiologi mulai
memikirkan, membuat, menerapkan dan melaksanakan system keselamatan pasen,
sehingga pelayanan Radiologi (Radiodiagnostik) tidak hanya mampu memberikan
layanan dan hasil layanan yang bermutu tinggi tetapi juga memberikan kepastian
terwujudnya keselamatan pasen (pasien safety).

b. Tujuan PEDOMAN
1. Memberikan standar pelayanan Radiologi baku bagi seluruh staf di lingkungan Unit
Radiologi dalam memberikan pelayanan yang bermutu dan menjamin keselamatan
pasien,
2. Menjamin kontinuitas pelayanan pasien Radiologi dalam mendapatkan
kesembuhan, baik yang membutuhkan pelayanan rawat inap, tindakan bedah,
maupun rujukan ke tempat lain.
3. Sebagai acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan
Radiologi secara sistematik dan terarah.
 c. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup pelayanan Unit Radiologi meliputi :
1. Pelayanan Radiodiagnostik
Yaitu pelayanan penunjang diagnostic yang diberikan kepada pasien untuk
mengetahui kondisi/ keadaan/struktur tubuh pasien dengan menggunakan sinar x
guna menegakkan diagnose medis.
2. Pelayanan Radiologi Imaging
Yaitu pelayanan kepada pasien yang mengutamakan pencitraan gambar (imaging)
yang dihasikan dari alat Ultrasonography (USG) dengan menggunakan frekwensi /
panjang gelombang untuk menembus tubuh (obyek/organ) pasien.

d. Batasan Operasional
1. Tindakan Radiologi Umum
Suatu tindakan Radiologi normal/umum yang dilakukan pada pasien yang tidak
dalam kondisi emergency dan CITO, dengan keluaran hasil expertise sesuai dengan
waktu yang ditetapkan.
2. Tindakan Radiologi True emergency
Suatu tindakan Radiologi yang harus dilakukan untuk membantu dokter dalam
menegakkan diagnose primer kepada pasien berupa kasus emergency yang biasa
dikenai pada pasien yang mengalami kejadian kecelakaan ataupun kejadian yang
disebabkan trauma fisik pada pasien.
3. Tindakan Radiologi CITO
Tindakan Radiologi yang dilakukan pada kasus kasus pasien yang perlu meminta
expertise Dokter Spesialis Radiologi untuk membantu menegakkan diagnose
sebelum dilakukannya tindakan operasi/bedah atau penanganan lanjutan yang akan
dilakukan pada diri pasien.
e. Landasan Hukum
1. Undang Undang Pokok Kesehatan No.23 Tahun 1992.
2. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1997 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang Keselamatan dan Kesehatan
terhadap Pemanfaatan Radiasi Pengion
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion
dan Keamanan Sumber Radioaktif
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008 tanggal 19
Agustus 2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi.
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 410/Menkes/SK/III/2010 tanggal 25
Maret 2010 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pola Ketenagaan dan Kualifikasi SDM Unit Radiologi di RSU Ananda Srengat adalah :

JUMLAH JUMLAH
JENIS TENAGA PERSYARATAN
(Standart RS Type D) (RSU Ananda Srengat)
1. Spesialis Radiologi Memiliki SIP 1 1
1
Minimal D III
2. Radiografer 2 / Alat Kekurangan Segera
Memiliki STR
Rekruitment Pegawai
3. Petugas Proteksi
Tingkat II memiliki
Radiasi (PPR) 1 1
SIB
medik
4. Tenaga
D III ATEM 1 -
elektromedis
5. Tenaga kamar
gelap dan
SMU/Sederajat 1 -
administrasi
radiologi

a. Distribusi Ketenagaan
Pola distribusi tenaga Unit Radiologi diatur dan disesuaikan dengan waktu kerja yang
sudah ditentukan oleh RSU Ananda Srengat Blitar, meliputi :
No Jenis Tenaga Pagi Siang Malam Libur Keterangan
1. Kepala Radiologi Datang Hari senin dan
(Spesialis Radiologi) Tanggal Kamis waktu
1
Merah pemeriksaan USG
(Hari lain via w.a)
2. Radiografer Tanggal Kekurangan Segera
On Merah Rekruitment Pegawai
1 On Call
Call (On
Call)
3. Petugas Kamar gelap
Kekurangan Segera
dan administrasi - - - -
Rekruitment Pegawai
radiologi

b. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan Dinas Petugas kamar gelap dan administrasi Radiologi
a. Pengaturan dinas petugas kamar gelap dan administrasi dibuat oleh Kepala Unit
Radiologi.
 b. Staf Administrasi dalam pelaksanaan kerjanya dilakukan pada dinas pagi
sebagai tenaga kamar gelap dan administrasi dibidang Radiologi.
c. Bila dalam keadaan cuti, sakit, ijin maka tugas kesehariannya dapat di kerjakan
oleh radiografer yang bertugas pada dinas pagi tersebut.
d. Izin sakit atau tidak masuk untuk kepentingan mendadak, sedapat mungkin
disampaikan 1 (satu) hari sebelumnya dengan pemberitahuan lisan, dan pada
kesempatan pertama membawa surat izin.
2. Pengaturan Jaga Radiografer
a Pengaturan dinas radiografer dibuat oleh Kepala Unit Radiologi
b Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu 1 (satu) bulan ke depan. Pembuatan
jadwal dinas dilakukan 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan dinas pada bulan
berikutnya berjalan.
c Jadwal dinas diatur oleh Kepala Unit Radiologi terbagi dalam 3 shift, shift Pagi
sedang shift sore dan shift malam on call, samapai terdapat tambahan
radiographer.
d Apabila dalam suatu kondisi terdapat tenaga radiografer yang tidak masuk
dikarenakan sesuatu hal yang tidak dapat ditunda (misal Sakit, duka, dsb),
radiografer segera menginformasikan berita tersebut kepada Kepala Unit
Radiologi agar pelaksanaan dinas dapat digantikan oleh radiografer yang
lainnya.
3. Pengaturan Jaga Dokter Spesialis Radiologi
a. Dalam kesehariannya dokter spesialis Radiologi bekerja pada saat adanya
tindakan pelayanan USG yang perlu dilakukannya sesuai dengan kompetensinya,
untuk di RSU Ananda Srengat dilakukan 2 kali seminggu setiap hari senin dan
kamis pada waktu siang hari atau pada saat adanya permintaan USG.
b. Diluar dari waktu kehadirannya, maka expertise Radiologi dapat dilakukan
dengan cara mengirim lembar film via W.A ke dokter sehingga hasil expertise
dapat segera diterima pasien dengan waktu yang cepat.
c. Untuk pemeriksaan Ultrasonography (USG) kondisi pelaksanaan kerjanya
disesuaikan dengan jadwal yang sudah ditentukan.
d. Khusus untuk permintaan CITO, dikarenakan kondisi pasien yang tidak baik /
buruk yang membutuhkan pemeriksaan USG, maka hasil pemeriksaan dapat
dilakukan dengan segera merujuk pasien ke rumah sakit lain.
e. Pada saat berhalangan (sakit, cuti, izin) tidak dapat hadir melaksanakan
tugasnya, maka ekspertise dilakukan saat kehadiran atau merujuk pasien ronsen
ke rumah sakit lain.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
(Terlampir)

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan Sarana
Unit Radiologi berlokasi dilantai dasar dari gedung utama. Sebagai sarana
penunjang medik, Unit Radiologi dilengkapi dengan berbagai sarana pendukung
dalam memberikan informasi diagnostik Radiologi kepada pasien. Unit Radiologi
mempunyai 1 (satu) ruangan radiodiagnostik dan 1 (satu) ruangan diagnostik
imaging dalam pelayanannya serta menyediakan fasilitas pelayanan Radiologi yang
meliputi :
a Pelayanan Radiologi konvensional
b Pelayanan Ultrasonografi (USG),
Sesuai dengan macam ruangan yang terdapat pada Unit Radiologi RSU Ananda
Srengat Blitar. Ruangan Radiologi dibagi menjadi beberapa ruangan untuk
melaksanakan kegiatannya, meliputi :
1. Ruang Radiodiagnostik 1 dipergunakan untuk melakukan tindakan pemeriksaan
radiodiagnostik. Dilihat dari segi proteksi radiasi maka batasan ruang
radiodiagnostik 1 berhubungan dengan :
a. Bagian Utara : Pekarangan Warga Sekitar
b. Bagian Selatan: Ruang Isolasi
c. Bagian Timur : Taman
d. Bagian Barat : Pekarangan kosong
2. Ruang USG (Ultrasonography) dipergunakan sebagai tempat dilakukannya
pemeriksaan Ultrasonography terhadap pasien.
3. Ruang Expertise atau ruang baca Dokter Spesialis Radiologi dipergunakan
sebagai tempat Dokter Spesialis Radiologi dalam melakukan expertise hasil
radiography
4. Ruang Tunggu Pasien, terletak di depan dan disamping dari ruang pemeriksaan
Radiologi.

Guna mendukung kelancaran pelayanan Radiodiagnostik dan imaging, Unit

Radiologi memfasilitasi sarana dan prasarana yang menunjang serta perlengkapan
kebutuhan yang dibutuhkan selama terjadinya tindakan di Radiologi. Fasilitas dan
sarana pendukung pada masing masing ruangan dapat dijabarkan, meliputi :
a. Ruang Radiodiagnostik
1. Meja pemeriksaan 7. Generator
2. Air conditioner (AC) 1 buah 8. Tangga kecil
3. Sampah non medis 9. Ruang ganti baju (segera)
4. Bantal (-) 10. Apron 2 buah
5. Tabir Timah 1 buah 11. Lampu penerangan 5 buah
6. Stop kontak 1 buah 13. Spray pewangi ruangan 1 buah (-)
b. Ruang Kamar gelap
1) Peralatan Pencucian manual 1 set
Daerah Kering
Meja peletakan film dan kaset
Kaset ukuran : Ukuran 24 x 30, 1 buah
Ukuran 35 x 35, 1 buah
Ukuran 30 x 40, 1 buah
Film baru ukuran : Ukuran 24 x 30, 1 box
Ukuran 35 x 35, 1 box
Ukuran 30 x 40, 1 box
 Pengering film (Hair Dryer)
Daerah Basah
a. 1 bak cairan developer d. 1 bak air
b. 1 bak cairan fixer e. 1 kran air
c. 2 bak cadangan f. Box Lampu merah
2) Lampu penerangan 2 buah
3) Tirai 1 buah
4) Stop kontak 2 buah
5) Speaker 1 buah
c. Ruang USG (Ultrasonography)
a. Alat USG (Ultrasonografi) 1 buah g. Tempat tidur pemeriksaan
b. Probe / tranducer, 1 buah h. Lampu penerangan 7 buah
c. Air conditioner 1 buah j. Meja tulis dan kursi 3 buah
d. Tempat sampah 2 buah k. wastafel
e. Tangga kecil 1 buah l. Tempat baju kotor 1 buah
f. Stop kontak 2 buah m. Komputer + Printer
2. Peralatan
Peralatan yang tersedia di Unit Radiologi RSU Ananda Srengat Blitar sesuai
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
410/MENKES/SK/III/2010 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan dengan kategori Rumah Sakit
type D. Dengan fasilitas dan Sarana meliputi :
a. Alat Radiography
Aktifitas
No Sumber Radiasi Type & No Seri Keterangan
Total
1 Diagnostic x-ray Belum dimiliki

Bucky Stand Belum dimiliki

Control table Belum dimiliki

X-Ray Tube Belum dimiliki

Meja Stationery Belum dimiliki

Expose time Belum dimiliki

Generator Belum dimiliki

2 Mobile x-ray Belum dimiliki

3 Dental x-ray Belum dimiliki
 b. Alat Ultrasonography
Nama
No Type & No Seri Jml Keterangan
Peralatan
1 Alat USG 1

2 Tranducer 1
3 Monitor 1
4 Printer USG 1
5 UPS 1

3. Sarana Penunjang
Nama Type & No
No Jml Keterangan
Peralatan Seri
1 Cassette 24x30, Masing masing 1 Ada
30x40,
35x35
2 Grid 30x40 1 Ada
3 Film Badge / 4 Ada
TLD
4 Apron 1
5 Gonad Shiled Belum dimiliki
6 Ovarium Belum dimiliki
Shiled
7 Sarung Handscoen Belum dimiliki
tangan
8 Kaca mata Pb Belum dimiliki
9 Thyroid Belum dimiliki
shiled
10 Tabir timah 1 Ada
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Tata Laksana Pendaftaran
1. Petugas penanggung Jawab
Petugas radiologi dan petugas administrasi
2. Perangkat Kerja
Surat permintaan dari dokter / Rumah Sakit / Laboratorium
3. Tata laksana Pendaftaran Pasien
a Setiap pasien rawat jalan / dari ruang IGD yang akan datang ke Radiologi harus
mendaftarkan diri ke ruang pendaftaran guna mengkonfirmasi kepada petugas
radiologi. Selanjutnya dengan membawa surat permintaan foto atau USG dari
dokter pengirim. Dan setelah pemeriksaan akan di hubungkan ke bagian
administrasi.
b Pasien yang menginginkan pemeriksaan radiologi sendiri tanpa adanya surat
permintaan foto dari dokter pengirim, petugas loket menyarankan pasien ke
IGD untuk dilakukan pemeriksaan medis terlebih dahulu untuk mengetahui
keluhan dan kondisi pasien agar tindakan Radiologi yang akan dilakukan ke
pasien akan lebih tepat posisi dan tepat sasaran.
c Setiap pasien yang ingin melakukan pemeriksaan Radiologi wajib mempunyai
Nomer Rekam Medis pasien. Apabila pasien baru pertama kali datang ke RSU
Ananda Srengat Blitar dan tidak mempunyai nomer Rekam Medis, maka
petugas loket radiologi akan melakukan pendaftaran/identitifikasi pasien sesuai
standar yang berlaku.
d Prosedur pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien dengan
permintaan sendiri sesuai dengan prosedur yang berlaku.
e Untuk pasien rawat inap petugas jaga rawat inap menghubungi bagian radiologi
untuk mengkonfiormasi selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan. Setelah
pemeriksaan petugas radiologi menghubungi bagian administrasi.

c.Tata Laksana Identifikasi Pasien

1. Petugas Penanggung Jawab
Dokter dan Radiografer
2. Perangkat Kerja
Identitas pasien sebagaimana tertulis pada status Rekam Medis pasien yang
dilakukan oleh petugas Pendaftaran. Identifikasi dilakukan dengan menggunakan
gelang pengenal untuk pasien rawat inap dan untuk pasien rawat jalan cukup
dengan menanyakan secara langsung kepada pasien yang bersangkutan
3. Tata Laksana Identifikasi Pasien
a. Sebelum melakukan suatu prosedur pemeriksaan radiologi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama, nomer rekam medis, umur, alamat.
 Data ini harus dikonfirmasi dengan surat pemeriksaan radiologi yang dibawa
petugas radiologi.
b. Untuk pasien rawat inap, konfirmasi identias pasien dapat dengan menggunakan
cara menanyakan langsung kepada pasien atau dengan cara melihat identitas
pasien pada gelang pengenal yang dikenakan oleh pasien dan mencocokkannya
dengan identitas yang tercantum pada status Rekam Medis pasien.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri atau tidak sadar, maka
proses identifikasi dilakukan terhadap keluarga/pengantar pasien.
d. Petugas radiologi wajib memastikan kebenaran atau kesesuaian identitas pasien
dengan data medis yang ada.

d. Tata Laksana Pemberian Informasi Dan Edukasi

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter
2. Perangkat Kerja
Hasil pemeriksaan radiologi
3. Tata Laksana Pemberian Informasi
a. Penyampaian informasi disesuaikan dengan nilai, budaya, bahasa, latar
belakang pendidikan dan adat istiadat pasien
b. Penyampaian informasi dapat menggunakan alat peraga atau alat bantu yang
dapat memperjelas maksud dan arti akan dilakukannya tindakan medis kepada
pasien
c. Penyampaian informasi dengan cara detil, tepat dan informatif dengan
menunjukkan rasa empati dan cara sensitif serta tidak membuat pasien merasa
stres.
d. Memberikan cukup waktu bagi pasien dan atau keluarga pasien untuk
memahami informasi yang telah disampaikan serta memberikan waktu untuk
menanyakan informasi yang belum jelas/klarifikasi dan perlu detail kepada
dokter yang memberikan informasi sebelum mengambil keputusan.

e.Tata Laksana Pelaksanaan Pemeriksaan

1. Petugas penanggung Jawab
a Radiografer
b Dokter Spesialis Radiologi
2. Perangkat Kerja
a. Form permintaan radiologi
b. Pesawat x-ray dan Cassette
c. USG (Ultrasonography) dan printer kertas
d. Peralatan penunjang yang dibutuhkan sesuai jenis pemeriksaan
3. Tata laksana Pelaksanaan Pemeriksaan
a. Radiografer atau Dokter Spesialis Radiologi membaca surat permintaan
tindakan Radiologi yang diminta oleh dokter pengirim.
 b. Mempersilahkan pasien masuk ke ruang radiologi. Petugas melakukan
identifikasi pasien meliputi : menanyakan nama pasien, nomer rekam medis,
tanggal lahir, keluhan pasien dan permintaan Radiologi yang diminta
dokter/pasien.
c. Pasien diminta untuk ganti baju khusus yang disediakan sebelum pemeriksaan
dilakukan (pemeriksaan tertentu)
d. Petugas mengatur posisi obyek penyinaran sesuai dengan permintaan tindakan
Radiologi.
e. Setelah dilakukan tindakan radiologi, pasien dipersilahkan ganti baju terlebih
dahulu dan diminta menunggu 5 menit, petugas akan mengecek hasil radiologi
yang sudah dilakukannya.
f. Waktu pelayanan radiologi secara keseluruhan tidak boleh melebihi 3 jam

f. Tata Laksana Pengolahan Film

1. Petugas penanggung Jawab
a) Radiografer
b) Petugas kamar gelap
2. Perangkat Kerja
a) Prosesing manual di kamar gelap
b) Hanger film sesuai ukuran
c) Cassette yang sudah terexpose
d) Film baru sesuai ukuran
3. Tata laksana Pengolahan Film
a. Petugas menyiapkan hanger yang sesuai dengan ukuran film yang digunakan
b. Petugas menutup pintu kamar gelap dan mematikan lampu kamar gelap
c. Proses pengolahan film menggunakan system manual yaitu dengan
memasukkan film pada cairan developer, rinsing, fixer dan washing yang
selanjutnya film dikeringkan dengan drying yang tersedia dengan waktu 10
menit.
d. Hasil gambar dari pengolahan yang sudah siap diberikan kepada doker yang
meminta pemeriksaan yang selanjutnya dikembalikan kembali ke radiologi
untuk proses ekspertise oleh Dokter Spesialis Radiologi.

g. Tata Laksana Pemberian Expertise

1. Petugas penanggung Jawab
Dokter Spesialis Radiologi
2. Perangkat Kerja
a. Lembar bacaan dokter
b. Alat tulis
c. Lembar film
3. Tata laksana Expertise
a. Untuk pelaksanaan sementara ruang expertise masih digabung dengan ruang
USG. Dan untuk rencana ke depan akan di buatkan segera.
b. Dalam pelaksanaan akan Expertise dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi
yang bekerja dan mempunyai status sebagai dokter RSU Ananda Srengat Blitar
 c. Expertise Radiologi dilakukan setelah adanya hasil pemeriksaan radiography
dan apabila Dokter Spesialis Radiologi tidak berada di tempat akan di berikan
pemeriksaan via W.A dan di kirim via Email atau Ultrasonography yang telah
dikerjakan.
d. Dokter Spesialis Radiologi menulis hasil diagnose pada lembar pembacaan
yang disediakan.
e. Hasil expertise dilampirkan beserta hasil film atau lembar Ultrasonography
yang sudah dilakukan.
f. Waktu ekspertise dokter tidak boleh melehibi dari 1 x 24 jam dari pasien
mendapat pelayanan radiologi

h. Tata Laksana Penyerahan Hasil

1. Petugas penanggung Jawab
a. Radiografer
b. Petugas Administrasi

2. Perangkat Kerja
a. Hasil pemeriksaan Radiologi
b. Buku expedisi penyerahan hasil
3. Tata laksana Penyerahan Hasil
a. Hasil Radiologi (Rontgen atau USG) yang sudah dilakukan expertise oleh
dokter spesialis Radiologi sudah siap untuk diberikan ke pasien.
b. Petugas Radiologi akan meneliti kembali kelengkapan dan isi berkas yang ada
sesuai dengan surat permintaan yang ada.
c. Petugas Radiologi menulis di buku expedisi penyerahan hasil, seluruh pasien
radiography dan imaging yang sudah selesai dan menyerahkannya ke perawat
ruangan untuk pasien rawat inap dan menyimpan hasil ronsen yang sudah
ekspertise di radiologi

H. Tata Laksana Pelaporan Indikasi Kritis

1. Petugas penangung jawab
a. Radiografer
2. Perangkat Kerja
a. Hasil pemeriksaan radiologi
b. Buku Indikasi kritis
3. Tata Laksana Pelaporan Idikasi Kritis
proses pelaporan hasil pemeriksaan/tes dikembangkan rumah sakit untuk
pengelolaan Indikasi kritis dari tes diagnostic untuk menyediakan PEDOMAN bagi
para praktisi untuk meminta dan menerika hasil tes pada keadaan gawat darurat.
RS mempunyai prosedur yang meliputi :
a. penetapan indikasi kritis bagi pemeriksaan
b. oleh siapa dan kepada siapa indikasi kritis harus dilaporkan
c. menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan

Cara Pelaporan Indikasi Kritis

Ketika melaporkan Indikasi kritis, sebutkan nama (dieja), nomor rekam medis,
tanggal lahir, pemeriksaan yang diminta dan Indikasi kritis.
bagi penerima kasil diruang perawatan/poli/IGD, diharuskan membaca ulang hasil
yang dibacakan, dan mengeja nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal lahir
dengan benar.

Indikasi Kritis
1. Trauma Cervico thoraco lumbal
Foto polos AP dan Lateral
Apabila ditemukan fraktur, fragmen fraktur dan memperlihatkan
komplikasi yang ditimbulkan oleh daerah tersebut
Apabila ditemukan adanya korpus alienum seperti proyeki pada luka
tembak
2. Trauma Kepala
Foto polos AP dan Lateral
Ditemukan fraktur, perdarahan ekstra dan intra serebral serta komplikasi
lain akibat trauma.
3. Trauma Dada
Foto polos AP dan Lateral,
Ditemukan Fraktur dnding-dinding dada
Ditemukan adanya benda asing (luka tembak)
Ditemukan adanya kelainan pada mediastinum
Ditemukan adanya hematotoraks, pneumotoraks
4. Trauma pada Traktus Urinarius
Foto polos Abdomen AP dan pemeriksaan USG
Dilihat kemungkinan adanya kontusio, leserasi atau rupture ginjal dan
buli buli
Dilihat adanya fraktur pada tulang tulang yang menyebabkan adanya
perubahan distribusi usus dan psoas line serta peritoneal line
5. Trauma Hati Pemeriksaan USG
Adanya hematoma intra parenkimal
6. Trauma Lien Pemeriksaan USG
Ditemukan adanya hematom intrakapsular serta rupture pada limpa
7. Trauma Orbita Foto polos AP dan lateral
Adanya Fraktur dinding orbita serta adanya benda asing dan hematoma
disekitar orbita
8. Akut Abdomen Foto polos Abdomen AP dan LLD
Adanya perforasi usus
adanya tanda sumbatan traktur gastrointestinal
adanya distensi usus besar dan usus kecil
adanya ascites, kalsifikasi intraperitoneal, ekstraperitoneal dan dinding
abdomen
9. Aspirasi Benda Asing
Foto polos radiologi dengan menyesuaikan letak benda asing tersebut
10. Aspirasi Pneumonia (Adanya Berda asing pada saluran pernapasan)
Foto polos Thorax AP/PA
 Benda Asing Cair
a. Tampak penebalan dan edema dinding bronkiolus
b. Terdapat gambaran semiopak menyebar dari sentral ke perifer,
corakan bronkovaskuler meningkat dan tampak bercak ilfiltrat
terutama pada bronkus primaries kanan
c. Daerah perifer tampak hiperlisen karena adanya proses air trapping
Benda Asing Padat
a. Tampak benda asing terutama di bronkus primaries kanan apabila
benda asingnya bersifat radioopak
b. Tampak etelektasis pulmonal di sebelah distal bronkus yang
tersumbat
11. Ileus dan Perforasi Usus
Foto polos Abdomen AP dan LLD
tampak udara bebas terdistribusi merata di rongga abdomen
Tampak gambaran udara bebas terdistribusi dibagian tertinggi dari cavum
abdomen

ALUR PELAPORAN INDIKASI KRITIS

Temuan Indikasi
Kritis

Verifikasi dan ACC hasil

(Sp. Rad)

Laporkan pada perawat jaga atau

dokter yang merawat pasien tersebut

Tulis di buku laporan indikasi kritis

Laporkan langsung
dengan menyerahkan
Laporkan Tanda
Segera dilakukan
tangan buku terapi lanjut
Indikasi oleh
kritis oleh
hasil pemeriksaan
melalui telepon dokter yang laporan
penerima merawat radiologi
I. Pemeriksaan Yang Dapat Dilakukan di Radiologi
1. Pemeriksaan Rontgen
a. Skull AP/Lat l. Waters
b. Cervical AP/Lat/ Obliq m. Clavicula AP
c. Shoulder AP n. Humerus AP/Lat
d. Elbow AP/Lat o. Antebrachii AP/Lat
e. Wrist AP/Lat p. Manus AP / Obliq
f. Thorax PA/AP/Lat/RLD q. BOF/BNO
g. LLD r. Pelvis AP
h. Thoracolumbal AP/Lat s. Lumbosacral AP/Lat
i. Femur AP/Lat t. Genu AP/Lat
j. Cruris AP/Lat u. Ankle AP/Lat
k. Pedis AP/Lat v. Calcaneus Axial
2. Pemeriksaan USG
a. USG Total Abdomen
b. USG Fast Abdomen

J. Tata Laksana Penyimpanan Hasil

1. Petugas penanggung Jawab
a) Radiografer
b) Petugas Administrasi
2. Perangkat Kerja
Hasil pemeriksaan Radiologi
3. Tata laksana Penyimpanan Hasil
a. Lembar hasil Radiologi (Rontgen atau USG) berupa surat permintaan dokter
dan hasil expertise dokter spesialis radiologi disimpan oleh UNIT radiologi
sebagai dokumen medik Rumah Sakit.
b. Tempat penyimpanan arsip di tempat khusus kumpulan arsip radiologi di
UNIT Radiologi.
c. Arsip radiologi bersifat rahasia
 BAB V
LOGISTIK

Pengadaan atau permintaan barang untuk kebutuhan operasional di UNIT Radiologi

dapat dilayani kebutuhannya oleh Logistik RSU Ananda Srengat Blitar. Jenis kebutuhan
barang barang radiologi dapat dikategorikan :
a. Kebutuhan barang barang non medis sediaan
Kebutuhan barang non medis yang sudah tersedia di gudang umum rumah sakit berupa
ATK, formulir formulir radiologi, susu, dsb
b. Kebutuhan barang barang non medis non sediaan
Kebutuhan barang non medis yang belum tersedia di gudang umum rumah sakit berupa
cairan pencuci film, Film x-ray, pesawat telp, meja computer, dsb
Semua permintaan kebutuhan barang barang radiologi diatur sesuai dengan peraturan dan
proses yang ditetapkan RS yaitu :
1. Permintaan barang non stok
a. Mengisi formulir peermintaan non stok
b. Permintaan harus disetujui oleh kepala Unit (tanda tangan)
c. permintaan harus disetujui Kabid Penunjang medis (tanda tangan)
d. permintaan harus disetujui Ka.Sub Bagian Umum (tanda tangan)
e. formulir yang sudah disetujui biberikan kepada bagian gudang umum rumah sakit
2. Permintaan barang rutin (cairan pencuci/film)
a. Mengisi buku pemesanan barang
b. Disetujui oleh Kepala Unit (tanda tangan)
c. permintaan harus disetujui Kabid Penunjang Medis (tanda tangan)
d. permintaan harus disetujui Ka.Sub Bagian Umum (tanda tangan)
e. formulir yang sudah disetujui biberikan kepada kepala Bagian pengadaan Unit
Farmasi
3. Pengambilan barang ke gudang
a. Formulir permintaan barang yang sudah disetujui kepala UNIT, Kabid penunjang
medis dan Ka.Sub bagian umum diserahkan ke gudang
b. Ambil barang di gudang
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
i. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit khususnya UNIT radiologi
membuat pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan radiologi atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil dalam pelaksanaan pelayanan radiologi.
1. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi:
Asesmen risiko
Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
Pelaporan dan analisis insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh:
Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cidera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena
tidak dapat dicegah
3. KTD Yang Tidak Dapat Dicegah/Unpreventable Adverse Event
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir
4. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near Miss
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi :
Karena keberuntungan
Karena pencegahan
Karena peringanan
5. Kesalahan Medis/Medical Errors
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien
6. Kejadian Sentinel/Sentinel Event
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima,
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi (seperti,
amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.
ii. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit khususnya radiologi yang
berhubungan dengan radiasi atau sinar pengion
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD
iii. Standar Keselamatan Pasien
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
iv. Tata Laksana Penanganan Kejadian Keselamatan Pasien
1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga IGD
3. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir Pelaporan Insiden
Keselamatan
v. Tata Laksana Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Setiap akan dilakukannya tindakan radiologi, petugas radiologi akan melakukan
prosedur identifikasi pasien, berupa menanyakan nama lengkap, alamat yang
ditinggali sekarang dan tanggal lahir/usia pasien sekarang. Identifikasi berguna
dalam memastikan individu yang akan menerima pelayanan radiologi dan
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut adalah benar
sesuai dengan permintaan
a) Identifikasi Pasien Rawat Jalan
 Proses identifikasi dapat dilakukan langsung (menayakan indentifikasi) kepada
pasien apabila pasien dalam keadaan sadar dan dapat menerima informasi yang
kita berikan. Apabila pasien tidak sadar proses identifikasi dapat melalui
keluarga terdekat atau keterangan dari identitas resmi yang dibawa pasien
(KTP/SIM/Paspor).
b) Identifikasi Pasien Rawat Inap
Proses identifikasi dapat dilakukan dengan melihat gelang yang dikenakan
pasien atau dapat melakukan identifikasi langsung dengan cara menayakan
identitas diri ke pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Peningkatan komunikasi yang efektif sangat terkait dengan pelaksanaan pelayanan
radiologi dalam pembacaan hasil radiography (expertise) CITO yang dilakukan
oleh Dokter Spesialis radiologi. Pembacaan hasil sementara dilakukan dokter
radiologi melalui via telepon kepada petugas radiologi yang dinas, hasil informasi
tersebut dapat segera diberikan kepada dokter / perawat ruangan yang
menginginkan segera sebelum dilakukannya tindakan lanjutan kepada pasien.
Sebagai langkah verifikasi dari kevalidan informasi tersebut, maka ditetapkannya
aturan sebagai berikut :
a) Pembacaan hasil sementara dokter radiologi yang disampaikan kepada petugas
radiologi pada saat dinas wajib dicatat dalam lembar kertas (tertulis) sebagai
bukti informasi yang diterima petugas.
b) Setelah menyampaikan hasil sementara (expertise), petugas wajib mengulang
informasi yang telah diberikan agar lebih tepat (cross check)
c) Petugas menyampaikan ke Dokter / perawat bacaan sementara dari hasil
radiography pasien.
d) Setelah bacaan tertulis diterima petugas radiologi (selang beberapa jam
kemudian) dari dokter Radiologi, maka dilakukan crosscheck ulang atas catatan
petugas yang ditullis dalam lembar kertas dengan hasil expertise langsung
dokter radiologi dan hasil expertise yang dilakukan dokter radiologi diberikan
ke perawat ruangan sebagai dokumen medic pasien dan rumah sakit.
e) Bila dari bacaan sementara dokter (via telp) ada kesesuaian dengan expertise
secara tertulis dokter radiologi maka kedua lembar tersebut ditempelkan dan
diarsip sebagai dokumen medis radiologi, apabila tidak ada kesesuaian maka
petugas melakukan klarifikasi ke Dokter / Perawat ruangan tentang hasil
expertise sebelumnya.
3. Kepastian Tepat Lokasi dan Tepat Prosedur Tindakan Radiologi
Kepastian tepat lokasi dan prosedur tindakan radiologi didapatkan untuk menilai
mutu dari hasi/ radiography maupun imaging yang telah dihasilkan, parameter
tindakan yang harus dilakukan agar kepastian tindakan radiologi yang akan
diberikan berupa :
I. Prosedur sebelum pemeriksaan
 1) Menanyakan keluhan yang diderita pasien
2) Menanyakan jenis tindakan yang akan dilakukan dengan melihat surat
permintaan dari dokter pengirim.
II. Prosedur saat pemeriksaan
1) Melakukan tindakan pemeriksaan sesuai dengan SPO Pemeriksaan
Radiologi yang sudah ditetapkan di Rumah Sakit
2) Memberikan label / marker pada obyek yang akan dilakukan
radiophotography
III. Prosedur setelah pemeriksaan
1) Memberikan marker pada lembar film (radiography dan imaging)
2) Memberikan keterangan / marker tertulis pada hasil expertise dokter
radiologi.
3) Melakukan checklist pada saat memasukkan film, hasil expertise ke dalam
amplop sesuai dengan identitas pasien.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan para
karyawan rumah sakit dilakukan dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan
rehabilitasi.
A. Pencegahan Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja
1. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
2. Ergonomi di Tempat Kerja
i. Pengendalian Bahaya di Tempat Kerja
1. Pengendalian Barang Berbahaya dan Beracun (B-3)
a. Tata Laksana Inventarisasi B-3
 1) Melakukan pencatatan penggunaan, penyimpanan bahan dan limbah
berbahaya yang ada di lingkungan Rumah Sakit
2) Pencatatan/inventarisasi berdasarkan UNIT kerja terkait yang
menggunakan, menyimpan dan mengelola berdasarkan jenis, spesifikasi dan
kategori bahan.
3) Mapping lingkungan tempat kerja (area atau tempat kerja yang dianggap
berisiko dan berbahaya)
4) Melakukan pemantauan secara berkala oleh UNIT berwenang, akan
pengunaannya
5) Menyusun prosedur pencatatan, pelaporan, penanggulangan dan tindak
lanjutnya
b. Tata Laksana Penanganan B-3
Dalam penanganan B-3 (menyimpan, memindahkan, menangani tumpahan,
menggunakan, dsb.) setiap staf wajib mengetahui betul jenis bahan dan cara
penanganannya dengan melihat standar prosedur dan MSDS (material safety
data sheet) yang telah ditetapkan.
1) Penanganan untuk personil
a) Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan digunakan atau disimpan
b) Letakkan bahan sesuai ketentuan
c) Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang sesuai dengan petunjuk
d) Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan
e) Jangan menyimpan bahan melebihi pandangan mata
f) Pastikan kerja aman sesuai prosedur dalam pengambilan dan
penempatan bahan, hindari terjadinya tumpahan/kebocoran
g) Laporkan setiap kejadian atau kemungkinan kejadian yang
menimbulkan bahaya/kecelakaan atau nyaris celaka (accident atau near
miss) melalui formulir yang telah disediakan dan alur yang telah
ditetapkan.
2. Pengendalian dan Penanggulangan Kebakaran
a. Tata laksana identifikasi area berisiko kebakaran
1) Melakukan identifikasi area/lokasi yang berisiko
2) Melakukan inventarisasi bahan dan sumber yang berisiko terjadinya
kebakaran dimasing-masing UNIT Rumah Sakit.
3) Melakukan mapping (denah) area berdasarkan kategori dan jenis/tingkat
risiko bahaya kebakaran.
4) Memberikan tanda dan symbol tempat serta bahan yang mengandung risiko
kebakaran
5) Melakukan sosialisasi ke staf dan pengunjung tentang sumber risiko bila
terjadi kebakaran
b. Tata laksana pencegahan kebakaran
1) Memberikan informasi dan edukasi kepada staf, pasien, pengunjung tentang
bahaya kebakaran.
2) Memberikan pendidikan, pelatihan dan aplikasi/uji coba yang nyata kepada
staf tentang kebakaran secara berkala
 3) Mengidentifikasi pemakaian, penggunaan dan penempatan bahan-
bahan/sumber-sumber/peralatan yang mengakibatkan kebakaran.
4) Menetapkan lokasi-lokasi yang dapat menyebabkan risiko kebakaran, baik
risiko kebakaran kecil maupun besar
5) Melakukan kontrol/inspeksi, perbaikan dan penggantian secara berkala
peralatan/fasilitas yang rusak atau sudah waktunya dilakukan pembaharuan.
6) Menjauhkan peralatan dan fasilitas yang berisiko terbakar dengan
sumber/bahan yang mudah terbakar.
7) Menempatkan alat pemadam kebakaran di area-area/titik-titik tertentu yang
dapat mudah dijangkau oleh semua orang.
8) Memasang label, symbol dan tanda peringatan pada lokasi-lokasi yang
berisiko terjadinya kebakaran.
9) Mengatur/mendesain bangunan, peralatan dan sumber-sumber risiko
kebakaran sesuai dengan jarak aman yang diperkenankan.
10) Melakukan pengawasan setiap pembangunan didalam atau berdekatan
dengan bangunan yang dihuni pasien

c. Tata laksana deteksi dini kebakaran

1) Deteksi asap (smoke detector) dan alarm kebakaran
a) Penempatan peralatan disesuaikan dengan fungsi dan area berisiko
(public area)
b) Pastikan terlebih dahulu lokasi/area alarm kebakaran atau deteksi asap
yang bunyi/mendeteksi kebakaran.
c) Lakukan penanganan secepatnya bila sistem deteksi mengetahui adanya
tanda-tanda kebakaran dengan menuju lokasi terjadinya kebakaran.
d) Ambil peralatan kebakaran yang tersedia/terjangkau sekitar area/lokasi
kebakaran dan melakukan tindakan penyelamatan.
e) Pemeliharaan sistem/komponen deteksi kebakaran yang dilakukan
secara berkala
f) Dilakukan uji coba/simulasi terhadap peralatan dalam periode tertentu
untuk memastikan fungsi dan kegunaan alat.
2) Patroli kebakaran
a) Penetapan/penunjukkan staf sebagai petugas patroli kebakaran
b) Adanya prosedur pengawasan yang menjadi prosedur baku yang
ditetapkan sebagai langkah control yang ada.
c) Adanya rute/jadwal ronda secara berkala untuk melakukan pemantauan
area/lokasi dan tempat/fasilitas yang berisiko terjadinya kebakaran
d) Adanya sistem/kategori tingkat pengawasan lokasi/fasilitas dan area
public yang menimbulkan bahaya kebakaran besar, sedang dan kecil.
d. Tata laksana penghentian/supresi atau pengendalian kebakaran
1) Memastikan sistem penghentian/supresi pemadam kebakaran dapat berjalan
dengan baik dengan melakukan inspeksi dan uji coba secara berkala atas
fungsi alat.
 2) Penggunaan dan penempatan peralatan disesuaikan dengan jenis bahan pada
lokasi yang mudah terjadinya kebakaran dan besarnya risiko yang terjadi
(supresan kimia dan springkler)
3) Gunakan sistem pemadaman sesuai dengan jenis/bahan yang terbakar,
sistem isolasi, sistem pendinginan dan sistem urai untuk mengurangi serta
membatasi api.
4) Memastikan petugas patroli kebakaran, staf dan pengunjung dapat
menggunakan peralatan pemadam kebakaran dengan baik dan tepat sasaran
sebagai fungsi pengendalian tingkat pertama sebelum terjadinya kebakaran
yang lebih besar lagi.
5) Memastikan ketersediaan APAR dan hydrant pada area/lokasi terdekat atau
pada titik rawan risiko terjadinya kebakaran
e. Tata laksana evakuasi
1) Pasien
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan alarm/sirene
tanda bahaya kebakaran
b) Kepala ruangan/kepala Unit yang terkait dengan pelayanan pasien
melakukan instruksi untuk melakukan pengosongan ruangan dengan
cara memindahkan pasien ke ruangan yang lebih aman/titik kumpul.
c) Kepala ruangan/kepala Unit bekerjasama dengan kepala Unit perawatan
dan perawat yang ada untuk mengevakuasi pasien dengan terlebih
dahulu menginformasikan alasan dilakukannya evakuasi.
d) Kepala ruangan/kepala Unit dapat bekerjasama dengan keluarga dan
pengunjung yang berada dilokasi/ruangan untuk mempercepat jalannya
evakuasi pasien.
e) Lakukan evakuasi pada pasien yang mempunyai kondisi/keadaan yang
lebih stabil (dapat berjalan/menggunakan kursi roda), selanjutnya
evakuasi pasien yang berikutnya.
2) Karyawan & pengunjung/keluarga
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan alarm/sirene
tanda bahaya kebakaran
b) melakukan evakuasi terhadap staf/tamu/pengunjung yang berada
dilokasi atau dekat dengan lokasi kebakaran (pengosongan area atau
gedung).
c) Mengarahkan dan memandu staf/tamu/pengunjung ke area yang aman
(titik kumpul) dari jangkauan kebakaran.
d) Mengamankan lokasi sekitar dari staf/tamu/pengunjung dan bantu
kelancaran jalur evakuasi petugas pemadam menuju area kebakaran
e) Lakukan pemadaman listrik Unit yang terdekat dengan area/lokasi
kebakaran atau bahan-bahan/sumber yang dapat menimbulkan
terjadinya kebakaran yang lebih hebat
j. Pengobatan dan Rehabilitasi
1. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi SDM
Rumah Sakit yang menderita sakit :
a. Memberikan pengobatan dasar secara gratis kepada seluruh SDM
Rumah Sakit;
b. Memberikan pengobatan dan menanggung biaya pengobatan untuk
SDM Rumah Sakit yang terkena Penyakit Akibat Kerja (PAK);
c. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan kesehatan berkala dan
pemeriksaan kesehatan khusus;
d. Melakukan upaya rehabilitasi sesuai penyakit terkait.
2. Penyakit Akibat Kerja
Penyakit akibat kerja adalah penyakit penyakit yang ditimbulkan akibat karyawan
melakukan aktivitas pekerjaannya atau sebagai akibat/risiko yang diitimbulkan
karena aktivitas yang dilakukan karyawan selama melakukan pekerjaan tersebut.
Penyakit akibat kerja yang disebabkan oleh factor-faktor biologi (virus, bakteri,
jamur, parasit), faktor kimia (antiseptik, reagen, gas anestesi), faktor ergonomis
(lingkungan kerja, cara kerja dan posisi kerja yang salah), faktor fisik (suhu,
cahaya, bising, listrik, getaran dan radiasi), faktor psikososial (kerja bergilir, beban
kerja, hubungan sesama pekerja/atasan) sehingga dapat mengakibatkan penyakit
dan kecelakaan akibat kerja. Faktor-faktor yang sangat mempengaruhi dari
Penyakit Akibat Kerja berupa :
a. Jenis pekerjaan (saat ini dan sebelumnya)
b. Gerakan dalam bekerja
c. Tugas yang berat / berlebihan
d. Perubahan / pergeseran kerja
e. Iklim di tempat kerja
Dalam pelaksanaan kerja di bidang Radiodiagnostik dan Radiologi Imaging, factor
keselamatan kerja bagi petugas yang berkecimpung selama proses pelayanan Radiologi
perlu menjadi perhatian serius mengingat pemanfaatan sumber radiasi (sinar x-ray)
mempunyai akibat / efek yang tidak baik bagi tubuh apabila cara kerja yang diterapkan
oleh masing masing personil / staf tidak sesuai dengan prinsip prinsip proteksi radiasi yang
sudah ditetapkan. Selama prinsip-prinsip proteksi radiasi diterapkan oleh setiap personil,
maka penerimaan dosis radiasi kepada petugas dapat ditekan seminimal mungkin tanpa
adanya kerugian sehingga pelayanan Radiologi diagnostic dapat berjalan dengan baik dan
lancar. Dalam upaya pengendalian, Pemerintah telah menerbitkan Peraturan Pemerintah
nomor 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan sumber
radioaktif, Surat Keputusan Kepala Bapeten nomor 01/Ka-Bapeten/V-99 tentang Kesehatan
terhadap radiasi pengion disebut keselamatan radiasi, yang memuat nilai batas dosis yaitu
pekerja radiasi < 50 mSv/tahun dan masyarakat umum < 5 mSv/tahun.
Berhubungan dengan konsep keselamatan kerja, maka perlu di ketahui bersama hal hal
yang menunjang keselamatan kerja bagi staf/petugas dapat dipantau dengan baik, berikut
ini akan dijabarkan hal hal yang berhubungan dengan konsep keselamatan kerja di bidang
radiodiagnostik, meliputi :
1. Penerapan prinsip Kerja Proteksi Radiasi
a) Waktu
Semakin singkat waktu berinteraksi dengan sumber radiasi maka dapat
meminimalkan dosis yang diterima.
b) Jarak
Besarnya paparan radiasi akan berbanding terbalik dengan kuadrat jarak.
c) Pelindung
Perisai / tabir yang tepat dapat menurunkan secara eksponential paparan radiasi
gamma dan menghalangi hampir semua sinar radiasi beta.
2. Penggunaan Alat Monitoring Radiasi Bagi Personil
Penggunaan alat monitoring radiasi bagi setiap personil Radiologi di RSU Ananda
Srengat Blitar pada saat dinas / bekerja dilingkungan sumber radiasi pengion dengan
menggunakan TLD. Selama kurun waktu 3 (tiga) bulan pemakaian oleh personil, TLD
akan dilakukan evaluasi oleh BPFK (Badan Pengamanan Fasilitas Kesehatan)
berlokasi di Surabaya untuk mengetahui penerimaan dosis radiasi yang diterima oleh
petugas selama bekerja. Cara Penggunaan TLD tertuang dalam SPO yang sudah
ditetapkan.
3. Perizinan Pemanfaatan Alat sinar x-ray / sumber radiasi
Diberikannya perizinan pemanfaatan sumber radiasi di UNIT Radiologi oleh
BAPETEN (Badan Pengawas Tenaga Nuklir) dalam kurun waktu 2 (dua) tahun.
Selama periode tersebut, Bapeten akan melakukan pengawasan dan peninjauan
langsung ke lokasi pemanfatan sumber radiasi serta melakukan pengukuran laju
paparan radiasi setiap sumber radiasi yang ada.
4. Kalibrasi dan Adjustment secara berkala
Kalibrasi alat sinar x-ray dilakukan dalam kurun waktu 1 2 tahun secara berkala oleh
BPFK, dari hasil kalibrasi dapat diketahui tingkat kebocoran dan sejauh mana
keamanan sumber radiasi bagi petugas. Hasil kalibrasi atau hasil complain test akan
diberikan secara resmi oleh BPFK tentang keamanan sumber radiasi.
Adjustment alat sinar x-ray atau adanya ketidaksesuaian kondisi alat dengan kondisi
normal dilakukan oleh teknisi supplier alat. Adjustment dilakukan bila diketahuinya
adanya penurunan kondisi alat yang sebelumnya telah dilakukan pengukuran oleh
BPFK. Secara berkala proses adjustment dilakukan untuk mengurangi factor resiko
kerusakan alat yang lebih parah lagi.

5. Pemeriksaan Kesehatan Bagi Staf / Personil Radiologi Secara Berkala

Dilakukannya pemeriksaan kesehatan secara berkala semua staf Radiologi atau staf
yang berkecimpung dalam sumber radiasi. Pemeriksaan kesehatan secara berkala
dilakukan setiap tahun sekali pada tribulan I pada tahun berjalan. Jenis pemeriksaan
kesehatan bagi pekerja radiasi (Dokter Spesialis Radiologi, Radiografer dan
Administrasi) meliputi pemeriksaan sel sel darah (darah Lengkap). Apabila ditemukan
adanya indikasi penerimaan dosis radiasi yang berlebih dari laporan evaluasi film
badge dari BPFK, maka pekerja radiasi akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk
mengetahui kondisi / keadaan yang dialami oleh pekerja radiasi tersebut. Pemeriksaan
lanjutan yang dimaksud meliputi pemeriksaan kesehatan umum, pemeriksaan darah
lengkap (sel sel darah), pemeriksaan kulit (eritema, nekrosis jaringan), pemeriksaan
syaraf (kelainan susunan syaraf, syaraf motorik, dsb), pemeriksaan kandung / pap
smear bagi pekerja perempuan (genetik), pemeriksaan Mata (kerusakan mata) Prinsip
dan prosedur Pemeriksaan Kesehatan Staf Radiologi.
 BAB VIII
PROTEKSI RADIASI
Sehubungan dengan prinsip kerja UNIT Radiologi yaitu memanfaatkan sinar x-ray sebagai
sumber radiasi untuk memberikan informasi radiodiagnostik pada pasien, maka sinar x-ray
yang ditimbulkan juga memberikan efek yang berbahaya bagi manusia, yaitu pasien,
pekerja serta masyarakat lingkungannya. Sebagai sarana proteksi radiasi Unit Radiologi
melengkapi segala perlengkapan dan peralatan yang aman guna membatasi sinar radiasi
yang ada meliputi :
a.Peralatan Proteksi Radiasi
No Nama Bahan Spesifikasi
1 Dinding ruangan Cor Cor 20 cm
Plester 1 Pc : 5 Ps
Bata 1 Pc : 5 Ps
Plester 1 Pc : 5 Ps

2 Shielding Kaca Pb Tebal 5 mm, tinggi dari lantai 1,23 m

0,5 m (p) x 0,5 m (l).

3 Pintu Kayu Kayu 4 cm dilapisi Pb setebal 2 mm

4 Apron Timah 1,8 m (p) 1,75 m (l) x 1,85 m (t).

* Radiologi 1 buah

5 Film Badge 2 buah tiap personil Radiologi dan 2 buah untuk

monitoring ruangan
b. Prosedur Umum Proteksi Radiasi
Proteksi Radiasi Terhadap Pekerja Radiasi
Selalu mengikuti prosedur kerja, memperhatikan norma-norma proteksi radiasi dan
faktor utama proteksi radiasi dalam menjalankan tugasnya (jarak, waktu,
pelindung).
Menggunakan personal monitoring (film badge atau yang lainnya) dalam
melaksanakan tugasnya.
Menggunakan alat-alat proteksi yang tersedia (apron)
Proteksi Radiasi Terhadap Pasien
Pelayanan Radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam formulir
permintaan pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk memberikan informasi yang
lebih akurat guna kepentingan diagnosa atau terapi.
Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis
Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.
Memberikan proteksi radiasi di daerah yang sensitif yang tidak difoto.
Proteksi Radiasi Terhadap Lingkungan
Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan memperhatikan kondisi
lingkungan.
Memperhatikan keamanan struktur bangunan Radiologi terhadap kebocoran radiasi.
Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk membantu petugas
Radiologi selama pemeriksaan.
Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah tersebut.
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
JAMINAN MUTU (QA) adalah keseluruhan dari program menejemen (pengelolaan) yang
diselenggarakan guna menjamin pelayanan kesehatan Radiologi prima dengan cara
pengumpulan data dan melakukan evaluasi secara sistematis.
Program Jaminan Mutu (QAP) x-ray imejing diagnostik lebih berkonsentrasi pada aspek
layanan kepada pasien (patient care) dan aspek yang berkaitan dengan interpretasi gambar
(image interpretation). Pengendalian mutu Radiologi khususnya dibidang Radiodiagnostik
di RSU Ananda Srengat Blitar meliputi beberapa hal diantaranya :
1. Pengendalian Mutu Angka Kerusakan Film (Reject Analysis Program)
Angka kejadian kerusakan film pada pemeriksaan Radiologi (diulang) dalam kurun
waktu tertentu dibanding dengan jumlah seluruh film terpakai yang disebabkan oleh
beberapa factor non teknis dalam proses radiography.
Repeated Vs. Rejected Rates
Repeated rate :
Numbers of film Repeated for patients
= --------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
All the films used only for patients within period of interest

Rejected rate :

Numbers of film Rejected not for patients (lost,`QC films. etc)

= ---------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
All the films used by the department within period of interest

Total Repeated/Reject Rate

Rejected films or (+ Repeated films )
= ---------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Seluruh film yg di pakai oleh department dalam suautu periode waktu tertentu

2. Pengendalian Mutu Angka Pemeriksaan Ulang

Indicator mutu Radiologi yang menilai terjadinya factor pemeriksaan ulang
radiography yang dapat disebabkan oleh kurangnya informasi yang diharapkan,
kualitas peralatan yang kurang mendukung dan kemampuan SDM yang perlu
dilakukan pelatihan secara berkala.
Angka pemeriksaan ulang berdasarkan kasus A + B + C + + ..
= ------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Seluruh film yg di pakai/ baik oleh department dalam suautu periode waktu tertentu

3. Pengendalian Mutu Angka Penolakan Expertise

 Indikator mutu Radiologi untuk mengetahui jumlah penolakan hasil expertise
dokter spesialis Radiologi yang dilakukan oleh dokter peminta berhubungan
dengan ketidakjelasan / kurangnya informasi medis guna mempertegas tindakan
medis yang akan diberikan kepada pasien.

4. Pengendalian Mutu Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil

Indicator mutu layanan Radiologi untuk mengetahui adanya
keterlambatan/ketidaktepatan waktu penyerahan hasil expertise dokter Radiologi
kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap sesuai jadwal waktu pengambilan
hasil yang sudah ditetapkan oleh UNIT Radiologi
Angka keterlambatan berdasarkan Poli/klinik A + B + C + + ..
Rawat jalan = -------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Seluruh penyerahan hasil radiologi ke rawat jalan dalam periode waktu tertentu

Angka keterlambatan berdasarkan ruangan A + B + C + + ..

Rawat Inap = -------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Seluruh penyerahan hasil radiologi ke ruangan dalam periode waktu tertentu

Dari ke empat program pengendalian Mutu yang ada, UNIT Radiologi akan terus
melakukan pengawasan dan pengendalian dalam pelaksanaan kerja sehingga hasil
pelayanan dapat terus terpantau dan berjalan dengan baik sesuai standar yang
ditetapkan. Hasil pengendalian mutu akan dilaporkan kepada Direktur RSU Ananda
Srengat Blitar secara berkala dan akan dilakukan evaluasi untuk mengetahui keurangan
dan akan mengadakan perbaikan ke depannya.
 BAB X

PENUTUP
Demikian PEDOMAN Pelayanan UNIT Kerja Radiologi RSU Ananda Srengat Blitar ini
dibuat sebagai kerangka acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan khususnya di
UNIT kerja Radiologi, kami berharap dengan adanya buku PEDOMAN Pelayanan
Radiologi ini dapat berjalan dengan baik sesuai yang diharapkan guna meningkatkan
kualitas dan kuantitas pelayanan yang ada di UNIT Radiologi
Pada akhirnya Buku PEDOMAN Pelayanan Radiologi ini dapat digunakan sebagai
dasar acuan dalam penyelenggaraan pelayanan untuk peningkatan mutu secara
berkelanjutan.