Yerico Triosah
Pembimbing:
Dr. Tumpal A.
Siagian, SpS
IDENTITAS PASIEN
No. MR : 10-23-80
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Pria
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Alamat : jl. Tebet Timur dalam
Masuk tanggal : 02-03-2017
DPJP : dr. Tumpal A. Siagian, Sp.S
Ko.Asisten : Yerico Triosah, S.Ked
ANAMNESIS
Dilakukan secara : Autoanamnesis
Keluhan Utama : Pusing berputar
Keluhan Tambahan : Mual
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSU Tebet dengan keluhan pusing berputar sejak malam
hari, keluhan dirasakan secara terus menerus, dan pusing yang dirasakan itu
seperti ruanganya berputar membuat pasien sangat mual dan muntah.
Sebelumnya pasien pernah mengalami hal seperti ini pada tahun sekitar tahun
2000, pasien mengatakan belum mencoba minum obat apapun untuk
mengurangi keluhan pasie, pusing bertambah berat ketika pasien membuka
mata, pasien juga mengeluhkan ada mual dan muntah setiap kali pasien
membuka mata, dan pasien juga jadi tidak bisa berjalan. Riw HT (+) tidak
terkontrol, Dislipidemia (+).
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pupil
Bentuk : Bulat
Isokor : Isokor
Ukuran : 4 mm Refleks Akomodasi: +/+
Refleks cahaya
Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
N.V (Trigeminus)
Membuka/tut
up mulut :
+ Raba : +/+ Maseter :+
Gerakan Nyeri : +/+ Kornea :
rahang : Suhu : +/+ tak dilakukan
+
Menggigit
:+
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah
saat istirahat
Angkat alis: Kerut dahi :
simetris +/+ +/+
Fenomena
chovstek :-/-
N. VIII (vestibule koklearis)
Koklearis
Suara berbisik :
tidak dilakukan
Gesekan jari : +/
+ Vertigo (-)
Tes rinne : +/+ Nistagmus (-)
Tes weber : tidak
ada lateralisasi
Tes swabach :
sama dengan
pemeriksa
N. IX, X (glosofaringeus
Vagus)
Arcus faring: Simetris
Palatum mole: Intak
Disfoni :-
Disfagi :-
Menelan : +
Reflex okulokardiak: Tidak dilakukan
N. XII
N.XI (Aksesorius)
(Hipoglusus)
N.XI Sikap lidah dalam
mulut : simetris
(Aksesorius)
Julur lidah: simetris
Menoleh: Atrof : -
Angkat bahu : Tremor: -
+/+ Fasikulasi: -
Tenaga otot lidah :
simetris
MOTORIK
Gerakan spontan Tonus otot
abnormal (-)/(-) Lengan :Normotonus
Trof otot Tungkai :Normotonus
Tangan Eutrof/Eutrof
Tungkai Berdiri
Eutrof/Eutrof Jalan :Tak dilakukan
Derajat kekuatan otot Diatas tumit:Tak dilakukan
5555 / 4444 Jinjit:Tak dilakukan
5555 / 4444
KOORDINASI
Statis
Duduk : Tak dilakukan
Romberg : Tak dilakukan
Romberg dipertajam : Tak dilakukan
Dinamis
Telunjuk hidung :Tidak Baik
Rebound phenomenon : Tak dilakukan
Refleks Refleks
FISIOLOGIS PATOLOGIS
Biseps : +/++ Babinski : -/-
Triseps : +/++ Chaddock : -/-
Brakhioradialis : +/+ Oppenheim : -/-
Ulnaris : +/+ Gordon : -/-
KPR : +/+ Schaefer : -/-
APR : +/+ Rossolimo : -/-
Klonus lutut : -/- Mendel bechtrew : -/-
Klonus kaki : -/- Hoffman trommer : -/-
Gonda : -/-
SENSIBILITAS
Eksteroseptif Vegetatif
Raba Miksi : Baik
: Hipestesia
Defekasi :Baik
Sinistra Salivasi : Baik
Nyeri : -/- Sekresi keringat :Baik
Fungsi seks :Baik
Suhu : Tidak dilakukan
Proprioseptif
Sikap : Baik/Baik
Getar : Baik/Baik
KOGNITIF REGRESI PALPASI SARAF TEPI