Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KECAMATAN BATANGTORU
DESA GAROGA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


NOMOR :130/2003/SKAW/VIII/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Garoga Kecamatan Batangtoru Kabupaten Tapanuli Selatan
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : METAR PASARIBU
Tempat/Tgl Lahir : Anggoli, 05 Agustus 1930
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Garoga Kecamatan Batangtoru
Kabupaten Tapanuli Selatan

Menerangkan nama tersebut di atas benar telah meninggal dunia pada jumat, 29 juli 2016 di RSU Haji Adam
Malik Medan dan mempunyai ahli waris sebagai berikut :

Nama : ZAINAL ABIDIN PASARIBU (anak)


Tempat/Tgl Lahir : Anggoli, 03 Maret 1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Hutabalang Kecamatan Badiri
Kabupaten Tapanuli Tengah
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini diperbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
semestinya.

Anda mungkin juga menyukai