LAPORAN KASUS

ASMA SERANGAN BERAT INTERMITEN RINGAN

Disusun Oleh :
dr. Muthia Ayu Aztari

Pembimbing :
dr. Ade Fitra
dr. Lidyawati

Narasumber :
dr. Mercy Panjaitan, Sp.A

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
2016/2017

BAB I
ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas
Nama : An. TF
Tempat, Tanggal lahir : 07 Januari 2010
Umur : 7 thn
Alamat : Pondok Awal Indah, Tiban
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan terakhir : SD
No.Rekam Medis : 39-19-08
Tanggal masuk : 2 Maret 2017
Tanggal pemeriksaan : 2 Maret 2017

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak nafas memberat sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSOB dengan keluhan sesak nafas yang meberat sejak 1 jam SMRS,
sebelumnya pasien sudah merasakan sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan hilang
timbul, terutama setelah berkatifitas. Saat ini pasien mengaku merasa lebih nyaman apabila
duduk dengan posisi sedikit membungkuk, pasien juga merasa sulit berbicara karena sesak
hingga hanya dapat mengucapkan kata per kata saja. Keluhan disertai dengan batuk sejak 3
hari SMRS. Batuk berdahak, namun pasien tidak dapat mengeluarkan dahak. Keluha demam
tidak ada.
Menurut orang tuanya, pasien memiliki riwayat asma sejak usia 3 tahun. Serangan dialami
pasien 3-4 kali selama 1 bulan. Serangan dialami pasien terutama bila pasien terkena cuaca
dingin atau saat sedang batuk seperti saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riw. Penyakit jantung bawaan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua pasien diketahui tidak memiliki riwayat penyakit asma, namun tante pasien (adik
dari ayah pasien) memiliki riwayat asma, dan nenek pasien (ibu dari ayah pasien) memiliki
riwayat asma. Pasien juga meiliki adik usia 4 tahun, yang memiliki riwayat asma sejak usia 1
tahun.

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan satu orang adik. Ayah pasien bekerja
sebagai karyawan swasta, ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien bersekolah di SDN
005 Sekupang. Pasien tidak memiliki kegiatan akademis selain di sekolah, dan menurut
keterangan ibunya, setelah selsai sekolah pasien biasa bermain dengan teman-teman sebaya
di sekitar rumah.

Riwayat Gizi
Makan 3x/hari dengan porsi cukup. Pasien sering mengkonsumsi daging merah, ayam dan
ikan. Namun menurut orang tuanya, pasien tidak terlalu suka makan sayur, dan buah-buahan.

1.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal pemeriksaan: 2 Maret 2017)

Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah :-
Frekuensi Nadi : 143 kali/menit, teraba kuat, reguler, isi cukup
Frekuensi Pernapasan : 40 kali/menit, reguler, kedalaman cukup
SpO2 : 99%
Suhu : 36,70C

Status Generalis
Kesan gizi : Cukup
Habitus : Piknikus
Berat badan : 19 kg
Tinggi badan : 118 cm
Indeks massa tubuh : 13.65 kg/m2 (Normal bawah)
Kulit : Tidak tampak ada kelainan
Kepala : Normosefal, tidak ada deformitas
Mata : Pupil isokor,diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya langsung +/+,
Refleks cahaya tidak langsung +/+, Konjungtiva anemis -/-, Sklera
ikterik -/-,
Hidung : Tidak ada deformitas, tidak ada sekret
Tenggorok : Uvula ditengah, Tonsil T1/T1, Arkus faring simetris, Faring tidak
hiperemis
Gigi dan Mulut : Bibir tampak kering, oral hygine baik
Telinga : Tidak ada deformitas, tidak ada sekret
Leher : Tiroid tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar
Thoraks
- Paru : Gerakan dada simetris, sonor pada kedua lapang paru, suara nafas
vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+
- Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, BU (+) normal, timpani (+), supel, tidak teraba masa, nyeri

tekan tidak ada

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 , edema pitting di kedua kaki (-)/(-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
DARAH PERIFER LENGKAP (2/3/17)
Parameter Hasil Nilai Normal
HB 13.7 11.0 16.5 g/dl
RBC 4.93 3.8 - 5.8 10^6/uL
HCT 39.7 35.0 50.0 %
MCV 80.5 80.0 - 97.0 fL
MCH 27.8 26.5 33.5 pg
MCHC 34.3 31.5 35.0 g/dL
 RDW-CV 13.3 10.0 -15.0 %
Leukosit 9.87 4 11 10^3/uL
Eosinofil 17.8 05%
Basofil 0.4 01%
Neutrofil 34.2 46 75 %
Limfosit 31.8 17 48 %
Monosit 6.8 4 10 %
Trombosit 484 150 450 10^3/uL
GDS 91 70 110 mg/dL

1.4.2 Rontgent Thoraks (2 Maret 17)

Kesan : Ro. Bronkitis kronis, dengan suspek proses spesifik, tidak tampak kardiomegali.

1.5 Ringkasan
Laki laki, 7 tahun. Datang dengan keluhan sesak nafas yang meberat sejak 1 jam SMRS,
keluhan sudah dialamai sejak 3 hari SMRS. Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk
membungkuk dan bicara kata per kata. Keluhan disertai dengan batuk berdahak sejak 3 hari
SMRS. Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 3 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan RR 40 kali/menit, dapan pada pemeriksaan auskultasi
paru didapatkan wheezing pada kelua lapang paru. Pemeriksaan laboratorium darah
didapatkan neutrofilia. Pemeriksaan rontgen thoraks mendapatkan kesan bronkitis kronis.

1.5 Diagnosis
- Asma bronkial serangan berat, intermiten ringan

1.6 Tatalaksana
Rencana pengobatan:
Konsul dr. Mercy, Sp.A, advis:
IVFD Kaen3B 10 tetes/menit
Nebulizer Combivent /30menit
Inj. Dexametason 3 x 50mg iv
Inj. Ranitidin 2 x 20mg iv
Inj. Cefotaxim 3 x 750mg iv
Inj. Aminophilin 120mg dalam D5% 50cc /30mnt
Dilanjutkan : aminphilin 240mg dalam D5% 50cc /jam