PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIDAUN
DESA MEKARJAYA
Jl.Perintis No.04 Mekarjaya Cidaun Cianjur Kode Pos 43275

SURAT KETERANGAN PENGANTAR IJIN RAME-RAME

Nomor : /141.1/Pem/./2015

Pemerintah Desa Mekarjaya Kecamatan cidaun Kabupaten Cianjur, dengan ini menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : .
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : ...
Alamat : Kp. . Rt/Rw . Desa
Mekarjaya
Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur.

Orang tersebut akan mengadakan kegiatan .. dalam rangka

resefsi .. anaknya.
Yang insyaallah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal :
Waktu / Jam :
Tempat : Kp Rt/Rw
Desa Mekarjaya Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur.

Demikian surat pengantar rame rame ini kami buat untuk mendapatkan surat keterangan ijin
rame-rame dari pihak KEPOLISIAN Sektor Cidaun.

Mekarjaya , 2015
a/n KEPALA DESA MEKARJAYA

TARSA, S.IP