Jakarta, September 2017

Nomor : Kepada :
Sifat : Yth. Direktur Bandar Udara
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Permohonan Perpajangan STKP JAKARTA

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DIDID WAHYUDI

2. NIP atau sejenisnya :
3. Unit Kerja : AVSEC
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pinangsori, 24 06 1995
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pendidikan Umum Terakhir : SMK
8. Alamat Tempat Tinggal : Pinangsori II Hilir Kelurahan Pinangsori
Kecamatan Pinangsori Kab. Tapanuli Tengah
9. Alamat Instansi : Pinangsori II Hilir Kelurahan Pinangsori
Kecamatan Pinangsori Kab. Tapanuli Teng
10. Bidang Lisensi yang dimohon :
11. Jenis Rating yang dimohon :

Mengajukan permohonan untuk Perpanjangan Rating Personel Bandar Udara.

Sebagai pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

a. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Tidak Buta Warna dari Dokter Pemerintah;
b. Salinan (copy) Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. Pas Foto 2 x 3 BG Biru (Kemeja Putuh) Rapih (3 Lembar)
d. Buku Lisensi Asli GARBARATA

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Mengetahui,
Manager/Ass. Man Pemohon,

IWAN SETIAWAN LUBIS DIDID WAHYUDI

 Jakarta, September 2017

Nomor : Kepada :
Sifat : Yth. Direktur Bandar Udara
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Permohonan Perpajangan STKP JAKARTA

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : PUTRAWANSAH HUTAGALUNG

2. NIP atau sejenisnya :
3. Unit Kerja : AVSEC
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pinangsori, 08 Desember 1992
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pendidikan Umum Terakhir : SMK
8. Alamat Tempat Tinggal : Lingkungan Jalan Lapangan Kelurahan Pinangsori
Kecamatan Pinangsori Kab. Tapanuli Tengah
9. Alamat Instansi : Pinangsori II Hilir Kelurahan Pinangsori
Kecamatan Pinangsori Kab. Tapanuli Teng
10. Bidang Lisensi yang dimohon :
11. Jenis Rating yang dimohon :

Mengajukan permohonan untuk Perpanjangan Rating Personel Bandar Udara.

Sebagai pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

a. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Tidak Buta Warna dari Dokter Pemerintah;
b. Salinan (copy) Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. Pas Foto 2 x 3 BG Biru (Kemeja Putuh) Rapih (3 Lembar)
d. Buku Lisensi Asli GARBARATA

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Mengetahui,
Manager/Ass. Man Pemohon,

IWAN SETIAWAN LUBIS PUTRAWANSAH HUTAGALUNG

 DATA KELENGKAPAN PENDAFTAR

I. DATA PEMOHON
TEMPAT &
NO NIK ALAMAT LENGKAP EMAIL NO. HP KETERANGAN FISIK
TGL. LAHIR
TB : 174 Cm
Pinangsori II Hilir Kel. Pinangsori Kec.
BB : 75 Kg
Pinangsori Kab Tapanuli Tengah, Pinangsori,
1 1201042406950001 - 0822 9909 0995 Rambuk Lurus
Sumatera Utara 24 Juni 1995
Wajah Bulat
22653
Kulit Kuning Langsat

II. DATA PEKERJAAN

NO NIP JABATAN LAMA MASA KERJA

1 AVSEC 3 Tahun

III. DATA PENDIDIKAN

DATA PENDIDIKAN

NO NAMA SD SLTP SLTA DI / DII / S-1

TAHUN TAHUN NAMA TAHUN NAMA TAHUN
NAMA SEKOLAH NAMA SEKOLAH
LULUS LULUS SEKOLAH LULUS SEKOLAH LULUS
SMK N 1
1 DIDID WAHYUDI SD NEGERI 155689 2007 MTs NEGERI PINANGSORI 2010 2013 - -
SIBABANGUN

IV. DATA KELUARGA

SUAMI / ISTRI BAPAK KANDUNG IBU KANDUNG BAPAK MERTUA IBU MERTUA
NAMA
TEMPAT & TEMPAT & TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA
TGL. LAHIR TGL. NIKAH LAHIR LAHIR LAHIR LAHIR
DIDID
- - - SUPRIATNO 01-01-1968 RESTIANI 15-02-1971 - - - -
WAHYUDI
 DATA KELENGKAPAN PENDAFTAR

I. DATA PEMOHON
TEMPAT &
NO NIK ALAMAT LENGKAP EMAIL NO. HP KETERANGAN FISIK
TGL. LAHIR
TB : 172 Cm
Lingkungan Jalan Lapangan Kel. Pinangsori
BB : 66 Kg
Kec. Pinangsori Kab Tapanuli Tengah, Pinangsori,
1 1201041811920002 - 0822 7666 4924 Rambuk Lurus
Sumatera Utara 08 Desember 1992
Wajah Bulat
22653
Kulit Hitam Manis

II. DATA PEKERJAAN

NO NIP JABATAN LAMA MASA KERJA

1 AVSEC 3 Tahun

III. DATA PENDIDIKAN

DATA PENDIDIKAN

NO NAMA SD SLTP SLTA DI / DII / S-1

TAHUN TAHUN NAMA TAHUN NAMA TAHUN
NAMA SEKOLAH NAMA SEKOLAH
LULUS LULUS SEKOLAH LULUS SEKOLAH LULUS
SMK Swasta
PUTRA WANSAH Pembangunan
1 SD NEGERI 153069 2005 SMP N 1 PINANGSORI 2008 2013 - -
HUTAGALUNG Swadaya
Padangsidimpuan

IV. DATA KELUARGA

SUAMI / ISTRI BAPAK KANDUNG IBU KANDUNG BAPAK MERTUA IBU MERTUA
NAMA TEMPAT & TEMPAT & TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA
TGL. LAHIR TGL. NIKAH LAHIR LAHIR LAHIR LAHIR
PUTRA PINANGSORI, PINANGSORI,
NISA MAHADI MUTIARA
WANSAH 17-07-1958 04-05-1966 EDI 23-09-1959 MARDIANA 16-05-1968
HANDAYANI 20-07-1995 19-05-2014 HUTAGALUNG SIMATUPANG
HUTAGALUNG