PENDAHULUAN
Menurut data yang berasal dari penelitian di Eropa dari 1 Januari 1966-7 Agustus
2009 perkiraan insiden terendah dalam empat penelitian adalah 2,2 per 105 anak / tahun
(95% confidence interval 1,9, 2,4) dan estimasi insiden tertinggi adalah 5,3 per 105
anak/tahun (95% confidence interval 4.3, 6.4 ). Perkiraan terkuat saat kejadian ITP akut
pada anak-anak adalah antara 1,9 dan 6,4 per 10 anak / tahun.2
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura akut paling sering terjadi pada anak. Pada
sekitar 75%, episode tersebut terjadi setelah vaksinasi atau infeksi seperti cacar air atau
mononukleosis infeksiosa. Sebagian kasus terjadi akibat perlekatan kompleks imun non
spesifik.1
Penatalaksanaan ITP pada anak terutama ITP akut masih menjadi topik
kontroversi. Meskipun ITP pada anak umumnya bersifat akut dan biasanya membaik
dengan sendirinya dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, namun sejak
seperempat abad yang lalu terdapat perbedaan pendapat di antara para ahli tentang
pemberian kortikosteroid secara rutin pada pasien ITP. Dengan diperkenalkannya
beberapa pengobatan baru akhir-akhir ini, semakin meramaikan perbedaan pendapat
tersebut. Yang menjadi permasalahan sebenarnya adalah apakah seharusnya pada semua
pasien ITP, terutama anak-anak perlu diberikan pengobatan. Oleh sebab itu penulis
tertarik untuk membahas masalah ITP ini kedalam sebuah referat.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
2.2 EPIDEMIOLOGI
Insiden ITP pada orang dewasa adalah sekitar 66 kasus per 1.000.000 per
tahun. Perkiraan rata-rata kejadian pada anak-anak adalah 50 kasus per 1.000.000
per tahun. Kasus baru ITP refrakter kronis terdiri sekitar 10 kasus per 1.000.000 per
tahun. Puncak prevalensi terjadi pada orang dewasa berusia 20-50 tahun. Puncak
prevalensi terjadi pada anak usia 2-4 tahun. Sekitar 40% dari semua pasien yang
lebih muda dari 10 tahun.6
Menurut studi di Denmark dan Inggris, ITP terjadi pada sekitar 10-40 kasus
per 1.000.000 per tahun. Sebuah studi di Kuwait melaporkan insiden yang lebih
tinggi dari 125 kasus per 1.000.000 per tahun.6
2.3 ETIOLOGI
1.
Immune Thrombocytopenic Purpura Primer7
a.
Peningkatan destruksi trombosit
b.
Produksi trombosit menurun7
2.
Immune Thrombocytopenic Purpura sekunder, penyebabnya adalah: 6,4
Sindrom Antifosfolipid
Kelainan limfoproliferatif
5
Efek samping transpalantasi sumsum tulang belakang
2.4 PATOFISIOLOGI
6
Gambar 2.1 Patogenesis Immune thrombocytopenic purpura.(Dalam : Cines DB,
Blanchette VS, Chir B. Immune Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med. 2002
March 28; 346:995-1008).9
Awitan biasanya akut. Memar dan ruam petekie menyeluruh terjadi 1-4
minggu setelah infeksi virus atau pada beberapa kasus tidak ada penyakit yang
mendahului. Gambaran klasik pada ITP ialah mengenai anak yang sebelumnya
sehat dan mendadak timbul petekie, purpura, dan ekimosis yang dapat tersebar ke
seluruh tubuh, biasanya asimetris, dan mungkin mencolok di tungkai bawah.
Keadaan ini kadang-kadang dapat dijumpai pada selaput lendir terutama hidung
dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi dan bahkan tanpa
kelainan kulit. 1,9
7
Gambar 2.2 Gejala Klinis ITP. (Dalam: Cines DB, Blanchette VS, Chir B. Immune
Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med. 2002 March 28; 346:995-1008).9
a.
Pemeriksaan Darah Tepi
Gambar 2.3 Trombosit dan megakariosit. (a) apusan darah tepi menunjukkan trombosit
normal (panah putus-putus) (b) apusan darah tepi menunjukkan trombositopenia
dengan trombosit besar (panah putus-putus ) pada ITP (c) bone marrow dengan jumlah
normal megakariosit (panah) (d) aspirasi bone marrow menunjukkan peningkatan
megakariosits (panah) pada ITP [Mei-Grunwald-Giemsa stain; a dan b, pembesaran asli
x 40; c dan d, pembesaran asli x 10]. (Dalam: Anoop P. Immune thrombocytopenic
purpura: Historical perspective, current status, recent advances and future
directions. Indian pediatr. 2012; 49: 811-818).5
b.
Pemeriksaan Helicobacter pylori
9
sensitif dan kurang spesifik daripada tes lainnya; Selanjutnya, tes dapat
menghasilkan hasil positif palsu setelah terapi IV Ig. Kecuali di daerah
prevalensi tinggi, literatur tidak mendukung pemeriksaan rutin pada anak-anak
dengan ITP.6
c.
Pemeriksaan HIV dan HCV
d.
Pemeriksaan kadar immunoglobulin secara kuantitatif
Dasar imunoglobulin (Ig) kadar (IgG, IgA, dan IgM) harus diukur pada
orang dewasa. Juga harus dipertimbangkan pada anak-anak dengan ITP awal,
dan diukur pada anak-anak dengan ITP persisten atau kronis sebagai bagian
dari evaluasi ulang. Kadar yang rendah dapat menunjukkan kondisi yang umum
pada imunodefisiensi (CVID) atau defisiensi IgA selektif. Pengobatan ITP
dengan agen imunosupresif karena itu relatif kontraindikasi pada CVID.
Meskipun tingkat Ig idealnya harus diuji sebelum digunakan dari IVIg, sering
akan diperlukan untuk mengobati pasien sebelum hasilnya diketahui6
e.
Pemeriksaan Antiglobulin Langsung
Direct antiglobulin test (DAT) yang positif ditemukan pada 22% dari
205 pasien (19 anak, 186 orang dewasa) dengan ITP, namun secara perubahan
klinis tidak diketahui. Sebuah DAT umumnya sesuai jika anemia dikaitkan
dengan jumlah retikulosit tinggi ditemukan dan jika pengobatan dengan anti-D
imunoglobulin sedang dipertimbangkan 6
f.
Tes antibodi antiplatelet: tes antibodi-glikoprotein spesifik
10
Tes antibodi terhadap glikoprotein trombosit spesifik tidak rutin
dianjurkan karena platelet terkait IgG (PaIgG) meningkat pada kedua
trombositopenia imun dan non-imun6
2.7 DIAGNOSIS
Alat diagnostik untuk orang dewasa dan anak-anak yang diduga ITP
dikelompokkan menjadi 3 bagian berdasarkan rekomendasi. Sebuah diagnosis
dugaan ITP dibuat berdasarkan riwayat pasien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
darah lengkap, dan pemeriksaan apus darah tepi dan tidak disarankan untuk
penyebab lain dari trombositopenia. Tidak ada pemeriksaan gold standar yang
dipercaya bisa menegakkan diagnosis. Respon terhadap terapi ITP spesifik,
misalnya, imunoglobulin intravena (IVIg) dan intravena anti-D adalah mendukung
diagnosis tetapi pengecualian pada ITP sekunder.7
a. Riwayat Pasien
11
b. Pemeriksaan Fisik
ITP harus dibedakan dari proses aplasia atau infiltratif sumsum tulang.
Aplasia atau pendesakan sumsum kurang mungkin, jika pemeriksaan fisik dan
hitung darah normal, kecuali trombositopenia.Pembesaran limpa yang bermakna
mengesankan penyakit pimer hati dengan splenomegali kongestif, lipidosis, atau
retikuloendoteliosis. Purpura trombositopenia dapat merupakan manifestasi awal
SLE, AIDS, atau limfoma, tetapi penyakit-penyakit ini jarang pada anak. Berikut
beberapa diagnosis banding dari ITP:
Imun Aplasia/displasia
Keturunan
12
Bernard Soulier Syndrome, wiskott aldrich
syndrome, von willebrand disease
2.9 PENATALAKSANAAN
13
Tabel 2.4 Manajemen ITP 5
Tidak ada
Observasi Derajat 1B
perdarahan atau
IVIg Derajat 1B
perdarahan kulit
Kortikosteroid Derajat 1B
hanya pengobatan
Anti D Derajat 2B
lini pertama
Tidak respon
terhadap
pengobatan lini Rituximab
Derajat 2C
pertama dan Splenektomi
perdarahan mukosa
berulang
Tabel 2.5 Terapi lini pertama/ pilihan pengobatan awal untuk meningkatkan
jumlah trombosit pada anak
14
b. Pengobatan untuk anak-anak dengan ITP persisten atau kronis
Tabel 2.6 Pilihan pengobatan untuk anak-anak dengan ITP persisten atau kronis
15
Indikasi rawat inap:
Pada penderita yang sudah tegak diagnosisnya, perlu dilakukan rawat inap bila:
2. Perdarahan berat
Splenektomi 5,7
16
anak-anak yang menjalani splenektomi, efektivitas keseluruhan baik, tetapi
komplikasi, terutama sepsis, tetap menjadi perhatian.
Splenektomi harus maka ditunda sampai usia lebih dari 6 tahun, sebaiknya
dengan trombositopenia berat <10 109 / L dan perdarahan mukosa berulang terus-
menerus selama minimal 12 bulan dan kegagalan obat lini kedua. Splenektomi
memiliki respon lengkap baik dan tahan lama (CR) tingkat 75%. Anak-anak harus
divaksinasi terhadap pneumococcus, meningococcus dan H.influenzae minimal 2
minggu sebelumnya. Rekomendasi saat ini adalah penisilin profilaksis adalah untuk
sampai setidaknya 5 tahun dan selama minimal 1 tahun setelah prosedur dilakukan.
Namun banyak dokter, lebih memilih untuk lebih konservatif dalam hal ini dan
merekomendasikan profilaksis antibiotik seumur hidup. Respon sebelum IVIG
dikaitkan dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi setelah splenektomi,
sedangkan yang tidak respon tidak berarti gagal.
2.10 KOMPLIKASI
2.11 PROGNOSIS
BAB III
KESIMPULAN
18
Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) merupakan kelainan perdarahan
didapat pada anak yang paling sering dijumpai. ITP merupakan kelainan autoimun yang
menyebabkan munculnya suatu antibodi terhadap trombosit. Diagnosis ITP ditegakkan
dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab trombositopenia yang lain. Pemeriksaan
aspirasi sumsum tulang tidak rutin dilakukan pada ITP, hanya untuk kasus yang
meragukan. Pada anak umumnya ITP bersifat akut dan dapat sembuh spontan dalam
waktu kurang dari 6 bulan. Tata laksana ITP khususnya ITP akut pada anak masih
kontroversial. Pengobatan umumnya dilakukan hanya untuk meningkatkan jumlah
trombosit, namun tidak menghilangkan risiko terjadinya perdarahan intrakranial dan
perjalanan menjadi ITP kronis. Pengobatan juga potensial menimbulkan efek samping
yang cukup serius.
DAFTAR PUSTAKA
19
1. Corrigan, JJ. Purpura trombositopenik idiopatik. Dalam: Behrman RE,
Kliegman RM, Arvin AM. eds.. Ilmu kesehatan anak nelson 15th. Jakarta: EGC,
2000. 1746-1747
3. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Kapita selekta hematologi 4th. Purpura
trombositopenia autoimun (idiopatik). Jakarta: EGC, 2005. 236-239
20