STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Anthony Frederick Tanda Tangan

NIM : 11.2015.189

Dokter Penguji : dr. Josef Setia Budi, Sp.A

I IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. MFR Agama : Islam

Tanggal lahir : 19 Desember 2014 Suku bangsa : Jawa

Usia: 1 tahun 5 bulan 1 hari Alamat : Purwosari, Kota, Kudus

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal masuk RS : 20 Mei 2016

Pendidikan : Belum sekolah Dirawat di Karmel

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. GM Ibu : Ny. AS

Usia : 27 tahun Usia : 23 tahun

Pendidikan : S-1 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis (orang tua pasien)
Tanggal : 20 Mei 2016 Jam : 16.00 WIB

Keluhan utama
Kejang

Keluhan tambahan
Panas, BAB cair, batuk, pilek, sesak napas, muntah.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Tujuh hari SMRS, orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya demam tinggi. Demam
dirasakan naik turun namun tidak diukur oleh orang tua pasien. Pasien telah diberikan obat
penurun panas oleh orang tuanya namun demam masih terus terjadi. Selain demam, anak juga
sering batuk berdahak namun dahak sulit dikeluarkan. Orang tua pasien juga mengatakan
anaknya terkadang sesak dan nafasnya terdengar grok-grok namun tidak sampai bernafas
melalui mulut. Anak juga pilek dengan ingus cair berwarna putih. Tidak ada keluhan muntah,
kejang, BAB cair, kebiruan di sekitar mulut dan hidung.
Empat hari SMRS, pasien masih memiliki keluhan yang sama seperti tujuh hari SMRS
namun sekarang disertai dengan adanya BAB cair warna kuning kecoklatan sebanyak 4 kali.
Pada kotoran pasien terdapat sedikit ampas, tanpa disertai adanya darah maupun lendir. Nafsu
makan pasien juga mulai berkurang. Pasien juga sempat muntah satu kali berisi susu.
Pada pagi hari SMRS, pasien mengalami kejang sebanyak tiga kali yaitu pukul 02.30
pagi (lima setengah jam SMRS), pukul 05.30 pagi (dua setengah jam SMRS), dan pukul 6.50
pagi (satu jam SMRS). Kejang terjadi selama kurang dari 5 menit. Saat kejang, mata pasien
mendelik ke atas dan pasien kelojotan seluruh tubuh. Dari mulut pasien tidak
mengeluarkan busa ataupun lendir. Bibir tidak tampak biru. Setelah kejang berhenti, pasien
kembali sadar. Tidak ada luka bekas tertusuk paku atau luka lecet terbuka. Riwayat mimisan,
perdarahan, bintik kemerahan disangkal. Saat anamnesis dilakukan, orang tua pasien
mengatakan demam masih naik turun. Selain itu, pasien masih mengalami batuk, napas grok-
grok, sesak, dan pilek. Pasien juga mengalami kejang sekali saat berada di rumah sakit.
Kejang kurang dari 5 menit di mana selama kejang, anak kelojotan seluruh tubuh. Setelah
kejang, anak kembali sadar. Pasien sudah tidak mengalami BAB cair lagi. Keluhan muntah,
mimisan, bintik merah juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat kejang yang didahului dengan demam sebelumnya sekitar lima
bulan lalu. Pasien juga didiagnosis menderita serebral palsi. Tidak terdapat riwayat sesak
napas dan alergi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

1
Dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan kejang maupun epilepsi.
Riwayat darah tinggi, sesak napas, dan alergi juga disangkal. Ayah pasien sedang mengalami
batuk-batuk saat ini.

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

: laki-laki
: perempuan
: pasien

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : bidan
Penyakit kehamilan : tidak ada

Kelahiran
Tempat kelahiran : rumah bersalin
Penolong persalinan : bidan
Cara persalinan : spontan pervaginam
Masa gestasi : 34 minggu
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 2300 gram
Panjang badan lahir : 46,0 cm
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
Langsung menangis, bergerak aktif, kemerahan, tidak kejang
Nilai APGAR : Ibu pasien tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Imunisasi

2
 Jenis Bulan ke-
Vaksin 0 1 2 3 4 9
Hepatitis B + - + + + -
DPT - - + + + -
Polio + - + + + -
BCG - + - - - -
Campak - - - - - *
*Imunisasi campak belum diberikan karena pasien sakit saat usia 9 bulan menurut ibu pasien.
Kesan: imunisasi dasar wajib sesuai dengan usia dan sudah lengkap, kecuali imunisasi dasar
campak.

Riwayat Nutrisi :
Susu : ASI diberikan hingga sekarang
Makanan padat : sudah diberikan mulai usia 6 bulan berupa bubur bayi
Makanan sekarang : susu, bubur bayi
Nafsu makan : kurang

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Tumbuh kembang anak terlambat bila dibandingkan dengan anak seusianya di sektor
personal sosial, motorik halus, bahasa, motorik kasar (lihat lampiran 1).

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 20 Mei 2016
Keadaan umum : tampak lemas
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : tidak dilakukan
Denyut nadi : 132 x/menit, nadi kuat angkat
Laju nafas : 32 x/menit
Suhu (axila) : 37,60 C
SpO2 : 98%

Antropometri

3
Anak laki-laki umur 1 tahun 5 bulan 1 hari dengan
Berat badan : 6.2 kg
Panjang badan : 71,0 cm
Lingkar kepala : 43,0 cm
Lingkar lengan : 11,5 cm
Weight for Age (WHO)
BBMedian
= | s
Median(2 SD 2 SD )
d |
6.210.7
= |10.712.0|

4.5
= 1.3

= - 3.46 SD
Length for age (WHO)
PBMedian
=
| s
Median(2 SD 2 SD )
d |
7181.2
= |81.283.9|

10.2
= 2.7

= -3.78 SD
Weight for lenght (WHO)
BBMedian
=
| s
Median(2 SD 2 SD )
d |
6.28.6
= |8.69.4|

2.4
= 0.8

= - 3 SD

4
Kesan: Gizi buruk

Pemeriksaan Sistematis
Kepala : mikrosefalik, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-
ubun besar sudah menutup.
Mata : Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
2mm/2mm, refleks cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+, isokor, sunset
phenomenon (-/-), kelopak mata cekung (-/-)
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-/-), serumen (+/+)
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret (+/+), pernapasan cuping
hidung (-/-), mimisan (-/-)
Bibir : lembab, warna kemerahan
Mulut : pendarahan gusi (-); lidah kotor (-), tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-),
koplik spot (-).
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela
iga (-/-). Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa,
teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula
sinistra ICS V.
Perkusi
Paru-paru : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hati normal
Jantung: Pekak
Auskultasi
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus +/+,
wheezing -/-
Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : sedikit mencembung
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kulit normal

5
 Hepar : teraba 1,5 cm di bawah arcus costae dextra, konsistensi kenyal, tepi
tajam, permukaan rata
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik

Kulit : warna sawo matang

Genitalia : tidak tampak kelainan
Anus : perianal rash (-)

Extremitas (lengan & tungkai):

Tonus : hipertonus
Sendi : tidak ada kelainan
Akral hangat, CRT < 2s
Kekuatan : +5 +5
+5 +5

Edema : - - Sianosis : - -
- - - -

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : (+)
Refleks Patologis : Refleks Babinsky (+/+)
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky (-/-), Kernig (-/-), Lasegue (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan.

RESUME
Seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 5 bulan dibawa ke RS Mardi Rahayu karena
kejang. Menurut orang tua pasien, tujuh hari SMRS anaknya demam tinggi naik turun namun
tidak diukur. Kemudian pasien diberikan obat penurun panas oleh orang tua pasien namun

6
tidak ada perbaikan. Selain demam, anak juga batuk berdahak, terkadang sesak, nafas
terdengar grok-grok namun tidak sampai bernafas melalui mulut. Anak juga pilek dengan
ingus cair warna putih. Kemudian empat hari SMRS, keluhan masih sama seperti tujuh hari
SMRS namun disertai dengan BAB cair warna kuning kecoklatan sebanyak 4 kali. Pada
kotoran terdapat sedikit ampas tanpa darah dan lendir. Nafsu makan pasien juga berkurang
dan pasien sempat muntah sekali berisi susu. Pagi hari SMRS, pasien kejang sebanyak tiga
kali dengan durasi masing-masing kurang dari 5 menit. Saat kejang, mata pasien mendelik ke
atas dan pasien kelojotan seluruh tubuh. Setelah kejang berhenti, pasien kembali sadar. Saat
anamnesis dilakukan, orang tua pasien mengatakan demam masih naik turun, pasien masih
batuk, nafas grok-grok, sesak, dan pilek. Pasien juga mengalami kejang sekali saat berada di
rumah sakit dengan karakteristik sama seperti kejang sebelumnya. Pasien tidak mengalami
BAB cair lagi.
Sebelum episode kejang kali ini, pasien memiliki riwayat kejang yang didahului dengan
demam sekitar 5 bulan lalu. Pasien juga didiagnosis menderita serebral palsi. Dalam keluarga
pasien, tidak ada yang pernah mengalami keluhan kejang maupun epilepsi. Saat ini, ayah
pasien sedang mengalami batuk-batuk. Untuk riwayat kehamilan dan kelahiran pasien, tidak
ada masalah hanya pasien lahir prematur yaitu pada usia gestasi 34 minggu. Riwayat
imunisasi dasar juga sudah lengkap kecuali campak. Pasien mendapat ASI sejak lahir dengan
ditambah bubur bayi mulai usia 6 bulan hingga sekarang. Nafsu makan pasien kurang. Pada
riwayat tumbuh kembang didapatkan anak mengalami keterlambatan bila dibandingkan
dengan anak seusianya pada sektor personal sosial, motorik halus, bahasa, dan motorik kasar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak lemas. Nadi 132
x/menit kuat angkat, frekuensi napas 32 x/menit, SpO2 98%, suhu 37,60C. Status gizi pasien
kurang. Kepala: mikrosefalik, UUB sudah menutup; Mata: pupil 2mm/2mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+), isokor, sunset phenomenon (-/-), kelopak mata cekung (-);
pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (+/+), mimisan (-/-), bibir lembab kemerahan, tonsil
T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), koplik spot (-), perdarahan gusi (-), KGB membesar (-);
thorax: gerakan dada simetris, retraksi -/-; pulmo: perkusi sonor, suara nafas vesikuler, ronkhi
basah halus (+/+), wheezing -/-; cor: perkusi pekak, BJ I-II regular, murmur dan gallop (-);
abdomen: buncit, supel, turgor kulit normal, perkusi timpani, BU (+) normoperistaltik; kulit
warna sawo matang; genitalia tidak tampak kelainan; perianal rash (-); extremitas:
hipertonus, kekuatan ekstremitas atas dan bawah +5, refleks fisiologis: KPR dan APR +/+;
refleks patologis Babinsky (+/+) dan rangsang meningeal (-).
Belum ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan.
7
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
A.
1. Kejang Demam Kompleks
2. Obs. Kejang ec. Meningoensefalitis
3. Obs. Kejang ec. Epilepsi
4. Obs. Kejang ec. Gangguan elektrolit
B.
1. Bronkopneumonia
2. Bronkitis akut
3. Bronkiolitis
C. Serebral Palsi
D. Gizi: buruk

DIAGNOSIS KERJA
1. Kejang demam kompleks
2. Bronkopneumonia
3. Serebral Palsi
4. Gizi: buruk

PEMERIKSAAN ANJURAN :
Pemeriksaan Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
CT scan kranial
Lumbal Pungsi
EEG
Pemeriksaan kadar elektrolit
X-foto thorax posisi PA dan lateral
Pemeriksaan mikrobiologis (pemeriksaan gram dan kultur), dengan spesimen berasal
dari bilas lambung

PENATALAKSANAAN

8
Non medikamentosa
1. Tirah baring
2. Monitoring keadaan klinis dan waspadai tanda-tanda perburukan atau komplikasi.
3. Pengukuran serial rutin lingkar kepala
4. Konsultasi dokter spesialis rehabilitasi medik

Medika mentosa
1. Infus KAEN 3A
Kebutuhan cairan I = 6,2 x 100 cc = 620 cc
Tanda dehidrasi dan kenaikan suhu >38oC tidak ada
Tetesan infus yang diberikan : (620 x 60)/(24 x 60) = 25,8 tpm ~ 26 tpm (mikrodrip)
2. Injeksi paracetamol (10 15 mg/kgBB/x) - 4 x 75 mg
3. Injeksi cefotaxime (50 100 mg/kgBB/hari) - 2 x 200 mg
4. Nebulizer : salbutamol 2,5 mg/2,5ml 3 x 1
: budesonide 1 mg/2 ml 3 x 1
5. Diazepam rectal (0,5 0,75 mg/kgBB/x) 3 mg (kalau kejang)

EDUKASI
1. Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit yang diderita dan
perjalanan penyakit ini.
2. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
3. Memberitahukan cara penanganan kejang
o Tetap tenang dan tidak panik
o Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
o Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan
muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Kemungkinan lidah tergigit dan
untuk membebaskan jalan nafas, dapat memasukan spatel tongue atau sendok
yang dililit kain
o Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang
o Tetap bersama pasien selama kejang
4. Fisioterapi ke rehabilitasi medis
5. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk melatih tumbuh kembang anak di rumah

9
 6. Mengajarkan keluarga pasien untuk menutup mulut jika batuk untuk meminimalisir
penularan pada orang lain.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia
LAMPIRAN 1

10
11