Anda di halaman 1dari 13

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

........................ ........................ ........................ ........................ ........................

NO. TEMPAT TIDUR : NO. TEMPAT TIDUR : NO. TEMPAT TIDUR : NO. TEMPAT TIDUR : NO. TEMPAT TIDUR :


NAMA PASIEN:

UMUR : TAHUN
DOKTER RAWAT :
ALAMAT :

DIIT :

Anda mungkin juga menyukai