f Scan By Dr.Suvianto H.

L 15-05-
2009

Tetanus 1799

D alamnya di tanah, tetapi dapat juga

E diisolasi dari kotoran binatang
F peliharaan dan manusia.
I Clostridium tetani merupakan
N bakteri gram posotif berbentuk
I batang yang selalu bergerak, dan
S merupakan bakteri anaerob obligat
I yang menghasilkan spora. Sporn
Tetanus adalah gangguan neurologis yang dihasilkan tidak berwama,
yang ditandai dengan meningkatnya berbentuk oval, menyerupai raket
tonus otot dan spasme, yang disebabkan tenes atau paha ayam. Spora ini
oleh tetanospasmin, suatu toksin protein dapat bertahan selama bertahun-
yang kuat yang dihasilkan oleh tahun pada lingkungan tertentu,
Clostridium tetani. Terdapat beberapa tahan terhadap sinar matahari
bentuk klinis tetanus termasuk di dan bersifat resisten terhadap
dalamnya tetanus neonatorum, tetanus berbagai desinfektan dan
generalisata dan gangguan neurologis pendidihan selama 20 menit.
lokal. Spora bakteri ini dihancurkan
secara tidak sempuma dengan
mendidihkan, tetapi dapat
M
dieliminasi dengan autoklav pada
I
tekanan 1 atmosfir dan
K
R l 20C selama 15 menit. Sel yang
terinfeksi oleh bakteri ini dengan
O mudah
B dapat diinaktivasi dan bersifat
I sensitif terhadap beberapa
O antibiotik (metronidazol, penisilin
L dan lainnya). Bakteri ini jarang
O dikultur, karena diagnosanya
G
berdasarkan klinis. Clostridium
I
tetani menghasilkan efek- efek
Tetanus disebabkan oleh basil gram klinis melalui eksotoksin yang
positif, Clostridium tetani. Bakteri ini kuat. Tetanospasmin dihasilkan
terdapat di rnana-mana, dengan habitat dalam sel-sel yang terinfeksi di
bawah kendali plasmin. Tetanospasmin negara beriklim tropis dan
ini merupakan rantai polipeptida negara-negara sedang
tunggal. Dengan autolisis, toksin rantai berkernbang, sering terjadi di
tunggal dilepaskan dan terbelah untuk Brazil, Filipina, Vietnam,
membentuk heterodimer yang terdiri dari Indonesia, dan negara lain di
rantai berat (I OOkDa) yang memediasi benua Asia. Penyakit ini urnum
pengikatannya dengan reseptor sel saraf terjadi di daerah pertanian, di
dan masuknya ke dalam sel, sedangkan daerah pedesaan, pada daerah
rantai ringan (50kDa) berperan untuk dengan iklim hangat, selama
meblokade perlepasan neurotransmiter. musirn panas dan pada
Telah diketahui urutan genom dari penduduk pria. Pada negara-
Clostridium tetani. Struktur asam negara tanpa program imunisasi
amino dari dua toksin yang paling kuat yang komprehensif, tetanus
yang pemah diketemukan yaitu toksin terjadi terutarna pada neonatus
botuli- num dan toksin tetanus secara dan anak-anak,
parsial bersifat homolog. Peranan Walaupun WHO menetapkan
toksin tetanus dalam tubuh organisrne target rnengeradikasi tetanus
belum jelas diketahui. DNA toksin ini pada tahun
terkandung dalam plasmid. Adan ya 1995, tetanus tetap bersifat
bakteri belum tentu mengindikasikan endemik pada negara-negara
infeksi, karena tidak semua strain sedang berkembang dan WHO
mempunyai plasmid. Belum banyak memperkirakan kurang lebih
penelitian tentang sensitifitas 1.000.000 kernatian akibat tetanus
antimikrobial bakteri ini. di seluruh dunia pada tahun
1992, termasuk di dalarnnya
E 580.000 kematian akibat tetatus
neonatorum, 210.000 di Asia
P
Tenggara,
I
dan 152.000 di Afrika. Penyakit
D
ini jarang dijumpai di negara-
E
negara maju. Di Afrika Selatan,
M
kira-kira terdapat 300 kasus per
I
O tahun, kira-kira
L
O
G
I
Tetanus terjadi secara sporadis dan
hampir selalu menimpa individu non
imun, individu dengan imunitas parsial
dan individu dengan irnunitas penuh
yang kemudian gagal mempertahankan
imunitas secara adekuat dengan
vaksinasi ulangan. Walaupun tetanus
dapat dicegah dengan imunisasi, tetanus
masih merupakan penyakit yang
membebani di seluruh dunia terutama di
 12-15 kasus dilaporkan terjadi tiap tahun di
Inggris.
Di Amerika Serikat sebagian besar kasus
tetanus terjadi akibat trauma akut, seperti Iuka
tusuk, laserasi atau abrasi. Tetanus didapatkan
akibat trauma di dalam rumah atau selarna bertani,
berkebun dan aktivitas luar ruangan yang lain.
Trauma yang rnenyebabkan tetanus bisa berupa
Iuka besar tapi dapat juga berupa Iuka kecil, sehingga
pasien tidak mencari pertolongan medis, bahkan
pada beberapa kasus tidak dapat diidentifikasi
adanya trauma. Tetanus dapat merupakan
komplikasi penyakit kronis, seperti ulkus, abses
dan gangren. Tetanus dapat pula berkaitan dengan
Iuka bakar, infeksi telinga tengah, pembedahan,
aborsi dan persalinan. Pada beberapa pasien tidak
dapat diidentifikasi adanya port d 'entree.
Pada akhir tahun 1940an dilaporkan 300
sampai 600 kasus per tahun di Amerika Serikat.
Pada tahun 1947 insidensi tetanus mencapai 3.9
kasus per juta populasi, kontras dengan angka
insidensi tahunan antara tahun 1998-2000 yang
dilaporkan 0,16 per juta populasi. Sejak tahun
197 6 kurang dari l 00 kasus dilaporkan tiap
tahun dan pada saat ini antara 50- 70 kasus per
tahun dilaporkan di Amerika Serikat.
Resiko terjadinya tetanus paling tiggi pada
populasi usia tua. Survey serologis skala luas
terhadap antibodi tetanus dan difteri yang
dilakukan antara tahun 1988-1994 menunjukkan
bahwa secara keseluruhan, 72% penduduk
Amerika Serikat berusia di atas 6 tahun
terlindungi terhadap tetanus. Sedangkan pada anak
antara 6-11 tahun sebesar 91 % , persentase ini
menurun dengan bertarnbahnya usia; hanya 30%
individu berusia di atas 70 tahun (pria 45%, wanita
21 % ) yang mempunyai tingkat antibodi yang
adekuat.
PATOGENESIS
Sering terjadi kontaminasi Iuka oleh spora
C.tetani. C.tetani sendiri tidak menyebabkan
inflamas dan port d'entrae tetap tampak tenang
tanpa tanda inflarnasi, kecuali apabila ada infeksi
oleh mikroorganisme yang lain.
Dalam kondisi anaerobik yang dijurnpai pada
jaringan nekrotik dan
terinfeksi, basil tetanus mensekresi dua
macam toksin: tetanospasmin dan
tetanolisin. Tetanolisin mampu secara lokal
merusak jaringan yang masih hidup yang
mengelilingi sumber infeksi dan
mengoptimalkan kondisi yang
mernungkinkan rnultiplikasi bakteri.
Tetanospasmin menghasilkan sindrorna
klinis tetanus. Toksin ini
mungkin mencakup lebih dari 5% dari
berat organisme. Toksin ini merupakan
polipeptida rantai ganda dengan berat
150.000 Da yang semula bersifat inaktif.
Rantai berat ( 100.000 Da) dan rantai ringan
(50.000 Da) dihubungkan oleh suatu
ikatan yang sensitif terhadap protease
dan dipecah oleh protease jaringan yang
menghasilkan jembatan disulfida yang
menghubungkan dua rantai ini. Ujung
karboksil dari rantai berat terikat pada
membran saraf dan ujung amino
memungkinkan masuknya toksin ke dalam
sel. Rantai ringan bekerja pada
presinaptik untuk mencegah pelepasan
neurotransmitter dari neuron yang
dipengaruhi. Tetanoplasmin yang dilepaskan
akan menyebar pada jaringan di bawahnya
dan terikat pada gangliosida GD 1 b dan GT 1
b pada membran ujung saraf lokal. Jika
toksin yang dihasilkan banyak, ia dapat
memasuki aliran darah yang kemudian
berdifusi untuk terikat pada ujung-ujung
saraf di seluruh tubuh. Toksin kemudian
akan menyebar dan ditransportasikan dalam
axon dan secara retrogred ke dalam badan
sel di batang otak dan saraf spinal.
Transpor terjadi pertama kali pada saraf
motorik, lalu ke saraf sensorik
dan saraf otonom. Jika toksin telah masuk ke
dalam sel, ia akan berdifusi keluar dan akan
masuk dan mempengaruhi ke neuron di
dekatnya. Apabila intemeuron inhibitori
spinal terpengaruh, gejala-gejala tetanus
akan muncul. Transpor intraneuronal
retrogred lebih jauh terjadi dengan
menyebamya toksin ke batang otak dan
otak tengah. Penyebaran ini

1800 Trop1k Inf eksi
meliputi transfer melewati celah
sinaptik dengan suatu mekanisme yang
tidak jelas.
Setelah intemalisasi ke dalam neuron
inhibitori, ikatan disulfida yang
menghubungkan rantai ringan dan
rantai berat akan berkurang,
membebaskan rantai ringan. Efek toksin
dihasilkan melalui pencegahan lepasnya
neurotransmitter. Sinaptobrevin
merupakan protein membran yang
diperlukan untuk keluarnya vesikel
intraseluler yang mengandung
neurotransmitter. Rantai ringan
tetanoplasmin merupakan
metalloproteinase zink yang membelah
sinaptobrevin pada suatu titik tunggal,
sehingga mencegah perlepasan
neurotransmitter.
Toksin ini mempunyai efek dominan
pada neuron inhibitori, di mana setelah
toksin menyeberangi sinapsis untuk
mencapai presinaptik, ia akan
memblokade perlepasan neurotransmiter
inhibitori yaitu glisin dan asam
aminobutirik (GABA). Interneuron
yang menghambat neuron motorik alfa
yang pertama kali dipengaruhi, sehingga
neuron motorik ini kehilangan fungsi
inhibisinya. Lalu (karena jalur yang
lebih panjang) neuron simpatetik
preganglionik pada ujung lateral dan
pusat parasimpatik juga dipengaruhi.
Neuron motorik juga dipengaruhi
dengan cara yang sama, dan perlepasan
asetilkolin ke dalam celah neuromuskuler
dikurangi. Pengaruh ini mirip dengan
aktivitas toksin botulinum yang
mengakibatkan paralisis flaksid.
Namun demikian, pada tetanus, efek
Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
disinhibitori neuron motorik lebih
berpengaruh daripada berkurangnya
fungsi pada ujung neuromuskuler.
Pusat medulla dan hipotalamus
mungkin juga dipengaruhi.
Tetanospasmin mempunyai efek
konvulsan kortikal pada penelitian pada
hewan. Apakah mekanisme ini berperan
terhadap spasme intermiten dan serangan
autonomik, masih belumjelas. Efek
prejungsional dari ujung neuromuskuler
dapat berakibat kelemahan di antara dua
spasme dan dapat berperan pada
paralisis saraf kranial yang dijumpai
pada tetanus sefalik, dan myopati yang
terjadi setelah pemulihan. Pada spesies
yang lain, tetanus menghasilkan gejala
karakteristik berupa paralisis flaksid.
Aliran eferen yang tak terkendali
dari saraf motorik pada korda dan batang
otak akan menyebabkan kekakuan dan
spasme muskuler, yang dapat menyerupai
konvulsi. Refleks inhibisi dari kelompok
otot antagonis hilang, sedangkan otot-
otot agonis dan antagonis berkonstraksi
secara simultan. Spasme otot sangatlah
nyeri dan dapat berakibat fraktur atau
ruptur tendon. Otot rahang, wajah, dan
kepala sering terlibat pertama kali
karena jalur aksonalnya lebih pendek.
Tubuh dan anggota tubuh mengikuti,
sedangkan otot-otot perifer tangan dan
kaki relatif jarang terlibat.
Aliran impuls otonomik yang tidak
terkendali akan berakibat terganggunya
kontrol otonomik dengan aktifitas
berlebih saraf simpatik dan kadar
katekolamin plasma yang berlebihan.
Terikatnya toksin pada neuron
bersifat ireversibel. Pemulihan
 Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009

membutuhkan tumbuhnya ujung saraf dapat terjadi sebagai komplikasi dari

yang baru yang menjelaskan mengapa Iuka bakar, ulkus gangren, Iuka gigitan
tetanus berdurasi lama. ular yang mengalami nekrosis, infeksi
Pada tetanus lokal, hanya saraf- telinga tengah, aborsi septik, persalinan,
saraf yang menginervasi otot-otot yang injeksi intramuskular dan pembedahan.
bersangkutan yang terlibat. Tetanus Trauma yang menyebabkan tetanus
generalisata terjadi apabila toksin yang dapat hanyalah trauma ringan, dan
dilepaskan di dalam luka memasuki sampai 50% kasus trauma terjadi di
aliran limfa dan darah dan menyebar dalam gedung yang tidak dianggap
luas mencapai ujung saraf terminal: terlalu serius untuk mencari pertolongan
sawar darah otak memblokade medis. Pada 15-25% pasien, tidak
masuknya toksin secara langsung ke terdapat bukti adanya perlukaan baru.
dalam sistem saraf pusat. Jika
diasumsikan bahwa waktu transport
intraneuronal sama pada semua saraf,
serabut saraf yang pendek akan
terpengaruh sebelum serabut saraf yang
panjang: hal ini menjelaskan urutan
keterlibatan srabut saraf di kepala, tubuh
dan ekstremitas pada tetanus
generalisata.

M
A
N
I
F
E
S
T
A
S
I

K
U
N
I
S
Tetanus biasanya terjadi setelah suatu
trauma. Kontaminasi Iuka dengan tanah,
kotoran binatang, atau logam berkarat
dapat menyebabkan tetanus. Tetanus
 Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009

T berlangsung selama beberapa menit dan

e dirasakan nyeri. Rigiditas otot leher
t menyebabkan retraksi kepala. Rigiditas
a tubuh menyebabkan opistotonus dan
n gangguan respirasi dengan menurunnya
u kelenturan dinding dada. Refleks tendon
s dalam meningkat. Pasien dapat demam,
G walaupun banyak yang tidak, sedangkan
e kesadaran tidak terpengaruh.
Di samping peningkatan tonus
n
otot, terdapat spasme otot yang
e bersifat episodik. Konstraksi tonik ini
r tampak seperti konvulsi yang terjadi
a pada kelompok otot agonis dan
l antagonis secara bersamaan. Kontraksi
i ini dapat bersifat spontan atau dipicu
s oleh stimulus berupa sentuhan, stimulus
a visual, auditori atau emosional. Spasme
t yang terjadi dapat bervariasi berdasarkan
a keparahannya dan frekuensinya tetapi
Tetanus generalisata merupakan bentuk dapat sangat kuat sehingga menyebabkan
yang paling umum dari tetanus, yang fraktur atau ruptur tendon. Spasme yang
ditandai dengan meningkatnya tonus terjadi dapat sangat berat, terus-menerus,
otot dan spasme generalisata. Masa nyeri bersifat generalisata sehingga
inkubasi bervariasi, tergantung pada menyebabkan sianosis dan gagal nafas.
lokasi Iuka dan lebih singkat pada Spasme ini dapat terjadi berulang-ulang
Tetanus berat, median onset setelah dan dipicu oleh stimulus yang ringan.
trauma adalah 7 hari; 15% kasus terjadi Spasme faringeal sering diikuti dengan
dalam 3 hari dan 10% kasus terjadi spasme laringeal dan berkaitan dengan
setelah 14 hari. terjadinya aspirasi dan obstruksi jalan
Terdapat trias klinis berupa rigiditas, nafas akut yang mengancam nyawa.
spasme otot, dan apabila berat Pada bentuk yang paling umum dari
disfungsi otonomik. Kaku kuduk, nyeri tetanus, yaitu tetanus generalisata, otot-
tenggorokan, dan kesulitan untuk otot di seluruh tubuh terpengaruh.
membuka mulut, sering merupakan Otot-otot di kepala dan leher yang
gejala awal tetanus. Spasme otot biasanya pertama kali terpengaruh
masseter menyebabkan trismus atau dengan penyebaran kaudal yang
'rahang terkunci'. Spasme secara progresif untuk mempengaruhi seluruh
progresif meluas ke otot-otot wajah tubuh. Diferensial diagnosisnya
yang menyebabkan ekspresi wajah yang mencakup infeksi orofaringeal, reaksi
khas, 'risus sardonicus' dan meluas ke obat distonik, hipokalsemia, keracunan
otot-otot untuk menelan yang striknin, dan histeria. Akibat trauma
menyebabkan disfagia. Spasme ini dipicu perifer dan sedikitnya toksin yang
oleh stimulus internal dan eksternal dapat dihasilkan, tetanus lokal dijumpai.

Spasme dan rigiditas terbatas pada area
tubuh tertentu. Mortalitas sangatlah
berkurang. Perkecualian untuk ini adalah
tetanus sefalik di mana tetanus lokal
yang berasal dari Iuka di kepala
mempengaruhi saraf kranial; paralisis
lebih mendominasi gambaran klinisnya,
daripada spasme. Tetapi progresi ke
tetanus generalisata umum terjadi dan
mortalitasnya tinggi.
Tetanus neonatorum menyebabkan
lebih dari 50% kematian akibat
tetanus di seluruh dunia, tetapi sangat
jarang terjadi di negara-negara maju.
Neonatus, usia di bawah 1 minggu
dengan riwayat singkat berupa muntah,
konvulsi dan tidak dapat menerima
minuman. Kejang, meningi- tis dan
sepsis merupakan diagnosis
diferensialnya. Spasme bersifat
generalisata dan mortalitasnya tinggi.
Higiene umbilikal yang buruk
merupakan penyebabnya, namun
kesemuanya dapat dicegah dengan
vaksinasi maternal, bahkan selama
kehamilan.
Sebelum adanya ventilasi buatan,
banyak pasien dengan tetanus berat
Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
yang meninggal akibat gagal nafas akut.
Dengan perkembangan perawatan
intensif, menjadi jelas bahwa tetanus
yang berat berkaitan dengan
instabilitas otonomik yang nyata.
Sistem saraf simpatetiklah yang pal- ing
jelas dipengaruhi. Secara klinis,
peningkatan tonus simpatik
menyebabkan takikardia persisten
dan hipertensi. Dijumpai
vasokonstriksi yang tampak jelas,
hiperpireksia, keringat berlebihan.
Badai autonomik terjadi dengan
adanya innstabilitas kardiovaskular yang
tampak nyata. Hipertensi berat dan
takikardia dapat terjadi bergantian
dengan hipotensi berat, bradikardia dan
henti jantung berulang. Pergantian ini
lebih merupakan akibat perubahan
resistensi vaskular sistemik daripada
perubahan pengisian jantung dan
kekuatan jantung. Selama 'badai' ini,
kadar katekolamin plasma meningkat
sampai 10 kali lipat mencapai kadar
yang mirip dengan yang dijumpai pada
feokromositoma. Norepinefrin lebih
terpengaruh daripada epinefrin.
Hiperaktivitas neuronal lebih
mendominasi daripada hiperaktivitas
 Tetanus 1801

medula adrenal. Henti jantung o

mendadak kadang-kadang terjadi, tapi r
mekanisme yang mendasarinya u
belumlah jelas. m
Di samping sistem kardiovaskuler, Tetanus neonatorum biasanya terjadi
efek otonomik yang lain mencakup dalam bentuk generalisata dan biasanya
salivasi profus dan meningkatnya fatal apabila tidak diterapi. Tetanus
sekresi bronkial. Stasis gaster, ileus, neonatorum terjadi pada anak-anak yang
diare, dan gaga] ginjal curah tinggi
dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi
(high output renal failure) semua secara adekuat, terutama setelah perawatan
berkaitan dengan gangguan otonomik.
bekas potongan tali pusat yang tidak steril.
Telah jelas adanya keterlibatan
Resiko infeksi tergantung pada panjang tali
sistem saraf simpatis. Peranan sistem
pusat, kebersihan lingkungan, dan kebersihan
saraf parasimpatis kurang jelas.
saat mengikat dan memotong umbilikus.
Tetanus telah dilaporkan menginduksi
Onset biasanya dalam 2 minggu pertama
lesi pada nukleus vagus, di mana
kehidupan. Rigiditas, sulit menelan ASI,
pada saat yang bersamaan terpapar
iritabilitas dan spasme merupakan
toksin sehingga menyebabkan aktivitas
gambaran khas tetanus neonatorum. Di
vagal yang berlebihan. Hipotensi,
antara neonatus yang terinfeksi, 90 %
bradikardia dan asistol dapat muncul
meninggal dan retardasi mental terjadi pada
akibat meningkatnya tonus dan
yang bertahan hidup.
aktivitas vagal.
Komplikasi tetanus yang lain dapat T
berupa pneumoni aspirasi, fraktur, e
ruptur otot, tromboplebitis vena t
dalam, emboli paru, ulkus dekubitus a
dan rabdomiolisis. n
T u
e s
t L
a o
n k
u a
s l
Tetanus lokal merupakan bentuk yang jarang
N
dimana manifestasi klinisnya terbatas hanya
e
pada otot-otot di sekitar Iuka. Kelemahan
o
otot dapat terjadi akibat peran toksin pada
n tempat hubungan neuromuskuler. Gejala-
a gejalanya bersifat ringan dan dapat
t bertahan sampai berbulan-bulan. Progresi
ke tetanus generalisata dapat terjadi. i
Namun demikian secara umum s
prognosisnya baik. Periode inkubasi (rentang waktu antara
T trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-
e 10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset
(rentang waktu antara gejala pertama dengan
t
spasme pertama) bervariasi antara 1- 7 hari.
a
Inkubasi dan onset yang lebih pendek
n
berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit
u
yang lebih berat. Minggu pertama ditandai
s
dengan rigiditas dan spasme otot yang
S semakin parah. Gangguan ototnomik
e biasanya dimulai beberapa hari setelah
spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu.
f
Spasrne berkurang setelah 2-3 minggu tetapi
a
kekakuan tetap bertahan lebih lama.
l
Pemulihan terjadi karena tumbuhnya lagi
i
akson terminal dan karena penghancuran
k
toksin. Pemulihan bisa memerlukan waktu
Tetanus sefalik merupakan bentuk
sampai 4 minggu.
yang jarang dari tetanus lokal, yang
terjadi setelah trauma kepala atau D
infeksi telinga. Masa inkubasinya 1-2 e
hari. Dijumpai trismus dan disfungsi r
satu atau lebih saraf kranial, yang terse a
ring adalah saraf ke- 7. Disfagia dan j
paralisis otot ekstraokular dapat terjadi. a
Mortalitasnya tinggi. t
P
K
e
e
r
p
j
a
a
r
l
a
a
h
n
a
a
n
n
Terdapat beberapa sistem pembagian derajat
K keparahan (Philllips, Dakar, Udwadia) yang
l dilaporkan. Sistem yang dilaporkan olehAblett
i merupakan sistem yang paling sering dipakai.
n Klasifikasi
beratnya
tetanus refleks berkepanjangan, frekuensi
oleh pemafasan lebih dari 40,
Ablett:
serangan apnea, disfagia berat dan
Derajat I (ringan) : Trismus
takikardia lebih dari 120.
ringan sampai sedang, spastisitas
generalisata, tanpa gangguan Derajat IV (sangat berat) :
pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau Derajat tiga dengan gangguan
tanpa disfagia otonomik berat melibatkan sistem
kardiovaskuler. Hipertensi berat
Derajat II (sedang): Trismus sedang,
dan takikardia terjadi berselingan
rigiditas yang nampakjelas, spasme
dengan hipotensi dan bradikardia,
singkat ringan sampai sedang,
salah satunya dapat menetap.
gangguan pemafasan sedang dengan
frekuensi pemafasan lebih dari 30, P
disfagia ringan.
e
Derajat III (berat) : Trismus r
berat, spastisitas generaisata, u
spasme b
a
h
a
n

F
i
s
i
o
l
o
g
i

K
a
r
d
i
o
v
a
s
k
u
 l sekuncup jantung dan
a meningkatnya indeks kardiak.
r Penemuan yang lain adalah
Terdapat relatif sedikit resistensi vaskular sistemik yang
penelitian tentang efek normal rendah dan tekanan
tetanus pada sistem pengisian sisi kiri dan kanan
kardiovaskular. Suatu jantung yang normal. Penemuan-
problem adalah bahwa efek penemuan ini mirip dengan yang
hemodinamik dari ditemukan oleh James dan
komplikasi dan terapi dapat Manson. Kondisi hiperkinetik
menutupi efek sesungguhnya diperberat selama peningkatan
dari tetanus aktivitas spasme . dan kurangnya
itu sendiri. Udwadia meneliti relaksasi. Abnormalitas
27 pasien dengan Ablett derajat hemodinamik kurangjelas selama
III/IV yang periode relaksasi muskuler penuh
stabil dan tanpa terapi tetapi pengukuran-pengukuran itu
yang mempengaruhi hanya secara bertahap kembali ke
hemodinamik. Sembilan nilai normalnya selama masa
belas di antaranya dengan pemulihan. Pemberian cairan
tetanus tanpa komplikasi, sebanyak 2000 ml meningkatkan
sedangkan delapan yang lain tekanan pengisian jantung kiri dan
dengan komplikasi (dengan indeks jantung, tapi efek ini hanya
pneumonia, sepsis, ARDS). bersifat sementara. Selama 'badai
Penelitiannya yang berskala otonomik', dengan instabilitas
luas meliputi gambaran kardiovaskular yang jelas, pasien
kardiovaskular dari tetanus, mengalami fluktuasi dari kondisi
perubahan-perubahan yang hiperstimulasi dari hipertensi
terjadi selama spasme yang (tekanan arterial mencapai
tidak terkontrol, selama 220/120mmHg) dan takikardia
relaksasi yang intensif, (denyutjantung
selama pemulihan dan l 30-190x/menit) sampai kondisi
pengaruh pemberian cairan depresi berat dengan hipotensi
pada tetanus dibandingkan (mencapai
dengan sukarelawan sehat. Ia 70/30 mmHg), bradikardia (50-
juga meneliti pasien-pasien 90x/menit) dan penurunan
selama periode instabilitas tekanan vena sentralis (berkurang
kardiovaskular akibat 'badai 1 sampai 6 cm H20). Pengawasan
otonomik'. secara intensif menunjukkan
Tetanus berat tanpa perubahan ini merupakan akibat
komplikasi ditandai dengan perubahan yang cepat dan nyata
sirkulasi hiperkinetik. dari indek resistensi vaskular
Takikardia bersifat universal sistemik (Systemic vascular
disertai hipertensi, resistance index/SVR/), turun
meningkatnya indeks volume dari 2300 menjadi kurang dari
1000 dine cm" m", Terdapat
sedikit perubahan pada lemah dari meningkatnya
indeks jantung dan tekanan temperatur. SVRIyang normal
pengisian jantung. Apabila rendah disebabkan venodilatasi
dibandingkan dengan derajat ekstensif dalam otot yang aktis
yang lebih berat, pasien secara metabolik. Rasio ekstraksi
dengan derajat IV kurang oksigen tidak berubah pada
mungkin menaikkan indeks tetanus dan peningkatan
kardiak atau indeks-indeks kebutuhan oksigen dipenuhi
kerja jantung sebagai dengan meningkatnya aliran
respons terhadap pemberian darah. Kontrol spasme yang
cairan atau selama peubahan buruk memperberat efek-efek ini.
resistensi vaskular yang Pemberian cairan menyebabkan
dijumpai selama 'badai hanya peningkatan sementara
otonomik'. Satu pasien tekanan pengisian jantung, indeks
dengan hipertensi berat kardiak dan LVSWI, karena
berkepanjangan dijumpai sirkulasi secara luas mengalami
menunjukkan peningkatan venodilatasi dan oleh karena itu
resistensi vaskuler masif merupakan sistem kapasitansi
dengan SVRI lebih tinggi yang tinggi apabila dibandingkan
dari 4500 dine cm? rn? Pada dengan kontrol normal. Pada
tetanus tanpa komplikasi, tetanus tanpa komplikasi,
pengukuran- pengukuran tsb sistem kardiovaskular, oleh karena
di atas bervariasi luas itu menyerupai pasien normal yang
dengan tanpa konsistensi. melakukan aktivitas fisik intensif.
Sirkulasi hiperkinetik Pasien derajat IV tampak kurang
terutama disebabkan menunjukkan peningkatkan
peningkatakn aktivitas kemampuan jantung dan oleh
simpatetik basal dan karena itu lebih rentan
peningkatan aktivitas otot terhadap hipotensi berat dan
dengan efek yang lebih shok selama 'badai vasodilatori
akut'.

Ji
 ~
S
c
a
n
B
y
D
r
.
S
u
v
i
a
n
t
o
H
.
L
1
5
-
0
5
-
2
0
0
9

1802 Tropik lnfeksi

Mekanismenya tidakjelas, tapi

mungkin berkaitan dengan Sistem
berkurangnya stimulasi katekolamin Komplikasi
secara mendadak atau efek
langsung toksin tetanus terhadap
myokardium. Perubahan fungsi
myokardium mungkin
disebabkan peningkatan kadar a R
katekolamin yang menetap, tatapi n e
fungsi s
yang abnormal mungkin terjadi F p
bahkan pada kondisi tanpa sepsis i i
atau kadar katekolamin yang tinggi. s r
P i a
e o s
r l i
u o Rigiditas dan spasme muskuler
b g dari dinding dada, diagfragma
a i dan abdo- men menyebabkan
h adanya defek restriktif. Adan
ya spasme faringeal dan laringeal Jal Aspirasi*
an Laringospasme/obstruksi *
merupakan pertanda adanya gaga! naf Obstruksi berkaitan dengan sedatif*
nafas dan obstruksi jalan nafas yang as
mengancamjiwa. Ketidakmampuan A
p
pasien untuk batuk, akibat rigiditas,
n
spasme dan sedasi mengakibatkan R e
atelektasis dan resiko tinggi es
a
pir
cerjadinya pneumonia. *
asi
Ketidakmampuan untuk menelan
yang berlebih, H
i
p
o
k
s
i
a
*
Gagal nafas tipe 1 * (atelektasis,
aspirasi, pneumonia)
Gagal nafas tipe 2*
(spasme
laringeal,
spasme
trunkal
berkepanjang
an, sedasi
berlebihan)
ARDS*
Komplikasi bantuan
ventilasi
berkepanjan
gan (seperti
pneumonia)
Komplikasi trakeostomi (seperti
stenosis trachea)
sekresi bronkial yang profus, thorax bersih. Tekanan oksigen, udara
spasme faringeal, peningkatan pemafasan antara 5,3-6,7 kPa umum
tekanan
dijumpai. Pada pasien yang diberikan
incrabdominal dan stasis gaster,
pernafasan buatan, peningkatan gradien
semuanya meningkatkan resiko
A-a bersifat menetap. Penghantaran
aspirasi yang umum terjadi pada
oksigen dan penggunaannya dapat
pasien tetanus. Gangguan
terganggu bahkan tanpa perubahan
ventilasi/perfusi umum terjadi.
patologis paru tambahan. Sindroma
Akibatnya hipoksia merupakan
distress pernafasan akut mungkin terjadi
keadaan yang umum dijumpai pada
sebagaui komplikasi spesifik tetanus.
tetanus sedang dan berat bahkan pada
keadaaan dimana gambaran foto
 Perubahan ventilasi ringan dapat K.ardiovaskuler Takikardia *, hipertensi * ,
disebabkan iskemia *
oleh penyebab yang bervariasi. Hipotensi *, bradikardia *
Hiperventilasi dapat terjadi karena T
a
k
i
a
r
i
t
m
i
a

*
,

b
r
a
d
i
a
r
i

t
m
i
a

A
s
i
s
t
o
l
*
Gagal jantung*
Ginjal Gagal ginjal curah tinggi*
(high output renalfailure)
G
a
g
a
 ! i
s
g
i u
n r
j i
a n
l
d
o a
l n
i
g i
o n
u f
r e
i k
a s
* i
Gastrointestinal Stasis gaster
S lieus
t Di are
a Perdarahan*
s
ketakutan, gengguan otonomik, atau L Penurunan berat badan*
a Tromboembolus*
perubahan fungsi batang otak. i
n S
Hipokarbia (PC02 4.0-4.6 kPa) umum
- e
terjadi pada tetanus ringan sampai l p
sedang. 'Badai hiperventilasi' dapat a si
berakibat hipokarbia berat (PC02<3,3 i
n s
kPa). Pada tetanus berat, d
hipoventilasi akibat spasme e
berkepanjangan n
g
a
n
g
a
g
al
o
r
g
a
n
m
u
lt
ipel* a s
Fraktur k p
vertebra i a
selama b s
spasme a m
Ruptur t e
tendon
dan apneu terjadi. Sedasi, kelelahan bulus ginjal. Penyebab tambahan gagal
dan perubahan fungsi batang otak ginjal pada tetanus mencakup dehidrasi,
mungkinjuga berakibat gagal nafas. sepsis, rabdomyolisis dan perubahan
Kemampuan respirasi dapat berkurang dalam aliran darah ke ginjal yang terjadi
yang berakibat terjadinya periode secara sekunder akibat peningkatkan
apnea yang mengancam jiwa. mendadak kadar katekolarnin. Gagal ginjal
dapat oligourik atau poliurik. Gangguan
P
ginjal yang penting secara klinis berkaitan
e dengan instabilitas otonomik dan
r gambaran histologisnya normal atau
u menunjukkan nekrosis tubular akut.
b
a K
h o
a m
n p
l
F i
i k
s a
i s
o i
l Komplikasi tetanus dapat terjadi akibat
o penyakitnya, seperti laringospasme, atau
g sebagai konsekuensi dari terapi sederhana,
i seperti sedasi yang mengarah pada koma,
aspirasi atau apnea, atau konsekuensi dari
G perawatan intensif, seperti pneumonia
i berkaitan dengan ventilator.
n
j D
a I
l A
Pada tetanus ringan, fungsi ginjal tidak G
teganggu. Pada tetanus yang berat, N
sering terjadi penurunan laju filtrasi O
glomerolus dan gangguan fungsi tu
S
I *
K
S o
Diagnosis tetanus mutlak didasarkan m
pada gejala klinis. Tetanus tidaklah p
l
mungkin apabila terdapat riwayat i
serial vaksinasi yang telah diberikan k
secara lengkap dan vaksin ulangan a
s
yang sesuai telah diberikan. Sekret Iuka
i
hendaknya dikultur pada kasus yang
dicurigai tetanus. Namun dernikian, y
C.tetani dapai diisolasi dari Iuka pasien a
n
tanpa tetanus sering tidak dapat g
ditemukan dari luka pasien tetanus,
kultur yang positif bukan merupakan m
bukti bahwa organisme tsb e
n
menghasilkan toksin dan g
menyebabkan teta- nus. Lekosit a
mungkin meningkat. Pemeriksaan n
cairan serebrospinal menunjukkan c
a
basil yang normal. Elektromyogram m
mungkin menunjukkan impuls unit- j
unit motorik dan pemendekan atau i
tidak adanya interval tenang yang w
a
secara normal dijumpai setelah
potensial aksi. Perubahan non spesifik menyebabkan trismus, seperti
dapat dijumpai pada elektrokardiogram. abses alveolar, keracunan
Enzim otot mungkin meningkat. Kadar striknin, reaksi obat distonik
antitoksi serum y 0, 15 U/ml dianggap (misalnya terhadap fenotiasin
protektif dan pada kadar ini tetanus dan metoklorpramid) tetanus
tidak mungkin terjadi, walaupun ada hipokalsernik, dan perubahan-
beberapa kasus yang terjadi pada kadar perubahan metabolik dan
antitoksin yang protektif. neurologis pada neonatal.
Diagnosis diferensialnya Kondisi-kondisi lain yang
mencakup kondisi lokal yang
dikacaukan dengan tetanus
dapat
meliputi meningitis/ensefalitis,
rabies dan proses intraabdominal
akut (karena kekakuan
abdomen). Meningkatnya tonus
pada otot sentral (wajah, leher,
dada, punggung dan.perut) yang
tumpang tindih dengan spasme
generalisata dan tidak terlibatnya
tangan dan kaki secara kuat
menyokong diagnosa Pasien hendaknya ditempatkan di
tetanus. ruangan yang tenang di ICU, di
mana observasi dan pemantauan
T kardiopulmoner dapat dilakukan
E secara terus- menerus, sedangkan
R stimulasi dirninimalisasi.
A Perlindungan terhadap jalan nafas
bersifat vital. Luka hendaknya
P dieksplorasi, dibersihkan secara
l hati-hati dan dilakukan
Strategi terapi melibatkan debridemen secara menyeluruh.
tiga prinsip penatalaksanaan:
N
organisme yang tedapat
e
dalam tubuh hendaknya
dihancurkan untuk mencegah
t
pelepasan toksi lebih lanjut; r
toksin yang terdapat dalam a
tubuh, di luar sistem saraf l
pusat hendaknya i
dinetralisasi; dan efek dari s
toksin yang telah terikat a
pada sistem saraf pusat s
diminirnisasi. i
P d
e a
n r
a i
t
a T
l o
a k
k s
s i
a n
n
a y
a a
n n
U g
m B
u e
m b
a dengan dosis 3000-6000 unit
s intramuskular, biasanya dengan
Antitoksin menurunkan dosis terbagi karena volumenya
mortalitas dengan besar. Dosis optimalnya belum
menetralisasi toksin yang diketahui, namun demikian
beredar di sirkulasi dan beberapa penelitian menunjukkan
toksin pada Iuka yang belum bahwa dosis sebesar 500 unit
terikat, walaupun toksin yang sama efektifnya dengan dosis
telah melekat pada jaringan yang lebih tinggi. Imunoglobulin
saraf tidak terpengaruh. intravena merupakan alternatif
Immu- noglobulin tetanus lain daripada TIG tapi
manusia (TIG) merupakan konsentrasi antitoksin
pilihan utama dan spesifik dalam formulasi ini
hendaknya diberikan segera belum

distandarisasi. Paling baik memberikan
antitoksin sebelum memanipulasi Iuka.
Manfaat memberikan antitoksin pada
msisi proksimal Iuka atau dengan
menginfiltrasi Iuka belumlahjelas. Dosis
tambahan tidak diperlukan karena waktu
paruh antitoksin yang panjang.
Antibodi tidak dapat menembus sawar
darah-otak. Pemberian antibodi
intratekal masih merupakan eksperimen.
Antitoksin tetanus kuda tidak tersedia di
Amerika Serikat, tapi masih dipergunakan
di tempat lain. Lebih murah dibanding
antitoksin manusia, tapi waktu paruhnya
lebih pendek dan pemberiannya sering
menimbulkan hipersensitifitas dan
serum sickness syndrome.
MenyingkirkanSumberlnfeksi
Jika ada, Iuka yang nampakjelas
hendaknya didebridemen secara bedah.
Walaupun manfaatnya belum terbukti,
terapi antibiotik diberikan pada tetanus
untuk mengeradikasi sel-sel
vegetataif, sabagi sumber toksin.
Penggunaan penisilin (I 0 sampai 12juta
unit intravena setiap hari selama
l 0 hari) telah direkomendasikan dan
secara luas dipergunakan selama
bertahun-tahun, tetapi merupakan
antagonis GABA dan berkaitan dengan
konvulsi. Metronidazol mungkin
merupakan antibiotik pilihan.
Metronidazol (500 mg tiap 6 jam atau 1
gr tiap 12 jam) digunakan oleh beberapa
ahli berdasarkan aktivitas antimikrobial
metronidazol yang bagus Metronidazole
aman dan pada penelitian yang
membadingkan dengan penisilin
menunjukkan angka harapan hidup yang
lebih tinggi dibandingkan dengan
Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
Tetanus 1803
penisilin karena metronidazol tidak
menunjukkan aktivitas antagonis
terhadap GABA seperti yang
ditunjukkan oleh penisilin.
Eritromisin,tetrasiklin, kloramfenikol
dan klindamisin dapat diterima sebagai
altematif, apabila pasien alergi terhadap
penisilin.
PengendalianRigiditasdan Spasme
Banyak obat yang telah dipergunakan
sebagai obat tunggal maupun
kombinasi untuk mengobati sapsme
otot pada tetanus yang nyeri dan dapat
mengancam respirasi karena
menyebabkan laringospasme atau
konstraksi secara terus-rnenerus otot-
otot pernafasan. Regimen yang ideal
adalah regimen yang dapat menekan
aktivitas spasmodik tanpa menyebabkan
sedasi berlebihan dan hipoventilasi.
Hams dihindari stimulasi yang tidak
perlu, tetapi tempi utamanya adalah
sedasi dengan menggunakan
benzodiazepin. Benzodiazepin
memperkuat agonisme GABA dengan
menghambat inhibitor endogen pada
reseptor GABAA. Diazepam dapat
diberikan melalui rute yang bervariasi,
murah dan dipergunakan secara luas,
tapi metabolit kerja panjangnya
(oksazepam dan desmetildiazepam)
dapat terakumulai dan berakibat
koma berkepanjangan. Telah dilaporkan
penggunaan dosis setinggi 100 mg per
jam. Pilihan yang lain adalah lorazepam
dengan durasi aksi yang lebih lama dan
midazoloam dengan waktu paruh yang
lebih singkat. Midazolam telah dipakai
dengan akumulasi yang lebih ringan.
Sebagai sedasi tambahan dapat diberikan
 Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009

antikonvulsan, terutama fenobarbiton yang normal, tidak terdapat akumulasi

yang lebih jauh memperkuat akti laudanosin, metabolit epileptogenik
vitas GABAergik dan fenothiazin,
biasanya klorpromazin. Barbiturat dan
klorpromaszin ini merupakan obat lini
kedua. Propozol telah dipergunakan
sebagai sedasi dengan pemulihan yang
cepat setelah infos distop.
Apabila sedasi saja tidak adekuat,
paralisis teraputik dengan agen
pemblokade neuromuskuler dan
ventilasi mekanik tekanan positif
interrnitten mungkin dibutuhkan
untukjangka panjang. Namun demikian
dapat terjadi paralisis
berkepanjangan setelah obat
dihentikan dan kebutuhan pasien akan
paralisis berkesinambungan dan
terjadinya komplikasi hendaknya dinilai
terus-menerus tiap hari. Secara
tradisional, agen kerja panjang,
pankuronium telah dipergunakan.
Namun demikian pankuronium
menghambat pengambilan kembali
katekolamin dan dapat memperberat
instabilitas otonomik pada tetanus berat.
Terdapat laporan terbatas tentang
bertambah parahnya hipertensi dan
takikardia yang berkaitan dengan
penggunaannya. TetapiDance
melaporkantidak terdapat perbedaan
dalam hal komplikasi pada mereka
yang diterapi dengan pankuronium
apabila dibandingan dengan obat
penghambat neuromuskular yang
lain. Vekuronium bebas dari efek
samping kardiovaskular dan pelepasan
histamin tetapi secara relatif bersifat
kerja singkat. Telah dilaporkan
penggunaan infos atrakurium pada
tetanus selama 71 hari. Pada pasien
ini, dengan fungsi ginjal dan liver

dari atrakurium. Obat-obatan kerja
panjang dipilih karena penggunaannya
mungkin dengan cara bolus
intermiten daripada pemberian infus.
Penggunaanjangka panjang obat
pemblokade neuromuskular aminosteroid
(Vekuronium,pankuronium,
rekuronium) tarutama melalui infus
berkaitan dengan neuropati dan
myopati kondisi kritis, tatapi hal ini
belum dilaporkan terjadi pada pasien
tetanus. Di antara obat-obat baru,
pipekuronium dan rokuronium
merupakan obat kerja panjang yang
'bersih" tapi mahal. Masing-rnasing obat
ini belum dibandingkan dalam
uji klinis random.
Penggunaan dantrolen untuk
mengontrol spasme yang refrakter telah
dilaporkanpada satu kasus. Obat-obat
penghambat neuromuskular tidak
diperlukan setelah pemberian
dantrolenn, spasme paroksismal
berhenti dan kondisi pasien membaik.
Sebagai alternatif lain adalah
propofol yang mahal dan baklofen
intratekal, yang sedang diteliti dengan
harapan dapat memperpendek periode
paralisis teraputik. Sedasi dengan
propafo] telah diperbolehkan untuk
mengontrol spasme dan rigiditas tanpa
penggunaan obat-obatan
penghambatneuromuskular.
Pemeriksaan EMG dan fungsi
neuromuskular selama bolus propofol
menunjukkan penurunan sebesar 80 %
dalam aktivitas EMG tanpa perubahan
fungsi pada hubungan neuromuskular.
Namun demikian, kadar obat lebih dekat
ke konsentrasi anestetik daripada
konsentrasi sedatif dan ventilasi
mekanik mungkin dibutuhkan.
Baklofen intrathekal (suatu agonis
GABA8) telah dilaporkan pada sedikit
Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
kasus dengan tingkat keberhasilan
yang bervariasi. Dosisnya berkisar500
sampai 2000 ug per hari, diberikan
sebagai bolus atau infos. Dosis dan bolus
yang lebih besar berkaitan dengan efek
samping yang lebih banyak. Pada semua
laporan, sejumlah bermakna pasien
mengalami koma dan depresi pemafasan
yang rnembutuhkan ventilasi. Pada
beberapa kasus, efek samping bersifat
reversibel dengan antagonis GABAA,
flumazenil, tapi tidak reliabel untuk
diterapkan. Teknik penerapannya
bersifat invasif, mahal dan fasilitas
untuk ventilasi buatan harus tersedia
segera.
Suksinilkolin rnerupakan
alternatif, narnun berkaitan dengan
hiperkalemia. Pemberian magnesium
sulfat membutuhkan pemantauan
neurologis (refleks patella) dan fungsi
pernafasan serta pengukuran kadar
magnesium serum tiap hari.
PenatalaksanaanRespirasi
Intubasi atau trakeostomi dengan atau
tanpa ventilasi mekanik mungkin
dibutuhkan pada hipoventilasi yang
berkaitan dengan sedasi berlebihan atau
laringospasme atau untuk menghindari
aspirasi oleh pasien dengan trismus,
gangguan kemampuan menelan atau
disfagia. Kebutuhan akan prosedur ini
harus diantisipasi dan diterapkan secara
elektif dan secara dini.
PengendalianDisfungsiOtonomik
Ban yak pendekatan yang berbeda
dalam terapi disfungsi otonomik telah
dilaporkan. Sebagian besar
dipresentasikan sebagai laporan kasus
pada sejumlahkecil kasus. Penelitian
terkontrol dan komparatif masih jarang.
Secara umum, hasil yang terdapat

masih lebih banyak berupa data
hemodinamik daripada kelangsungan
hidup dan morbiditas. Sampai sejauh ini
terapi optimal untuk overaktivitas
simpatis belum ditetapkan. Metode non
farmakologis untuk mencegah
instabilitas otonomik didasarkan pada
pemberian cairan sebanyak 81/hari.
Sedasi sering rnerupakan terapi
pertarna. Benzodiazepin,
atinkonvulsandan terutama morfin
sering dipergunakan. Morfin terutama
bermanfaat karena stabilitas
kardiovaskuler dapat terjadi tanpa
gangguan jantung. Dosisnya
berpariasi antara 20 sampai 180 mg
per hari. Mekanisme aksi yang
Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
dipertimbangkan adalah penggantian
opioid endogen, pengurangan aktifitas
refleks simpatis dan pelepasan histamin.
Fenothiazin, terutarna, klorpromazin
rnerupakan sedatif yang berguna,
antikolinergik dan antagonis a adrenergik
dapat berperan terhadap stabilitas
kardiovaskular.
Pada awalnya, obat-obatan
pemblokade adrenergik ~. seperti
propanolol dipergunakan untuk
mengontrol episode hipertensi dan
takikardia, tapi hipotensi berat, edema
paru berat dan kematian mendadak
terjadi. Labetolol, yang berefek
kombinasi blokade adrenergik a dan P
 1804 Tropik lnfeksi
juga telah dipergunakan, tetapi tidak
menunjukkan keuntungan apabila
dibandingkan dengan propanolol
(mungkin karena aktivitas a nya jauh
lebih rendah daripada aktivitas ~ nya)
dan mortalitasnya tetap tinggi, serta
dilaporkan menyebabkan kematian
mendadak. Pada tahun-tahun
terkini, obat kerja singkat, seperti
esmolol telah dipergunakan secara
sukses, terutama pada kondisi
hipertensi yang sangat berat. Walaupun
stabilitas kardiovaskular yang baik
tercapai, konsentrasi katekolamin
arterial tetaplah tinggi.
Kematian mendadak akibat henti
jantung merupakan karakteristik dari
tetanus berat. Penyebabnya masih
belumjelas, tapi penjelasan yang dapat
dipercaya mencakup mendadak
hilangnya pacuan simpatis, kerusakan
jantung yang diinduksi oleh
katekolamin, dan meningkatnya tonus
parasimpatik atau suatu 'badai".
Blokade beta yang menentap dapat
memicu penyebab-penyebeb henti
jantung ini karena aktivitas inotropik
negatif atau aktivitas vasokonstriksi
tanpa hambatan yang menyebabkan
gagal jantung akut, terutama karena
krisis simpatetik berkaitan dengan
resistensi vaskular sistemik dan curah
jantung yang rendah atau normal.
Penggunaan obat pemblokade
adrenergik ~ saja bersamaan dengan
obat-obatan kerja panjang oleh karena
itu tidak dapat direkomendasikan.
Obat-obatan pemblokade adrenergik
a dan post ganglionik seperti
nethanidin, guanetidin dan fentolamin
telah sukses dipergunakan dengan
propanolol bersama dengan obat-obatan
lain yang mirip seperti trimetafan,
fenoksibenzamin, dan reserpin. Kerugian
penggunaan kelompok obat ini adalah
bahwa hipotensi yang terinduksi mungkin
sulit diatasi, takifilaksis terjadi, dan lepas
obat akan menyebabkan terjadinya
hipertensi.
Telah dilaporkan keberhasilan
penatalaksaan gangguan ototnomik
dengan menggunakan atropin i. v.
Dosis mencapai 100 mg per jam
dipergunakan pada 4 pasien. Penulis
berargumentasi bahwa tetanus
merupakan penyakit dengan
katekolamin berlebihan. Ia
berpendapat bahwa dosis yang amat
tinggi ini, tidak hanya berakibat
blokade muskarinik, tapi juga
nikotinik, sedasi sentral dan bahkan
blokade neuromuskuler. Blokade
sistem saraf parasimpatis
dilaporkan menurunkan sekresi dan
keringat.
Agonis adrenergik a, klonidin telah
dipergunakan secara parenteral
dan oral dengan keberhasilan yang
bervariasi. Dengan bekerja secara
sentral, ia mengurangi pacuan simpatis,
sehingga mengurangi tekanan arterial,
frekuensi denyut jantung dan pelepasan
katekolamin dari me- dulla adrenal. Di
perifer, klonidin menghambat perlepasan
norepinefrin dari ujung sarafpre-
junctional. Pengaruh lain yang bermanfat
mencakup anxiolisis dan sedasi yang
tampak nyata. Dua kasus dilaporkan
menunjukkan basil yang sebaliknya, satu
dengan pengendalian yang baik, satu
dengan tanpa perbaikan dari instablilitas
hemodinamik. Gregokaros menggunakan
klonidin iv 2 ug/kg tds dalam 17- 27
pasien yang diterapi selama 12 tahun.
Kelompok randomisasi yang
mendapatkan klonidin menunjukkan
mortalitas yang lebih rendah secara
bermakna apabila dibandingkan dengan
yang mendapatkan terapi konvensional.
Pemberian magnesium sulfat
parenteral dan anestesia spinal atau
epidural telah diterapkan, namun
pemberian dan monitornya sulit.
Bupivakain epidural dan spinal telah
dipergunakan untuk mengurangi
instabilitas kardiovaskuler. Namun
demikian infus katekolarnin diperlukan
untuk mempertahankan tekanan arterial
yang adekuat.
Magnesium sulfat telah
dipergunakan untuk baik pada pasien
yang terpasang ventilator maupun tidak
untuk mengontrol spasme. Magne-
sium merupakan pemblokade
neuromuskuler pre-sinaptik, yang
memblokade pelepasan kateko1amin
dari saraf dan medulla adrenal,
mengurangi responsivitas reseptor
terhadap katekolamin yang terlepas, dan
merupakan antikonvulsan sekaligus
vasodilator. Magnesium merupakan
antagonis kalsium di myokardium
dan pada hubungan neuromuskuler dan
menghambat perlepasan hormon
paratiroid sehingga mengakibatkan
penurunan kadar kalsium serum. Pada
keadaan overdosis, dapat menyebabkan
paralisis dan kelemahan dengan
sedasi sentral, walaupun sedasi sentral
ini masih bersifat kontroversial.
Hipotensi dan bradiaritmia dapat terjadi.
Oleh karena itu, penting untuk
mernpertahankan kadar magnesium ini
dalam rentang terapi. Pada laporan oleh
James dan Manson, pasien dengan
tetanus berat diteliti dan ditemukan
bahwa
magnesium sama tidak adekuat
sebagai sedatif dan relaksan, tetapi
merupakan obat tambahan yang
efektif untuk mengontrol gangguan
ototnomik. Konsentrasinya dalam
serum sulit untuk diprediksi dan
diperlukan monitor kadar magnesium
dan kalsium secara teratur. Kelemahan
otot nampak jelas dan ventilasi dibutuhkan
pada semua kasus. Attygalle dan Rodrigo
meneliti pasien-pasien pada stadium awal
penyak.it, walaupun pada akhimya semua
menjadi berat dan menjalani trakeostomi,
Mereka mempergunakan dosis
magnesium yang sama dalam rangka
mencoba menghindari sedasi dan
penggunaan ventilator takanan positif,
Mereka melaporkan pengendalian
spasme dan rigiditas secara sukses.
Konsentrasi magnesium dalam darah
dapat diprediksi dan dipertahankan dalam
rentang terapi dengan menggunakan
tanda klinis berupa refleks tendon
patella. Pada kedua penelitian ini,
tidak didapatinya hipotensi dan
bradikardia merupakan penemuan yang
berlawanan dibandingkan dengan
penelitian yang menggunakan beta
bloker. Kedua peneliti ini sepakat bahwa
volume tidal dan kemampuan untuk
batuk terganggu dan sekresi meningkat.
Bantuan ventilasi harus segera tersedia.
Dibutuhkan lebih banyak penelitian
tentang peranan magnesium berkaitan
dengan efek fisiologisnya terhadap fungsi
neuromuskuler pada keadaan tetanus
maupun mengetahui peranannya, jika
ada dalam penatalaksaan rutin tetanus
berat.
Beberapa macam obat potensial untuk
dipergunakan pada masa yang
akan datang. Natrium Valproat
memblokade GABA-aminotransferase,
sehingga menghambat katabolisme
GABA. Pada penelitian terhadap
hewan, Natrium Valproat menghambat
efek klinis dari toksin tetanus. ACE
inhibitor mungkin memebantu
menhambat sistesis angiotensin II , yang
meningkatkan sistensis norepinefrin dan
perlepasannya dari ujung saraf.
Deksmetodimid, agonis a 2 adrenergik
yang lebih poten daripada klonidin,
mungkin juga mempunyai efek dalam
menurunkan aktivitas simpati yang
berlebihan. Yang terakhir, adenosin,
yang menurunkan perlepasan
norepinefrin presinaptik dan melawan
efek inotropik dari katekolamin,
bersifat potensial secara teoritis.
Sampai saat ini penggunaannya pada
kondisi tetanus belum didiskusikan.
Hipotensi dan bradikardia mungkin
memerlukan ekspansi volume,
penggunaan vasopresor atau agen
kronotropik atau insersi pace maker.
Penatalaksaanlntensif Suportif
Turunnya berat badan umum terjadi
pada tetanus. Faktor yang ikut
menjadi penyebabnya mencakup
ketidakmampuan untuk menelan,
meningkatnya laju metabolisme ak.ibat
pireksia dan aktivitas muskular dan
masa kritis yang berkepanjangan. Oleh
karena itu, nutrisi hendaknya diberikan
seawal mungkin. Nutrisi enteral
berkaitan dengan insidensi komplikasi
yang rendah dan lebih murah
daripada nutrisi parenteral. Gastrostomi
perkutaneus dapat menghindari
komplikasi berkaitan dengan pemberian
makanan melalui tube nasogastrik, dan
mudah sekali dilakukan di ICU di bawah
sedasi.
Komplikasi infeksi akibat masa
kritis berkepanjangan mencakup
pneumonia berkaitan dengan
ventilator umum terjadi pada tetanus.
Melindungi jalan nafas pada tahap awal
penyak.it dan mencegah aspirasi dan
sepsis merupakan langkah logis untuk
mengurangi resiko ini. Ventilasi buatan
sering diperlukan selama beberapa
minggu, trakeostomi biasanya dilakukan
setelah intubasi. Metode dilatasi
perkutaneus tampanya sesuai pada pasien
tetanus. Prosedur yang dapat dilakukan
langsung di bed pasien ini menghindari
transfer pasien ke dan dari kamar operasi
dengan resiko memicu instabilitas
otonomik. Pencegahan komplikasi
respirasi mencakup perawatan mulut
secara cermat, fisioterapi dada,
penghisapan trakheal secara teratur,
terutama karena salivasi dan ekskresi
bronkhial sangat meningkat. Sedasi
yang adekuat penting sebelum
melakukan intervensi pada pasein
dengan resiko spasme yang tidak
terkontrol dan gangguan otonomik dan
keseimbangan antara fisioterapi dan sedasi
mungkin sulit dicapai.
Tindakan penting dalam
penatalaksanaan rutin pasien dengan
tetanus, seperti halnya pasien kritis
jangka panjang lain adalah dengan
profilaksis terhadap tromboembolisme,
perdarahan gastrointestinal dan
dekubitus. Pentingnya bantuan
psikologis hendaknya tidak diabaikan.
PenatalaksanaanLain
Penatalaksanaan lain meliputi hidrasi,
untuk mengontrol kehilangan cairan
 Tetanus 1805

yang tak nampak dan kehilangan cairan s

yang lain.yang mungkin signifikan; i
kecukupan kebutuhan gizi yang s
meningkat dengan pemberian enteral
maupun parenteral; fisioterapi untuk d
mencegah kontraktur; dan pemberian e
w
heparin dan antikoagulan yang lain untuk
a
mencegah emboli paru. Fungsi ginjal,
s
kandung kemih dan saluran cema harus
a
dimonitor. Perdarahan gastrointestinal :
dan ulkus dekubitus harus dicegah dan Spasme ringan: 5-10 mg oral tiap 4-
infeksi sekunder harus diatasi. 6 jam apabila perlu
V Spasme sedang: 5-10 mg i.v apabila
a perlu
k Spasme berat: 50-100 mg dalam 500
s ml D5, diinfuskan 40 mg per jam
i Dosis pediatrik: Spasme ringan:
0, 1-0,8 mg/kg/hari dalam dosis
n
terbagi tiga kali atau empat kali
a
sehari. Spasme sedang sampai berat:
s
0, 1-0,3 mg/kg/hari i. v tiap 4 sampai
i 8 jam
Pasien yang sernbuh dari tetanus Kontraindikasi:
hendaknya secara aktif diimunisasi Hipersensitifitas, glaukoma
karena imunitas tidak diinduksi oleh sudut sempit.
toksin dalam jumlah kecil yang Interaksi: Toksisitas
menyebabkan tetanus. benzodiazepin pada sistem saraf
Farmakologi Obatobatan pusat meningkat apabila
yang Biasa Dipakai pada dipergunakan bersamaan dengan
Tetanus alkohol, fenothiazin, barbiturat, dan
Diazepam. Dipergunakan sebagai MAO]; cisapride dapat
terapi spasme tetanik dan kejang meningkatkan kadar diazepam
tetanik. Mendepresi semua tingkatan secara bermakna.
sistem saraf pusat, termasuk bentukan Kehamilan:
limbik dan retikular, mungkin dengan Kriteria D-tidak aman
meningkatkan aktivitas GABA, suatu pada kehamilan
Perhatian: Hati-hati pada pasien
neurotransmiter inhibitori utama.
yang mendapatkan depresan sistem

saraf pusat yang lain, pasien dengan

D kadar albumin yang rendah atau
o
 gaga) hati karena, toksisitas Baklofen. Baklofen intrathekal,
diazepam dapat meningkat. relaksan otot kerja sentral telah
dipergunakan secara eksperimental
Fenobarbital. Dosis obat harus
untuk melepaskan pasien dari venti-
sedemikian rendah sehingga tidak
lator dan untuk menghentikan infos
menyebabkan depresi pemafasan. Jika diazepam .. Baklofen intrathekal 600 kali
pada pasien terpasang ventilator, dosis lebih poten daripada Bak]ofen per oral.
yang lebih tinggi diperlukan untuk Injeksi intratekal berulang bermanfaat
mendapatkan efek sedasi yang untuk mengurangu durasi ventilasi
diinginkan. buatan dan mencegah intubasi. Mungkin
Dosis dewasa: l mg/kg i.rn tiap 4-6 berperan dengan menginduksi
jam, tidak melebihi 400 mg/hari
hiperpolarisasi dari ujung aferen dan
Dosis pediatrik: 5 mg/kg i.v/i.m
mengharnbat refleks monosinaptik dan
dosis terbagi 3 atau 4 hari hari.
polisinaptik pad.a tingkat spinal.
Kontraindikasi: Hipersensitifitas,
Keseluruhan dosis Baklofen diberikan
gangguan fungsi hati, penyakit paru-
sebagai bolus injeksi. Dosis dapat
paru berat, dan pasien nefritis.
diulang setelah 12 jam atau lebih apabila
Interaksi: dapat menurunkan
efek kloranfenikol, digitoksin, spasme paroksismal kembali terjadi.
kortikosteroid, karbamazepin, Pemberian Baklofen secara terus-
teofilin, verapamil, metronidazol, menerus telah dilaporkan pada
dan antikoagulan (pasien yang telah
mendapatkan antikoagulan harus ada
penyesuaian dosis; pemberian
bersamaan dengan alkohol dapat
menyebabkan efek aditif ke
sistem saraf pusat dan kematian;
kloramfenikol, asam valproat,
dan MAOi dapat menyebabkan
meningkatnya toksisitas
fenobarbital: rifampisin dapat
menurunkan efek fenobarbital;
induksi enzim mikrosomal dapat
menurunkan efek kontrasepsi oral
pada wanita.
Kehamilan:
Kriteria D-tidak arnan
pad.a kehamilan
Perhatian: Pada terapi jangka
panjang, monitor fungsi hati, ginjal
dan sistem hematopoitik; hati-hati
pada demam, diabetes mellitus,
anemia berat, karena efek samping
dapat terjadi; hati-hati pada
miastenia gravis dan miksedema.
s Hipers
e ensitifit
j as
u Interaksi : Analgesik opiat,
m benzodiazepin, alkohol, TCAs,
l Guanabens, MAOI, klindamisin,
a dan obat anti hipertensi dapat
h meningkatkan efek Baklofen.
Kehamilan: C-Keamanan
k penggunaannya pada wanita hamil
e belum
c diketahui.
c Perhatian: Hati-hati pada
i pasien dengan disrefleksia
l otonomik.
p Dantrolen. Dantrolen menstimulasi
a relaksasi otot dengan memodulasi
s konstraksi otot pad.a derah setelah
i hubungan myoneural dan dengan aksi
e langsungnya pada otot. Belum disetujui
n oleh FDA untuk dipergunakan pada
t tetanus tetapi telah dilaporkan pada
e sejumlah kecil kasus.
t Dosis dewasa: I mg/kg i.v selama 3
a jam, diulang tiap 4-6 jam apabila
n perlu.
u Dosis pediatrik: 0,5 mg/kg i. v dua
s kali sehari pada permulaan, dapat
ditingkatkan sampai 0,5 mg/kg i.v 2
Dosis atau 4 kali sehari, dengan tidak
dewasa: melebihi 100 mg 4 kali sehari.
< 55 th : Kontraindikasi: Hipersensitifitas,
I 00 mcg penyakit hati aktif (hepatitis,
IT sirosis).
> 55 th: 800 mcg IT Interaksi:Toksisitas meningkat
Dosis apabila diberikan bersamaan dengan
pediatrik: klofibrat dan warfarin; pemberian
-clti th: 500 bersama dengan estrogen dapat
mcg IT meningkatkan hepatotoksisitas
> 16 th: seperti pada wanita di atas 35 tahun.
dosis dewasa Kehamilan: Kriteria C-kemananan
penggunaannya pad.a wanita hamil
Kontr belum diketahui.
aindik Perhatian: Dapat menyebabkan
asi : hepatotoksisitas; hati-hati pada
 gangguan fungsi paru dan Metronidazol. Metronidazol aktif
insufisiensi kardiak berat, dapat melawan bakteri anaerob dan proto- zoa.
menyebabkan fotosensitifitas Dapat diabsorpsi ke dalam sel dan
terhadap paparan matahari. senyawa termetabolisme sebagian yang
terbentuk mengikat DNA dan
Penisilin G Berperan dengan
menghambat sintesis protein, yang
mengganggu pembentukan polipeptida
menyebabkan kematian sel.
dinding otot selama multiplikasi aktif,
Direkomendasikan terapi selama l 0-14
menghasilkan aktivitas bekterisidal
hari. Beberapa ahli merekomendasikan
terhadap mikroorganisme yang rentan.
metronidazol sebagai antibiotika pada
Diperlukan terapi selama I 0-14 hari.
terapi tetanus karena penisilin G juga
Dosis besar penisilin i.v dapat
merupakan agonis GABA yang dapat
menyebabkan anemia hemolitik, dan
memperkuat efek toksin.
neurotoksisitas. Henti jantung telah
Dosis dewasa: 500 mg per oral
dilaporkan pada pasien yang tiap 6 jam atau I g i.v tiap 12 jam,
mendapatkan dosis masif penisilin G tidak lebih dari 4 g/hari
Dosis dewasa: 10-24 juta Dosis pediatrik: 15-30
unit /hari i.v terbagi dalam 4
dosis mg/kgBB/hari i.v terbagi tiap 8-
Dosis pediatrik: 100.000-250.000 l2jam tidak lebih dari 2 g/hari
U/kg/hari i.v/i.rn dosis terbagi 4 Kontraindikasi:
Hipersensitifitas, trimester pertama
kali/hari kehamilan
Kehamilan: Kriteria B-biasanya
Kontr
aindi aman, tapi dipergunakan apabila
kasi manfaatnya melebihi resiko yang
: mungkin terjadi
hipers Perhatian: penyesuain dosis pad.a
ensitif penyakit hati, pemantauan kejang
itas dan neuropati perifer.
Kehamilan : Kriteria B-biasanya
Doksisiklin. Menghambat sintesis
arnan, tapi dipergunakan apabila
protein dan pertubuhan bakteri dengan
manfaatnya melebihi resiko yang
pengikatan pad.a sub unit 30s atau 50s
mungkin terjadi
ribosomal dari bakteri yang rentan.
Perhatian: Hati-
Direkomendasikan terapi selama 10-14
hati pada gangguan
hari.
fungsi ginjal
Dosis dewasa:
100 mg per oral/i.v
tiap 12 jam
1806 Tropik lnfeksi
Dosis pediatrik: < 8 yang sama dipergunakan, pemulihan
tahun: tidak lebih lama pada 50% kasus. Tidak
direkomendasikan direkomendasikan pada neonatus.
< 45 kg: 4,4 Dosis dewasa: 0,08-0, I mg/kg i.v,
mg/kg/hr oral/i.v dapat dikurangi menjadi 0,05 mg/
dosis terbagi kg apabila pasien telah diterapi
> 45 kg: sama dengan suksinilkolin. Dosis
seperti dosis pemeliharaan untuk paralisis: 0,025-
dewasa 0, 1 mg/kg/hari i. v, dapat dititrasi.
Kontraindikasi: hipersensitifitas, Dosis pediatrik: 7 minggu-I tahun:
disfungsi hati berat 0,08-1 mg/kg/dosisdiikuti dengan
Interaksi:Bioavailabilitas menurun dosis pemeliharaan sebesar 0,05-0, 1
dengan antasida yang mengandung mg/kg tiap 1 jam apabila perlu 1-
alumunium, kalsium, besi, atau 10 tahun: Mungkin membutuhkan
subsalisilat bismuth, tetrasiklin dapat dosis awal yang besar dan
meningkatkan efek suplementasi yang lebih sering > l 0
hipoprotrombinemik dari tahun: seperti dosis dewasa]
antikoagulan Kontraindikasi: Hipersensitifitas,
Kehamilan: Kriteria D-tidak aman miastenia gravis, dan sindroma
dipergunakan pada kehamilan yang berkaitan
Perhatian: Fotosensitifitas dapat Interaksi : Apabila vekuronium
terjadi pada paparan jangka lama dipergunakan bersama dengan
terhadap sinar matahari, dosis anestesi inhalasi, blokade
hendaknya dikurangi pada neurornuskuler diperkuat, gagal
gangguan ginjal, perlu hati dan gagal ginjal serta
dipertimbangkan untuk memeriksa penggunaan steroid secara
kadar obat dalam serum pada bersamaa dapat menyebabkan
pemakaian jangka panjang, blokade berkepanjangan walaupun
penggunaan selama masa obat telah distop
pembentukan gigi (separuh masa Kehamilan: Kriteria C-keamanan
kehamilan terakhir sampai usia 8 penggunaan pada kehamilanbelum
tahun dapat menyebabkan d
perubahan wama gigi secara i
permanen. k
e
Vekuronium. Merupakan agen t
pemblokade neuromuskuler prototipik a
yang menyebabkan terjadinya paralisis h
muskuler. Untuk mempertahankan u
paralisis, infos secara terus-menerus i
dapat diterapkan. Bayi lebih bersifat .Perhatian:Pada miastenia gravis
sensitif terhadap aktivitas blokade atau sindoma miastenik, dosis kecil
neuromuskular, dan walalupun dosis
 vekuronium mungkin akan diperlukan Untuk individu di atas 7
menberikan efek yang kuat. tahun toksoid kombinasi tetanus dan
difteri (Td) yang diadsorpsi, lebih
dipilih. Vaksin yang diadsorpsi lebih
PENCE GAHAN
disukai karena menghasilkan titer
lmunisasi Aktif antibodi yang lebih menetap daripada
Imunisasi dengan tetanus toksoid yang vaksin cair.
diabsorbsi merupakan tindakan
pencegahanyang paling efektifdalam
praktek. Angka kegagalandari tindakan ini
sangat rendah. Sejak
dikenalkannyairnunisasi di Israel,
insidensi tahunan tetanus berkurang dari
2/100000 pada tahun 1950 menjadi
0,11100000 pada tahun I 988. Seperti
halnya di Amerika Serikat, semua kasus
tetanus yang dilaporkan terjadi pada
individu yang tidak diimunisasi.
Titer protektif dari antibodi tetanus
adalah 0,01 U/ml. Walaupun demikian
tetanus dapat terjadi pada individu yang
telah diimunisasi, diperkirakan mencapai
4 per 100 juta individu yang
imunokompeten. Mekanisme terjadinya
kegagalan imunisasi ini masih belum
jelas. Beberapa teori mencakup beban
toksin yang melebihi kemampuan
pertahanan imunitas pasien, variabilitas
antigenik antara toksin dan toksoid
dan supresi selektif dari respons imun.
Semua individu dewasa yang imun
secara parsial atau tidak sama sekali
hendaknya mendapatkan vaksin
tetanus, seperti halnya pasien yang
sembuh dari tetanus. Serial vaksinasi
untuk dewasa terdiri atas tiga dosis: dosis
pertama dan kedua diberikan dengan
jarak 4-8 minggu dan dosis ketiga
diberikan 6 sampai 12 bulan setelah
dosis pertama. Dosis ulangan diberikan
tiap 10 tahun dan dapat diberikan pada
usia dekade pertengahan seperti 35, 45
dan seterusnya. l Namun demikian
pemberian vaksin lebih dari 5 kali tidak
P N
e e
n o
a n
t a
a t
l o
a r
k u
s m
a Penatalaksanaan yang dimaksudkan
n untuk mencegah tetanus neonatorum
a mencakup vaksinasi maternal, bahkan
a selama kehamilan; upaya untuk
n meningkatkan proporsi kelahiran yang
dilakukan di rumah sakit dan pelatihan
L
u penolong kelahiran non medis.
k
a P
Penatalaksanaan Iuka yang baik R
membutuhkan pertimbangan akan O
perlunya: 1) Imunisasi pasif dengan TIG G
dan 2) Imunisasi aktif dengan vaksin, N
terutama Td untuk individu usia di O
S
atas 7 tahun. Dosis TIG sebagai
I
imunisasi pasif pada individu dengan
S
Iuka derajat sedang adalah
250 unit intramuskuler yang Penerapan metode untuk monitoring dan
menghasilkan kadar antibodi serum oksigenasi suportif telah secara nyata
protektif memperbaiki prognosis tetanus. Angka
paling sedikit 4 sampai 6 minggu; fatalitas kasus dan penyebab kematian
dosis yang tepat untuk TAT, suatu bervariasi secara dramatis
produk yang berasal dari kuda adalah tergantungpada fasilitas yang tersedia.
3000 sampai 6000 unit. Vaksin dan Trujillo dkk melaporkan penurunan
TAThendaknya diberikan pada tempat mortalitas dari 44% ke 15% setelah
yang terpisah dengan spuit injeksi yang adanya penatalaksanaan ICU. Di negara-
berbeda. negara sedang berkembang, tanpa fasilitas
untuk perawatan intensif jangka panjang
T
dan bantuan ventilasi, kernatian akibat
e
tetanus berat rnencapai lebih dari 50%
t
a dengan obstruksi jalan nafas, gagal
n nafas dan gaga] ginjal merupakan
u penyebab utama. Mortalitas sebesar
s 10% dianggal merupakan target yang
dapat dicapai oleh negara-negara maju.
Di Arnerika Serikat pada periode 1995- tetapi penulis yang lain melporkan
1997 dan 1998-2000 angka fatalitas mortalitas yang mencapai 40%.
kasus berturut-turut 11 % dan 16%. Pada Mortalitas dan prognosis juga
periode kedua terdapat 20 kematian di tergantung pada status vaksinasi
antara I 13 kasus yang diketahui basil sebelumnya.
akhimya (total 130 kasus). Perawatan Tetanus yang berat umumnya
intensif modem hendaknya membutuhkan perawatan ICU sampai
dapatmencegah kematiankaibat gagal 3-5 minggu, pasien mungkin
nafas akut, tetapi sebagai akibatnya, pada rnembutuhkan bantuan ventilasi jangka
kasus yang berat, gangguan ototnomik panjang. Tonus yang meningkat dan
menjadilebih nampak. Trujillo spasme minor dapat terjadi sampai
melaporkan bahwa 40% kematian berbulan-bulan, namun pemulihan dapat
setelah adanya perawatan intensif diharapkan sempuma, kembali ke fungsi
adalah akibat henti jantung mendadak dan normalnya. Pada beberapa penelitian
15% akibat komplikasi respirasi. Sebelum pengamatan pada pasien yang selamat
adanya ICU, 80% kematian terjadi akibat dari tetanus, sering dijumpai
gaga! nafas akut yang terjadi awal. menetapnya problem fisik dan
Komplikasi penting akibat perawatan di psikologis.
Icu meliputi infeksi nosokomial,
terutama pneumonia berkaitan dengan
K
ventilator, sepsis generalisata,
E
tromboembolisme, dan perdarahan S
gastrointestinal. Mortalitas bervariasi I
berdasarkan usia pasien. Prognosis M
buruk pada usia tua, pada neonatus dan P
pada pasien dengan periode inkubasi U
yang pendek, interval yang pendek L
antara onset gejala sampai tiba di RS. A
DI USA mortalitas pada pasien dewasa N
di bawah 30 tahun hampir 0, tetapi pada Tetanus merupakan penyakit yang
pasien di atas 60 tahun mencapai 52%. jarang di Inggris, dan dapat dicegah
Di Portugis, antar tahun dengan vaksinasi. Tetanus tetap
1986 sampai tahun 1990, mortalitas merupakan masalah kesehatan utama di
untuk semua umur bervariasi antara dunia. Di negara-negara maju,
32 sampai 59%. Di Afrika, mortalitas beberapa kasus terjadi tiap tahun pada
pada tetanus neonatorum tanta ventilasi pasien-pasien tua yang tidak
buatan dilaporkan 82% pada tahun diimunisasi. Mortalitas pada kasus-
1960 dan 63- 79% pada tahun 1991. kasus ini tetaptinggi.
Dengan ketersediaan ventilasi buatan, Penatalaksaanintensifjangka panjang
mortalitasnya dapat serendah 1 ) % mungkin diperlukan,
 Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-
2009

Tetanus 1807

t
e
t
a
p
i
s
e
b
a
g
i
a
n

b
e
s
a
r
t
e
r
a
p
i
d
i
d
a
s
a
r
k
a
n
p
a
d
a

b
u
k
t
i
-
b
u
k
t
i
y
a
n
g

t
e
r
b
a
t
a
s
.
T
a
n
t
a
n
g
a
n

t
e
r
a
p
i
u
t
a
m
a

a
d
a
l
a
h

p
e
n
g
e
n
d
a
l
i
a
n

r
i
g
i
d
i
t
a
s

d
a
n

s
p
a
s
m
e

o
t
o
t
,
t
e
r
a
p
i
t
e
r
h
a
d
a
p

g
a
n
g
g
u
a
n

o
t
o
t
n
o
m
i
k

d
a
n
p
e
n
c
e
g
a
h
a
n

k
o
m
p
l
i
k
a
s
i
b
e
r
k
a
i
t
a
n

d
e
n
g
a
n

m
a
s
a

k
r
i
t
i
s

b
e
r
k
e
p
a
n
j
a
n
g
a
n
.
P
a
s
i
e
n

y
a
n
g

s
e
l
a
m
a
t
d
a
r
i
t
e
t
a
n
u
s

d
a
p
a
t
k
e
m
b
a
l
i
k
e

f
u
n
g
s
i
n
o
r
m
a
l
n
y
a
.

R
E
F
E
R
 E
N
S
I
Abr
u
t
y
n

E
.

T
e
t
a
n
u
s
.

I
n
:

B
r
a
u
n
w
a
l
d

E
,

F
a
u
c
i
A
S

e
t

a
l
l

e
d
i
t
o
r
s
:

H
a
r
r
i
s
o
n
'
s

P
r
i
n
c
i
p
l
e
s

o
f

I
n
t
e
r
n
a
l

M
e
d
i
c
i
n
e
.

1
6
'
h

e
d
.

N
e
w

Y
o
r
k
:

M
c
G
r
a
w
H
i
l
l
;

2
0
0
5
;

8
4
0
-
2
.
B
a
r
l
e
t
t
J
G
.
T
e
t
a
n
u
s
.
I
n
:
B
e
n
n
e
t
J
C
,
P
l
u
m

e
d
i
t
o
r
s
:
C
e
c
i
l
s
T
e
x
t
b
o
o
k

o
f
M
e
d
i
c
i
n
e
.

2
0
t
h

e
d
.

P
 h
i
l
a
d
e
l
p
h
i
a
:

W
.
B
.

S
a
u
n
d
e
r
s
;

9
9
6
.

1
6
3
6
-
8
.
C
o
o
k

T
M
,
P
r
o
t
h
e
r
o
e

R
T
,
H
a
n
d
e
l
J
M
.
T
e
t
a
n
u
s
a

r
e
v
i
e
w

o
f
t
h
e

l
i
t
e
r
a
t
u
r
e
.
B
r
J Anaesth 2001; 87:477-87.
D
i
r
e

D
J
.

T
e
t
a
n
u
s
.

A
v
a
i
l
a
b
l
e

a
t
:

w
w
w
.

e
M
e
 d
i
c
i
n
e
.
c
o
m
.

A
p
r
i
l

2
0
,

2
0
0
5
Shim
o
n
i
Z
,
D
o
b
r
o
u
s
i
n

A
,
C
o
h
e
n

e
t
a
l
l
.
L
e
s
s
o
n

o
f
t
h
e

w
e
e
k
:
T
e
t
a
n
u
s

i
n

a
n

i
m
m
u
n
i
s
e
d

p
a
t
i
e
n
t
.
B
M
J

1
9
9
9
;
3

l
9
;
I
0
4
9
-
Y
e
n

L
M
,
C
o
o
k

T
e
t

a
l
.
T
e
t
a
n
u
s
.
J

N
e
u
r
o
l
N
e
u
r
o
-
s
u
r
g
e
r
y

P
s
y
c
h
i
a
t
r
y

2
0
0
0
;
69:292-301.