FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BU

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA

Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Tahun
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa

Bayi 0-5 Bulan 29 Hari Bayi 5 bulan 29 Hari

Nama
No Nama Posyandu
Desa/Kelurahan X A X

1 2 3 4 5 6 7 8
1 PUUPI kuncup mekar 1 1 2 2 1
2 TUDUNGANO Maroa 3 1 1 1 1
3 LALEMBO Mepokoasa 3 2 1 1 1
4 Kel, SAWA Mawar 3 2 1 1 0
5 LAIMEO Mappadakau 3 1 1 0 1
6 TANJUNG LAIMEO Anggrek 3 0 0 0 1
7 ULUSAWA Embun Pagi 2 1 1 1 1
8 TONGAUNA Melati 6 1 0 1 2
9 PUDONGGALA Mapaceddi 5 0 1 2 2
10 PANGULAWU Mekar Sari 1 1 0 1 1

Jumlah 30 10 8 10 11

Sawa, 28 Februari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.
ERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
KERJA PUSKESMAS SAWA
: Februari
: 2017

Bayi 5 bulan 29 Hari

Keterangan
A

9 10
1
0
1
0
1
0
0
1
1
0

Sawa, 28 Februari 2017

Pengelola Program Gizi

 FORMULIR KONSUMSI GARAM BERIODIUM
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Konawe Utara
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa
Bulan :
Tahun : 2016

Konsumsi Garam Beriodium

No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Jumlah RT Jumlah RT dengan % RT dengan

Diperiksa Garam Beriodium Garam Beriodium

1 2 3 4 5 6
1 PUUPI
2 TUNDUGANO
3 LALEMBO
4 Kel, SAWA
5 LAIMEO
6 TANJUNG LAIMEO
7 ULUSAWA
8 TONGAUNA
9 PUDONGGALA
10 PANGULAWU

Jumlah

....., ....2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : Februari
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Tahun : 2017
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa

Jumlah
% Anak 6-59
Nama Nama Bayi 6-11 Anak 12-59 Anak 6-59 Bulan dapat
No Bayi 6-11 Bulan dapat Anak 12- Bulan dapat Anak 6-59 Bulan dapat Keterangan
Desa/Kelurahan Posyandu Kapsul
Bulan kapsul 59 Bulan Kapsul Vitamin Bulan Kapsul Vitamin A
vitamin A A Vitamin A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 PUUPI kuncup mekar 10 4 22 20 32 24 75%
2 TUDUNGANO Maroa 6 2 23 22 29 24 82%
3 LALEMBO Mepokoasa 4 3 34 30 38 33 86%
4 Kel, SAWA Mawar 16 5 34 29 50 34 68%
5 LAIMEO Mappadakau 6 2 23 20 29 22 75%
6 TANJUNG LAIMEO Anggrek 6 2 18 17 24 19 79%
7 ULUSAWA Embun Pagi 6 4 21 14 27 18 66%
8 TONGAUNA Melati 9 4 36 24 45 28 62%
9 PUDONGGALA Mapaceddi 6 2 20 18 26 20 76%
10 PANGULAWU Mekar Sari 4 2 19 16 23 18 78%

Jumlah 73 30 250 210 323 240 74%

Sawa, 28 Februari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Tahun
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa

Kumulatif Remaja Puteri

Jumlah Remaja Puteri dapat
Nama dapat TTD sampai Bulan
No Nama Posyandu Sasaran TTD Bulan Ini
Kabupaten/Kota lalu
Remaja Puteri

Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Sawa, 29 Februari 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
KERJA PUSKESMAS SAWA
: Februari
: 2016

Kumulatif Remaja Puteri

dapat TTD sampai Bulan
ini

Jumlah %
9 10

Sawa, 29 Februari 2016

Pengelola Program Gizi

MIKE ASTUTI, AMG