PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEH
PUSKESMAS TAGO
Jln. Trans Sulawesi No. 62 Telp. 0452-21008 Tagolu Kec.Lage Kab. Poso

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / 1255 a / Pkm.Tagolu / XI / 2013

1. Pejabat Pembuat Komitmen : KEPALA PUSKESMAS TAGOLU

:
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2.

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b.J a b a t a n/Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan :

6. a.Tempat Berangkat dari a. Tagolu

b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Hari

b. Tanggal Berangkat :

c. Tanggal Harus Kembali/tiba di tempat baru *) :

Pengikut : Nama Tanggal Lahir

8. 1
2
3
4
5

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala Puskesmas Tagolu

Rudy Soetiman , SKM

NIP. 19700725 199403 1 007

PEMERINTAH DINAS KESEH

KABUPATEN POSO
PUSKESMAS TAGO
 PUSKESMAS TAGO

Jln. Trans Sulawesi No. 62 Telp. 0452-21008 Tagolu Kec.Lage Kab. Poso

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / 1255 a / Pkm.Tagolu / XI / 2013

1. Pejabat Pembuat Komitmen : KEPALA PUSKESMAS TAGOLU

:
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2.

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b.J a b a t a n/Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan :

6. a.Tempat Berangkat dari a. Tagolu

b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Hari

b. Tanggal Berangkat :

c. Tanggal Harus Kembali/tiba di tempat baru *) :

Pengikut : Nama Tanggal Lahir

8. 1
2
3
4
5

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala Puskesmas Tagolu

Rudy Soetiman , SKM

NIP. 19700725 199403 1 007
 DINAS KESEH
PUSKESMAS TAGO
PEMERINTAH KABUPATEN POSO

Jln. Trans Sulawesi No. 62 Telp. 0452-21008 Tagolu Kec.Lage Kab. Poso

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / 1255 a / Pkm.Tagolu / XI / 2013

1. Pejabat Pembuat Komitmen : KEPALA PUSKESMAS TAGOLU

:
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2.

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b.J a b a t a n/Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan :

6. a.Tempat Berangkat dari a. Tagolu

b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Hari

b. Tanggal Berangkat :

c. Tanggal Harus Kembali/tiba di tempat baru *) :

Pengikut : Nama Tanggal Lahir

8. 1
2
3
4
5
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala Puskesmas Tagolu

Rudy Soetiman , SKM

NIP. 19700725 199403 1 007

DINAS KESEH
PUSKESMAS TAGO
PEMERINTAH KABUPATEN POSO

Jln. Trans Sulawesi No. 62 Telp. 0452-21008 Tagolu Kec.Lage Kab. Poso

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / 1255 a / Pkm.Tagolu / XI / 2013

1. Pejabat Pembuat Komitmen : KEPALA PUSKESMAS TAGOLU

:
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2.

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b.J a b a t a n/Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan :

6. a.Tempat Berangkat dari a. Tagolu

b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Hari

b. Tanggal Berangkat :
 c. Tanggal Harus Kembali/tiba di tempat baru *) :

Pengikut : Nama Tanggal Lahir

8. 1
2
3
4
5

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala Puskesmas Tagolu

Rudy Soetiman , SKM

NIP. 19700725 199403 1 007

DINAS KESEH
PUSKESMAS TAGO

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

Jln. Trans Sulawesi No. 62 Telp. 0452-21008 Tagolu Kec.Lage Kab. Poso

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / 1255 a / Pkm.Tagolu / XI / 2013

1. Pejabat Pembuat Komitmen : KEPALA PUSKESMAS TAGOLU

:
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2.

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b.J a b a t a n/Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan :

6. a.Tempat Berangkat dari a. Tagolu

b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Hari

b. Tanggal Berangkat :

c. Tanggal Harus Kembali/tiba di tempat baru *) :

Pengikut : Nama Tanggal Lahir

8. 1
2
3
4
5

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala Puskesmas Tagolu

Rudy Soetiman , SKM

NIP. 19700725 199403 1 007
OSO

KESEHATAN
AS TAGOLU
Lage Kab. Poso

AS

SMAS TAGOLU

Keterangan

: Tagolu
:

kesmas Tagolu

timan , SKM
25 199403 1 007

KESEHATAN
OSO
AS TAGOLU
AS TAGOLU

Lage Kab. Poso

AS

SMAS TAGOLU

Keterangan

: Tagolu
:

kesmas Tagolu

timan , SKM
25 199403 1 007
 KESEHATAN
AS TAGOLU
OSO

Lage Kab. Poso

AS

SMAS TAGOLU

Keterangan
 : Tagolu
:

kesmas Tagolu

timan , SKM
25 199403 1 007

KESEHATAN
AS TAGOLU
OSO

Lage Kab. Poso

AS

SMAS TAGOLU
 Keterangan

: Tagolu
:

kesmas Tagolu

timan , SKM
25 199403 1 007

KESEHATAN
AS TAGOLU

OSO

Lage Kab. Poso

AS

SMAS TAGOLU
 Keterangan

: Tagolu
:

kesmas Tagolu

timan , SKM
25 199403 1 007
 Berangkat dari
(Tempat Kedududkan)
Pada Tanggal
Ke

Kepala Puskesmas Tago

Rudy Soetiman , SKM

Nip.19700725 199403 1

II. Tiba di : Poso Berangkat dari

Pada Tanggal : 08 Maret 2011 Ke
Kepala Pada Tanggal

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal

-------------------------------- -------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal

-------------------------------- -------------------------------

IV. Tiba Kembali di : Kawua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjala
(Tempat Kedudukan) : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 10 Maret 2011 semata-mata untuk kepentiangan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perin
Kepala Puskesmas Tagolu Kepala Puskesmas Tagol

Rudy Soetiman , SKM Rudy Soetiman , SKM

Nip.19700725 199403 1 007 Nip.19700725 199403 1
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
Peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
(angka 8 Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974)
 : Tagolu
(Tempat Kedududkan)
: 08 Maret 2011
: Poso

Kepala Puskesmas Tagolu

Rudy Soetiman , SKM

Nip.19700725 199403 1 007

: Poso
: Puskesmas Kawua
: 10 Maret 2011

:
:
:

--------------------------------

:
:
:

--------------------------------

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentiangan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Tagolu

Rudy Soetiman , SKM

Nip.19700725 199403 1 007

egawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang

bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.