Laporan Kasus Besar

Obs Kejang ec. Suspek Meningoensefalitis dan Obs Febris ec. Bronkhitis

Pembimbing :
dr. Josef Setia Budi, Sp.A

Disusun Oleh :
Calvin Affendy
11-2015-153

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 9 APRIL 2016 16 JULI 2016
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
 Nama : Calvin Affendy Tanda Tangan
NIM : 11-2015-153
Dokter Pembimbing : dr. Josef SB, Sp.A

I IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. MDS
Tanggal lahir : 23-01-2016
Usia : 0 Tahun 3 bulan
Pendidikan : Belum sekolah
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Tanggal masuk RS : 9 April 2016
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Kedung Mutih, No RT 02 RW
03, Kedung Mutih, Wedung, Demak
Berat badan : 6 kg
Dirawat di Bangsal Karmel

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M Ibu : Ny. S
Usia : 45 tahun Usia : Sudah Meninggal
Pendidikan : SMA Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1. ANAMNESIS
Tanggal dikasuskan : 9 April 2016
Anamnesis diperoleh dari : Alloanamnesa (Ayah pasien); Tanggal : 9 April 2016
Jam : 17.00 WIB
Keluhan Utama : Kejang
Keluhan Tambahan : Batuk dan demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga hari SMRS OS mengalami demam. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi dan terus
menerus sepanjang hari. Ayah Pasien tidak sempat mengukur panasnya. OS sudah diberikan obat
penurun panas namun tidak ada perbaikan. Keluhan demam juga disertai batuk dengan dahak
dengan frekuensi sering namun dahak sulit dikeluarkan karena kental. OS tidak sesak. Muntah,
kejang, BAB cair, kebiruan di sekitar hidung dan mulut disangkal.

1
 Beberapa jam SMRS, pasien mengalami kejang kelojotan seluruh tubuh. Kejang terjadi
satu kali kurang lebih 3 menit. Sebelum kejang, pasien masih sadar dan aktif. Saat kejang, kedua
mata OS mendelik ke atas, OS tidak mengeluarkan busa atau lendir. Setelah kejang, OS
menangis, rewel, dan mau minum susu, tapi bibir pasien terlihat biru. OS belum pernah kejang
sebelumnya. Demam masih dirasakan dan belum membaik. OS segera dibawa oleh Ayahnya ke
RS.
Hari ini, pasien sudah kejang 9 kali sejak pertama kali kejang. Kejang kelojotan seluruh
tubuh kurang lebih 4 menit. Jarak antara kejang sekitar 3 jam dan OS tertidur di antara kejang
tersebut, terbangun jika diberikan susu, kemudian tidur lagi. Setiap kali OS bangun, OS selalu
kejang lalu diberikan obat anti kejang. Keluhan demam, batuk, sesak masih dirasakan. Tidak ada
keluhan mimisan, perdarahan, bintik kemerahan, kebiruan disekitar mulut dan hidung, kulit
kekuningan, ataupun dingin pada kedua tangan dan kaki. BAB cair, BAK tidak dikeluhkan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ayah OS mengaku sebelumnya OS tidak pernah mengalami keluhan seperti saat ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua OS mengaku tidak ada keluarga yang pernah menderita keluhan seperti yang
dialami oleh OS. Orang tua OS mengaku tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
kejang, epilepsi.

Riwayat Sosial Personal ( Social Personal History )

Keadaan ekonomi OS menengah ke atas. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Ibu
pasien sudah meninggal. Pasien ditemani oleh ayah dan nenek selama perawatan. Hubungan
orang tua dengan anak dekat.

Silsilah Keluarga (Family tree)

2
 Pasien

: Laki-laki : Perempuan. : pasien : meninggal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan
Penyakit kehamilan : tidak ada

Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter Spesialis Kandungan
Cara persalinan : Normal Pervaginam
Masa gestasi : 37 Minggu (Lahir Cukup Bulan)
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3320 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala : Tidak diketahui
Langsung menangis, bergerak aktif. Bayi kemerahan, tidak kejang.
Nilai APGAR : tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat Imunisasi
Imunisasi dilakukan di bidan
VAKSIN Dasar (umur dalam bulan)
0 1 2 4 6 9
BCG - + - - - -

3
DPT - - + - - -
Polio + - + - - -
Campak - - - - - -
Hepatitis B + - + - - -

Kesan: Imunisasi dasar wajib lengkap sesuai usia

Riwayat Nutrisi
Susu : ASI selama 2 hari pertama kelahiran, dilanjutkan susu formula.
Saat ini OS masih mengonsumsi susu. Susu yang berikan
merupakan susu formula bubuk.
Makanan padat : belum mulai makanan padat..
Makanan sekarang : Susu Formula
Nafsu makan : Sehari-hari baik.
Jumlah : 1 botol susu dengan jumlah +- 80 ml.
Frekuensi : 5-6 kali sehari; susu frekuensinya tidak menentu.
Kesan : Kualitas cukup, kuantitas cukup

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Ayah OS mengatakan OS sudah bisa tersenyum, sudah bisa bereaksi mengikuti rangsangan.
Kesan : Tumbuh kembang anak sesuai perkembangan

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan: 9 April 2016 Pukul 17.00 WIB Ruang Karmel 4A
Keadaan umum : Tampak sakit berat, pasien tidur
Kesadaran : Apatis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : tidak dilakukan
Frekuensi nadi : 133 x/menit, teraba kuat

4
Laju nafas : 33 x/menit
Suhu tubuh (Aksilla) : 38,6 0C
Saturasi O2 : 97 %

Antropometri
Seorang anak laki-laki berusia 3 bulan dengan :
Berat badan : 6 kg Panjang badan :66 cm
Lingkar Kepala: 40 cm Lingkar Lengan : 14 cm
WAZ= (6-7.2)/0.8= -1,5 SD
HAZ= (66-61,9)/2.1= 1.9 SD
WHZ= (6-8)/1.3= -1,53 SD
Kesan : Status gizi baik, dengan berat badan normal, dan tinggi badan normal.

Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Normocephal, deformitas (-); ubun-ubun besar belum menutup
Mata : Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil isokor
diameter sulit diukur; refleks cahaya langsung +/+; tidak langsung +/+;
sekret
-/-
Telinga : Normotia; liang telinga lapang; sekret -/-
Hidung : Bentuk normal; sekret -/- ; epistaksis -/-, pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Bentuk normal; bibir kering; lidah kotor (-), tonsil T1-T1,
faring hiperemis (-); koplik's spot -/-, sianosis (-)
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax :
Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pulsasi ictus cordis
tidak terlihat, lesi kulit (-), retraksi (-)
Palpasi : sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa,
teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra
ICS VI.

5
 Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru.
Jantung : Perkusi pekak
Auskultasi
Paru-paru : suara nafas vesikular, ronkhi basah kasar +/+, wheezing -/-,
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar; lesi kulit (-).
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor normal
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani
Genitalia : Tidak ada kelainan
Kulit : Warna sawo matang, lesi kulit (-), bercak kemerahan (-), petechie (-), ikterik (-)
Ekstremitas
Tonus : Normotonus
Massa : Normotrofi
Sendi : Normal
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +
Edema : - - Sianosis : - -
- - - -
Akral hangat : + +
+ +

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kanan Kiri
Kaku Kuduk (-)
Laseque (-)
Kernig (-)
Brudzinski (-)

6
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 09/05/2016
Hematologi:
Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 11.9 g/dL 10.7-14.7 Normal
Leukosit 13.27 10^3/ul 5-14.5 Normal
DIFF COUNT
- Eusinofil % 3.10 % 1-3 Meningkat
- Basofil % 0.40 % 0-1 Normal
- Neutrofil % 21.30 % 50-70 Meningkat
- Limfosit % 69.00 % 25-40 Meningkat
- Monosit %
6.20 % 2-8 Normal
- Luc %
0.00 % 1-4 Menurun
MCV
76 fl 72-88 Normal
MCH
26 pg 23-31 Normal
MCHC
34 g/dl 32-36 Normal
Hemotokrit
35.40 % 34-40 Normal
Trombosit
426 10^3/uL 229-553 Normal
Eritrosit
4.7 10^6/uL 3.70-5.70 Normal
RDW
12.4 % 11.5-14.5 Normal
PDW
11.1 fl 10-18 (sysmex) Normal
MPV 25-65 (Advia)
10.0 fl 6.8-10 Normal

7
Pemeriksaan CT-Scan Brain dengan Kontras Tanggal 09/05/2016

- Sulci, fisura sylvii dan sisterna masih tampak melebar

- Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdens pada parenkim otak
- Tak tampak midline shifting
- System ventrikel normal
- Pons dan serebelum baik
- Pada post pemberian kontras tampak gyral enhancement di regia temporal bilateral
Kesan : Mendukung Gambaran Meningoencephalitis

RESUME
Bayi laki-laki usia 3 bulan dibawa ke Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus dengan keluhan
kejang. Tiga hari SMRS, OS demam tidak terlalu tinggi dan terus menerus sepanjang hari. OS
sudah diberikan obat penurun panas namun tidak ada perbaikan. Demam disertai batuk berdahak
dengan frekuensi sering namun dahak sulit dikeluarkan karena kental. OS tidak sesak. Muntah,

8
kejang, BAB cair, kebiruan di sekitar hidung dan mulut disangkal. Beberapa jam SMRS, OS
mengalami kejang kelojotan seluruh tubuh 1 kali kurang lebih 3 menit. Sebelum kejang, pasien
masih sadar dan aktif. Saat kejang, kedua mata OS mendelik ke atas, tidak mengeluarkan busa
atau lendir. Setelah kejang, OS menangis, rewel, dan mau minum susu, bibir pasien terlihat biru.
OS belum pernah kejang sebelumnya. Hari ini, pasien sudah kejang 9 kali sejak pertama kali
kejang. Kejang kelojotan seluruh tubuh kurang lebih 4 menit. Jarak antara kejang sekitar 3 jam.
OS tertidur di antara kejang, terbangun jika diberikan susu, kemudian tidur lagi. Setiap kali OS
bangun, OS selalu kejang lalu diberikan obat anti kejang. Keluhan demam, batuk, sesak masih
dirasakan. Tidak ada keluhan mimisan, perdarahan, bintik kemerahan, kebiruan sekitar mulut dan
hidung, rasa dingin pada kedua tangan dan kaki, BAB cair, muntah. Riwayat kejang, epilepsi di
keluarga disangkal.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit berat dan pasien tidur, frekuensi nadi
133 x/menit, teraba kuat, laju nafas 33x/menit, suhu tubuh (aksilla) 38,6 0C, saturasi O2 97%,
status gizi baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ubun-ubun besar belum menutup, pupil
isokor, reflex cahaya langsung/tidak langsung (+/+), pernapasan cuping hidung (-), bibir sianosis
(-), koplik spot (-). pada pemeriksaan fisik thoraks, retraksi (-), suara nafas vesikuler, ronkhi
basah kasar (+/+), wheezing (-/-). Pemeriksaan fisik jantung dan abdomen tidak ada kelainan,
pemeriksaan kulit petechie (-), bintik kemerahan (-), pemeriksaan extremitas dan neurologis
tidak ada kelainan.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan pemeriksaan darah eusinofil 3.10% (meningkat),
neutrofil 21.30% (meningkat), limfosit 69.00% (meningkat). Pemeriksaan CT-Scan kepala
didapatkan gambaran meningoensefalitis.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Obs Kejang
Intra Kranial
Suspek Meningoensefalitis ec Bakteri
Suspek Meningoensefalitis ec Virus
Epilepsy
Extra Kranial
Kejang demam kompleks
Gangguan elektrolit
Tetanus

9
 2. Obs Febris
Bronkhitis akut
Bronkhiolitis
Bronkopneumonia
DIAGNOSIS KERJA
Obs kejang suspek meningoensefalitis ec virus
Status Convulsus
Obs febris ec bronchitis akut
Status Gizi : Baik

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, trombosit
2. Pemeriksaan kadar elektrolit
3. Pungsi lumbal
4. Pemeriksaan mikrobiologis (Pemeriksaan gram, dan kultur), dengan spesimen berasal
dari bilas lambung
5. Elektroensefalografi (EEG)

PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa
1. Rawat inap
2. IVFD KaEN 3A 12 Tetes permenit
3. NGT
4. Oksigen dengan Nasal canule 3 liter / menit
5. Tirah baring
6. Monitoring keadaan klinis, kejang, pola nafas dan waspadai tanda-tanda perburukan dan
komplikasi
7. Konsul ke spesialis saraf

Medika mentosa
1. Inj Meropenem 3 x 200 mg IV
2. Inj Ceftazidime pentahydrate 3 x 200 mg IV
3. Inj Diazepam 1,5 mg IV atau Inj Midazolam 1,2 mg IV bila kejang diseling
4. Inj Dexamethasone 3 x amp
5. Azythromycin 1 x 1 cc PO

EDUKASI

10
- Menjelaskan kepada orang tua pasien terkait kondisi dan penyakit yang diderita oleh pasien.
Bahwa penyakit yang dialami oleh OS adalah infeksi yang menyerang otak.
- Menjelaskan kepada orang tua kalau penyakit anaknya adalah penyakit yang serius dan
perlu di rawat inap, serta komplikasi yang dapat terjadi.
- Jika batuk, diajarkan untuk menutup mulut dan bidung agar tidar menularkan kepad orang
lain
- Konsumsi obat-obatan dengan teratur.
- Kosul ke spesialis saraf

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad fungsionam : Dubia Ad Malam
Ad sanationam : Dubia Ad Malam

11