STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Nofanny Felicia Tanda Tangan

NIM : 11-2014-292
Dr. Pembimbing : dr. Josef Setia Budi, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An.N Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir: 6 Maret 2015 Suku bangsa : Jawa
Usia : 5 bulan Agama : Islam
Pendidikan: Belum sekolah Alamat : Jepara
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. A Ibu : Ny. W
Usia : 25 tahun Usia : 23 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesa (orang tua) dan rekam medis
Tanggal : 10 Agustus 2015 Jam: 18.00 WIB

Keluhan Utama: Kejang sebanyak 2 kali

Keluhan Tambahan: Flu, BAB cair
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tiga hari SMRS, pasien mengalami kejang dimulai dari kepala, tangan, kaki, lalu
seluruh tubuh selama kurang dari 10 menit sebanyak 2 kali. Pasien tidak ada demam dan
pasien tidak tertidur setelah kejang. BAB pasien cair dan berwarna agak kehijauan, tidak ada
darah, tidak ada lendir, tidak ada ampas, dan tidak ada busa sebanyak 2-3 kali.
Satu hari SMRS pasien mengalami batuk kering dan pilek dengan cairan berwarna
bening encer. Keesokan harinya, pasien kembali kejang selama 5-10 menit sebanyak 1 kali,
sehingga pasien dibawa ke rumah sakit. Pasien tidak demam dan tidak tertidur setelah
kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah kejang sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga, pasien tinggal bersama ayah dan ibu pasien. Ayah dan ibu pasien
tidak pernah mengalami kejang.

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

: pria : sakit : perempuan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Dokter spesialis kandungan
Penyakit kehamilan : Selama hamil ibu pasien sering flu dan sakit gigi

Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah sakit
Penolong persalinan : Dokter spesialis kandungan
Cara persalinan : Spontan

2
Masa gestasi : 7 bulan 3 minggu
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 2000 gram
Panjang badan lahir : 45 cm
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
Tidak langsung menangis
Biru
Kelainan bawaan: -

Riwayat Imunisasi
0 1 2 3 4 9

Hepatitis B +

DPT

Polio

BCG +

Campak

Kesan: imunisasi dasar wajib tidak lengkap.

Riwayat Nutrisi :
Susu: : diberikan ASI eksklusif dan susu formula mulai dari OS lahir hingga
sekarang

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 11-08-2015 Pukul 11.00 WIB
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 107 x/menit
Suhu (axila) : 37,60C
Laju nafas : 28 x/menit

Antropometri
Panjang badan : 58 cm

3
Berat badan : 4,8 kg
Lingkar kepala : 48 cm
Lingkar dada : 39 cm
Lingkar perut : 41 cm

Status Gizi:
Anak laki-laki dengan :
Panjang badan : 58 cm
Berat badan : 4,8 kg
Umur: 5 bulan

WAZ
(4,8-7,5) : 0,8 = -3,38
Kesan: Gizi buruk
LAZ
(58-65,9) : 2,1 = -3,76
Kesan: Gizi buruk
WLZ
(4,8-5,6) : 5,1 = -0,15
Kesan: Gizi baik

Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Normocephalic, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, Edema
palpebra kanan, mikroftalmia
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada.
Mulut : Bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir lembab
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar di leher

Thorax :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada
retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

4
 Palpasi : sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba
massa, teraba ictus cordis pada garis midklavikula sela iga IV sedikit ke lateral

Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru
Jantung : Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)

Kulit : warna sawo matang, turgor kulit normal

Genitalia
Jenis kelamin laki-laki, penis terlihat bersih,hipospadia (-), phimosis (-), edema (-), dan tidak
ada tanda-tanda infeksi.

Extremitas (lengan & tungkai):

Atas :
Tonus: normotonus
Massa: normotrofi
Sendi: normal
Akral: Hangat (+/+)
Edema: (-/-)
Bawah :
Tonus: normotonus pada kedua plantar

5
 Massa: Normotrofi
Akral: hangat (+/+)
Edema: (-/-)

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : (+)
Refleks Patologis : (-)
Rangsang Meningeal : kaku kuduk -, Kernig - , Brudzinsky - , Laseque

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal 09/08/2015
Hematologi
Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 11,1 g/dL 10.1-12.9
Leukosit 4,28 ribu/uL 6-17,5
Eosinofil 0 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Neutrofil segmen 25,20 % 50-70
Limfosit 68 % 25-40
Monosit 6,8 % 2-8
MCV 72 fL 73-109
MCH 23 pg 21-33
MCHC 32 g/dL 26-34
Hematokrit 34,3 % 31-41
Trombosit 233 Ribu 217-497
Eritrosit 4,7 Juta 3,20-5,20
RDW 15,1 % 11.5-14.5
PDW 11,8 fL 10-18
MPV 10,2 Mikro m3 6.8-10
GDS 220 mg/dL 75-110
SGOT 41 U/L 15-40
SGPT 19 U/L 10-40
Natrium 141,6 mmol/L 130-145
Kalium 4,16 mmol/L 4,1-5,3

6
Kalsium 8,3 mg/dL 8,8-10,3
Klorida 109,7 mmol/L 97-108
Magnesium 2,2 mg/dL 1,7-2,3
Phosphor 3,5 mg/dL 4,5-6,5

Pemeriksaan CT Scan Kepala

Sulci, fisura sylvii, dan sisterna dalam batas normal. Tampak lesi hiperdens pada
intersulci temporal parietal bilateral, frontal kanan dan kalsifikasi di periventrikel lateral
bilateral. Tampak dilatasi ventrikel lateral bilateral disertai hubungan antara cornus occipital
ventrikel kiri (ependymal surface) perifer konveksitas ruang arakhnoid temporal kiri (pial
surface). Pada post kontras tak tampak enahcnement patologis nyata, tak tampak midline
shifting. Sistem ventrikel III, IV relatif normal. Pons dan serebelum baik.
Kesan adalah gambaran schizencephaly open lip dari cornu occipital (ependymal) ventrikel
lateral kiri ke konveksitas parenkim temporal kiri (pial). TIK meningkat. Lesi hiperdens
disertai kalsifikasi di parenkim dan periventrikel (kemungkinan post TORCH inflamasi tidak
dapat disingkirkan.

RESUME
Tiga hari SMRS, pasien mengalami kejang dimulai dari kepala, tangan, kaki, lalu
seluruh tubuh selama kurang dari 10 menit sebanyak 2 kali. Pasien tidak ada demam dan

7
pasien tidak tertidur setelah kejang. BAB pasien cair dan berwarna agak kehijauan sebanyak
2-3 kali.
Satu hari SMRS pasien mengalami batuk kering dan pilek dengan cairan berwarna
bening encer. Keesokan harinya, pasien kembali kejang selama 5-10 menit sebanyak 1 kali.

Pemeriksaan Fisik didapatkan:

Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 107 x/menit
Suhu (axila) : 37,60C
Laju nafas : 28 x/menit

Antropometri
Panjang badan : 58 cm
Berat badan : 4,8 kg
Lingkar kepala : 48 cm
Lingkar dada : 39 cm
Lingkar perut : 41 cm

Pemeriksaan Fisik
Mata: Palpebra dextra oedem dan mikroftalmia pada mata kanan

Pemeriksaan Penunjang
Leukosit 4,28 10^3/uL 6-17,5
Eosinofil 0 % 1-3
Neutrofil 25,20 % 50-70
Limfosit 68,00 % 25-40
MCV 72 fL 73-109
RDW 15,1 % 11,5-14,5
MPV 10,2 fL 6,8-10
GDS 220 Mg/dL 75-110
SGOT 41 U/L 15-40
Klorida 109,7 mmol/L 97-108
Calcium 8,3 mL/dL 8,8-10,3
Phospor 3,5 Mg/dL 4,5-6,5

DIAGNOSIS DEFERENSIAL

8
 1. Sindroma rubella kongenital
2. Toxoplasmosis kongenital
3. Cytomegalovirus kongenital (cytomegalic inclusion disease)
4. Meningoencephalitis
5. Retardasi Mental
6. Gizi buruk

DIAGNOSIS KERJA
1. Sindroma rubella kongenital
2. Retardasi mental
3. Gizi buruk

PEMERIKSAAN ANJURAN :
1. ELISA
2. Pemeriksaan mata
3. Pemeriksaan telinga
4. Pemeriksaan TORCH pada ibu pasien
5. Pemeriksaan biokimiawi: - Vitamin A
- Zat besi
- Yodium
- Albumin

PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
1. Observasi kejang
2. Observasi tanda-tanda vital

Medikamentosa
1. Infus D4:1 20 tpm
2. Injeksi Diazepam 1x1 mg IV
3. Paracetamol injeksi 7,5 ml
4. Pirimetamin 2x5 mg + Sulfadiazin 2x500 mg selama 6 minggu, lalu spiramisin
3x500 mg selama 6 minggu, dan kembali lagi pirimetamin 2x5 mg + sulfadiazin
2x500 mg selama 4 minggu, sampai mencapai pengobatan selama 1 tahun untuk
toksoplasmosis kongenital sub-klinis

9
Edukasi
o Memberitahukan kepada orangtua pasien apabila pasien mengalami kejang lagi segera
dibawa ke dokter dan tidak menahan mulut pasien dengan sendok atau jari apabila
pasien sedang kejang
o Mengajarkan orang tua pasien cara memberikan diazepam suppositoria pada pasien
o Memberitahukan ibu pasien supaya melakukan pemeriksaan TORCH
o Memberitahukan ibu pasien untuk memeriksakan kandungan ke dokter spesialis
kandungan saat hamil

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad fungsionam : dubia
Ad sanationam : dubia

10