Anda di halaman 1dari 25

CASE REPORT

Yerico Triosah

Pembimbing:
Dr. Tumpal A.
Siagian, SpS
IDENTITAS PASIEN
No. MR : 10-23-80
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Pria
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Alamat : jl. Tebet Timur dalam
Masuk tanggal : 02-03-2017
DPJP : dr. Tumpal A. Siagian, Sp.S
Ko.Asisten : Yerico Triosah, S.Ked
ANAMNESIS

Dilakukan secara : Autoanamnesis

Keluhan Utama : Pusing berputar

Keluhan Tambahan : Mual

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSU Tebet dengan keluhan pusing berputar sejak malam
hari, keluhan dirasakan secara terus menerus, dan pusing yang dirasakan itu
seperti ruanganya berputar membuat pasien sangat mual dan muntah.
Sebelumnya pasien pernah mengalami hal seperti ini pada tahun sekitar tahun
2000, pasien mengatakan belum mencoba minum obat apapun untuk
mengurangi keluhan pasie, pusing bertambah berat ketika pasien membuka
mata, pasien juga mengeluhkan ada mual dan muntah setiap kali pasien
membuka mata, dan pasien juga jadi tidak bisa berjalan. Riw HT (+) tidak
terkontrol, Dislipidemia (+).
Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah mengalami pusing berputar pada tahun 2000.

Riwayat Hipertensi (+) Tidak terkontrol


Riwayat DM (-)
Riwayat Kolestrol (+) Tidak Terkontrol.
Riwayat Penyakit Keluarga
DM dalam keluarga (-)
Hipertensi dalam keluarga (-)

Riwayat Kebiasaan Pribadi


Pasien tidakmerokok.
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.
Pasien jarang berolahraga.
PEMERIKSAAN REGIONAL
Kepala:Normochepali Abdomen :
Mata :CA -/-, SI -/- Ins : Tampak membesar
Aus : BU (+) 4 x/menit
katarak mature -/-
Pal : Supel, Nyeri tekan (-)
Mulut : tidak ada keluhan
Per : Timpani, nyeri ketok (-)
Thoraks:
Ins :pergerakan dinding dada Genitalia Eksterna: Tidak
simetris kanan dan kiri
Dilakukan Pemeriksaan
Pal : Vocal Fremitus ki = ka
Ekstremitas : Edema (-), CRT
Per : Sonor / Sonor
Aus : BJ I/II Reguler, M (-), G(-), < 2
BND Vesikuler Wh -/- Rh-/-
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Kesadaran : Composmentis GCS: E4 M6 V5
Tekanan darah : 140/100mmHg
Nadi : 90x/m
Respirasi : 22x/m.
Umur Klinis : 40-an
Kulit dan Turgor : Sawo matang Baik.
KGB : Tidak teraba membesar.
Gizi : Obesitas
Pembuluh Darah Karotis
Palpasi Kanan dan Kiri : Simetris
Auskultasi : Bruit -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Rangsang Meningen
Kaku kuduk :-
Kernig : -/-
Laseque : >70
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-
Brudzinski III : -
Brudzinski IV : -
B. Nervus Kranialis
N. I (Olfaktorius) : Normosmia
N.II (Optikus)
Visus :Visus baik.
Lapangan pandang : Baik (tidak ada penyempitan lapangan
pandang)
Test buta warna : Baik (tidak buta warna)
Funduskopi : Tidak dilakukan
N.III,IV,VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)

Sikap bola mata


Ptosis : -/-
Strabismus : -/- Pergerakan bola mata:
Nistagmus : +/+ Simetris ke segala arah
Eksof/enoftalmus: -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjugee : -/-

Pupil
Bentuk : Bulat
Isokor : Isokor
Ukuran : 4 mm Refleks Akomodasi: +/+
Refleks cahaya
Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
N.V (Trigeminus)

Motorik Sensorik Refleks

Membuka/tut
up mulut :
+ Raba : +/+ Maseter :+
Gerakan Nyeri : +/+ Kornea :
rahang : Suhu : +/+ tak dilakukan
+
Menggigit
:+
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah
saat istirahat
Angkat alis: Kerut dahi :
simetris +/+ +/+

Legoftalmus Rasa kecap


: Menyeringai 2/3 depan
: +/+ lidah : Tak
-/- dilakukan

Fenomena
chovstek :-/-
N. VIII (vestibule koklearis)
Koklearis

Suara berbisik :
tidak dilakukan
Gesekan jari : +/
+ Vertigo (-)
Tes rinne : +/+ Nistagmus (-)
Tes weber : tidak
ada lateralisasi
Tes swabach :
sama dengan
pemeriksa
N. IX, X (glosofaringeus
Vagus)
Arcus faring: Simetris
Palatum mole: Intak
Disfoni :-
Disfagi :-
Menelan : +
Reflex okulokardiak: Tidak dilakukan
N. XII
N.XI (Aksesorius)
(Hipoglusus)
N.XI Sikap lidah dalam
mulut : simetris
(Aksesorius)
Julur lidah: simetris
Menoleh: Atrof : -
Angkat bahu : Tremor: -
+/+ Fasikulasi: -
Tenaga otot lidah :
simetris
MOTORIK
Gerakan spontan Tonus otot
abnormal (-)/(-) Lengan :Normotonus
Trof otot Tungkai :Normotonus
Tangan Eutrof/Eutrof
Tungkai Berdiri
Eutrof/Eutrof Jalan :Tak dilakukan
Derajat kekuatan otot Diatas tumit:Tak dilakukan
5555 / 4444 Jinjit:Tak dilakukan
5555 / 4444
KOORDINASI
Statis
Duduk : Tak dilakukan
Romberg : Tak dilakukan
Romberg dipertajam : Tak dilakukan
Dinamis
Telunjuk hidung :Tidak Baik
Rebound phenomenon : Tak dilakukan
Refleks Refleks
FISIOLOGIS PATOLOGIS
Biseps : +/++ Babinski : -/-
Triseps : +/++ Chaddock : -/-
Brakhioradialis : +/+ Oppenheim : -/-
Ulnaris : +/+ Gordon : -/-
KPR : +/+ Schaefer : -/-
APR : +/+ Rossolimo : -/-
Klonus lutut : -/- Mendel bechtrew : -/-
Klonus kaki : -/- Hoffman trommer : -/-
Gonda : -/-
SENSIBILITAS
Eksteroseptif Vegetatif
Raba Miksi : Baik
: Hipestesia
Defekasi :Baik
Sinistra Salivasi : Baik
Nyeri : -/- Sekresi keringat :Baik
Fungsi seks :Baik
Suhu : Tidak dilakukan
Proprioseptif
Sikap : Baik/Baik
Getar : Baik/Baik
KOGNITIF REGRESI PALPASI SARAF TEPI

Memori : Baik Menghisap : (-)


Bahasa: Baik Menggigit: (-)
MMSE : Baik Memegang : (-)
Snout : (-)
RESUME
Pasien datang ke RSU Tebet dengan keluhan pusing berputar sejak
malam hari, keluhan dirasakan secara terus menerus, dan pusing
yang dirasakan itu seperti ruanganya berputar membuat pasien
sangat mual dan muntah. Sebelumnya pasien pernah mengalami
hal seperti ini pada tahun sekitar tahun 2000, pasien mengatakan
belum mencoba minum obat apapun untuk mengurangi keluhan
pasie, pusing bertambah berat ketika pasien membuka mata,
pasien juga mengeluhkan ada mual dan muntah setiap kali pasien
membuka mata, dan pasien juga jadi tidak bisa berjalan. Riw HT (+)
tidak terkontrol, Dislipidemia (+).
Kes: CM
KU :TSS
TD : 140 / 100mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/m
Suhu : 36 C
Pemeriksaan Neurologi
o Patologis -/-
o Sikap wajah : simetris
o Angkat alis +
o Kerut dahi +
o Kembung pipi +
o Tutup mata dengan kuat +
- S N.XI (Aksesorius)
Menoleh : simetris
Angkat bahu : +/+
Derajat kekuatan otot
5555 / 3333
5555 / 3333
DIAGNOSIS
Klinis : Hemiparese Dextra
Topis : Infusiensi Basilaris.
Etiologi : Trombus
DD : Emboli,
Anjuran : CT- Brain

EKG

Profil Lipid
Terapi
IVFD: I RL/24jam
MM/
Ondancentron 3x4mg
Neulin 2x500mgIV
Aspilet :1x 80 mg
Ranitidin inj 2x 1 amp
CPG: 1 x 75mg
Paracetamol : 2 x 500mg
PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad sanationum : Dubia
Ad fungsionum : Dubia
LABORATORIUM