BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Keamanan
2.1.1 Definisi Keamanan
Keamanan adalah keadaan aman dan tenteram (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
Keamanan tidak hanya mencegah rasa sakit atau cedera tapi keamanan juga dapat
membuat individu aman dalam aktifitasnya, mengurangi stres dan meningkatkan
kesehatan umum. Keamanan fisik (biologic safety) merupakan keadaan fisik yang aman
terbebas dari ancaman kecelakaan dan cedera (injury) baik secara mekanis, thermis,
elektris maupun bakteriologis. Kebutuhan keamanan fisik merupakan kebutuhan untuk
melindungi diri dari bahaya yang mengancam kesehatan fisik, yang pada pembahasan
ini akan difokuskan pada providing for safety atau memberikan lingkungan yang aman
(Fatmawati, 2009).
Kebutuhan akan keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya
fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman
mekanis, kimiawi, termal dan bakteriologis. Kebutuhan akan keamanan terkait dengan
konteks fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan
sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Dalam konteks hubungan
interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi,
kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami, tingkah laku yang konsisten
dengan orang lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan
lingkungannya (Asmadi, 2005).
Konsep dasar keamanan terkait dengan kemampuan seseorang dalam
menghindari bahaya, yang ditentukan oleh pengetahuan dan kesadaran serta motivasi
orang tersebut untuk melakukan tindakan pencegahan. Ada tiga faktor penting yang
terkait dengan keamanan yaitu: tingkat pengetahuan dan kesadaran individu,
kemampuan fisik dan mental untuk melakukan upaya pencegahan, serta lingkungan
fisik yang membahayakan atau berpotensi menimbulkan bahaya (Roper, 2002).
2.1.2 Karakteristik Keamanan
1. Pervasiveness (insidensi)
Keamanan bersifat pervasive artinya luas mempengaruhi semua hal. Artinya
klien membutuhkan keamanan pada seluruh aktifitasnya seperti makan,
bernafas, tidur, kerja, dan bermain.

Universitas Sumatera Utara

 10

2. Perception (persepsi)
Persepsi seseorang tentang keamanan dan bahaya mempengaruhi aplikasi
keamanan dalam aktifitas sehari-harinya. Tindakan penjagaan keamanan dapat
efektif jika individu mengerti dan menerima bahaya secara akurat.
3. Management (pengaturan)
Ketika individu mengenali bahaya pada lingkungan klien akan melakukan
tindakan pencegahan agar bahaya tidak terjadi dan itulah praktek keamanan.
Pencegahan adalah karakteristik mayor dari keamanan (Fatmawati, 2009).
2.1.3 Klasifikasi Keamanan
1. Keamanan fisik
Mempertahankan keamanan fisik melibatkan keadaan mengurangi atau
mencegah ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut mungkin
penyakit, kecelakaan, bahaya, pada lingkungan. Pada saat sakit seorang klien
mungkin rentan terhadap komplikasi seperti infeksi, oleh karena itu bergantung
pada profesional dalam sistem pelayan kesehatan untuk perlindungan.
Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas lebih
dahulu di atas pemenuhan kebutuhan fisiologis. Misalnya, seorang perawat
mungkin perlu melindungi klien dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur
sebelum memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi (Potter dan
Perry, 2005).
2. Keamanan psikologis
Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus memahami
apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota keluarga dan profesional
pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus mengetahui apa yang diharapkan
dari prosedur, pengalaman yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam
lingkungan. Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis
pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal (Potter dan Perry, 2005).
Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi kebutuhan
keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa bantuan dari profesional pemberi
perawatan kesehatan. Bagaimanapun, orang yang sakit atau cacat lebih rentan terancam
kesejahteraan fisik dan emosinya, sehingga intervensi yang dilakukan perawat adalah
untuk membantu melindungi mereka dari bahaya (Potter dan Perry, 2005).

10

Universitas Sumatera Utara

 11

2.1.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keamanan

Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan (Wartonah, 2010):
1. Usia
Pada usia anak-anak tidak terkontrol dan tidak mengetahui akibat dari apa yang
dilakukan. Pada orang tua/lansia akan mudah sekali jatuh atau rapuh tulang.
2. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, menurunnya respon terhadap rangsang, paralisis, disorientasi
dan kurang tidur.
3. Emosi
Emosi seperti kecemasan, deperesi, dan marah akan mudah sekali terjadi dan
berpengaruh terhadap masalah keselamtan dan keamanan.
4. Status mobilitas
Keterbatasan aktivitas, pararlisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injuri/gangguan integritas kulit.
5. Gangguan persepsi sensori
Kerusakan sensori akan mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang
berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan.
6. Informasi/komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.
7. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok.
8. Keadaan imunitas
Gangguan imunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga
mudah terserang penyakit.
9. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih
Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit.
10. Status nutrisi
Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
terserang penyakit demikian sebaliknya, kelebihan nutrisi beresiko terhadap
penyakit tertentu.
11. Tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya

11

Universitas Sumatera Utara

 12

Kaplan dan Sadock (2007), mengatakan bahwa faktor yang menyebabkan

gangguan keamanan yang berisiko terhadap bunuh diri:
1. Perbedaan jenis kelamin
2. Usia
3. Ras
4. Agama
5. Status pernikahan
6. Kependudukan
7. Iklim
8. Kesehatan fisik
9. Penyakit mental
10. Pasien jiwa
11. Gangguan depresi
12. Skizofrenia
13. Ketergantungan alkohol
14. Ketergantungan zat lainnya
15. Gangguan kepribadian
16. Gangguan kecemasan
17. Perilaku bunuh diri sebelumnya

2.2 Proses Keperawatan Keamanan

2.2.1 Pengkajian
Perawat memberikan perawatan kepada klien dan keluarga di dalam komunitas
dan tempat pelayanan kesehatan. Untuk memastikan lingkungan yang aman, perawat
perlu memahami hal-hal yang memberi konstribusi keamanan rumah, komunitas, atau
lingkungan pelayanan kesehatan, dan kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap
keamanan klien dan lingkungan. Pengkajian yang dilakukan kepada klien antara lain
pengkajian terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap lingkungan,
termasuk rumah klien dan tempat pelayanan kesehatan, mencakup inspeksi pada
fasilitas tersebut.
Pengkajian keamanan bisa dilakukan pada level komunitas dan pada level
lembaga pemberi layanan kesehatan itu sendiri (Potter dan Perry, 2005). Hal ini bisa
dilakukan pada semua tingkatan usia mulai dari bayi sampai lansia dengan menyoroti

12

Universitas Sumatera Utara

 13

gaya hidup, status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap
keamanan.
Isaack (2014), mengatakan bahwa pengkajian untuk keamanan pasien bisa
dilakukan dengan mengkaji :
1. Riwayat. Tinjau kembali riwayat klien untuk adanya stressor pencetus dan data
yang signifikan.
a. Kerentanan genetik-biologik (riwayat keluarga)
b. Peristiwa hidup yang menimbulkan stres
c. Hasil pemeriksaan status mental
d. Riwayat psikiatrik dan kepatuhan terhadap pengobatan di masa lalu
e. Riwayat pengobatan
f. Penggunaan obat dan alkohol
g. Riwayat pendidikan dan pekerjaan
2. Kaji klien untuk adanya gejala-gejala karakteristik
a. Apakah anda percaya bahwa anda menderita suatu penyakit?
b. Apakah anda pernah dirawat sebelumnya? Apa yang bermanfaat bagi anda
saat itu?
c. Menurut anda, apa yang menjadi kelebihan anda? Apa yang anda anggap
sebagai kesulitan-kesulitan anda?
d. Apakah anda mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh orang lain
atau melihat hal-hal yang tidak dilihat oleh orang lain?
e. Apakah anda percaya bahwa seseorang atau sekelompok orang berencana
untuk menentang atau mencoba menyakiti anda?
f. Obat apa yang anda minum? Apakah anda mengalami masalah dengan obat
anda?
g. Siapa yang anda anggap sebagai orang yang dapat membantu dalam hidup
anda?
h. Apa aktivitas anda sehari-hari?
i. Kegiatan dan acara apa yang anda sukai?
3. Kaji sistem pendukung keluarga dan komunitas, termasuk:
a. Pengaturan hidup saat ini dan tingkat pengawasan
b. Keterlibatan dan dukungan keluarga
c. Manajer kasus atau ahli terapi
d. Partisipasi dalam program pengobatan komunitas

13

Universitas Sumatera Utara

 14

4. Kaji pengetahuan dasar klien dan keluarga. Kaji apakah klien dan keluarganya
mempunyai pengetahuan yang cukup tentang:
a. Gangguan skizofrenia
b. Rekomendasi medikasi dan pengobatan
c. Tanda-tanda kekambuhan
d. Tindakan untuk mengurangi stres
5. Analisis gejala positif dan negatif
6. Analisis kekuatan dan kelemahan klien, terutama: kemampuan mengurus diri,
sosialisasi, komunikasi, menguji realitas, keterampilan pekerjaan.
7. Analisis faktor-faktor yang meningkatkan risiko ekspresi perilaku yang tidak
disadari, termasuk: agitasi, maraha, curiga, adanya halusinasi yang mengancam.
2.2.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan Nurjannah (2012), tentang pengkajian keamanan hingga
kemungkinan diagnosa yang muncul, maka dapat diuraikan skema kebutuhan dasar
pada keamanan seperti di bawah ini:

14

Universitas Sumatera Utara

 Keamanan

Keamanan Risiko pada tahap Faktor risiko terhadap Risiko pada perawatan
Lingkungan perkembangan individu kesehatan

Kebutuhan Pengurangan Pengurangan Pengontrolan Masalah Gaya Mobilisasi Kerusakan/ Kesadaran

dasar bahaya fisik transmisi polusi psikologi hidup masalah terhadap
patogen sensorik keamanan

Oksigen Pencahayaan Affective Kemungkinan Kesulitan

orientation diagnosa kognitif/ Penurunan Kesulitan Resiko
emosional kemampuan mendengar trauma
Nutrisi obstacles motorik/
penurunan
Resiko Resiko Resiko koordinasi Disfungsi Resiko
Suhu & Pengurangan trauma jatuh trauma otot sensori trauma
Kelembaban bahaya di
kamar mandi Resiko Penurunan
jatuh sensori Resiko
Ekspresi ingin Riwayat Riwayat trauma
mati/ riwayat kekerasan pada kekerasan pada olfsktori
bunuh diri orang lain diri sendiri Resiko
trauma
Penurunan Resiko
Resiko bunuh Resiko perilaku Resiko perilaku sensori jatuh
diri kekerasan pada kekerasan pada
orang lain diri sendiri
15

Universitas Sumatera Utara

 16

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Fortinash dan Holoday-Worret (2000), mengatakan bahwa diagnosa
keperawatan yang muncul pada pasien skizofrenia adalah :
1. Gangguan komunikasi verbal
2. Ketidakefektifan koping individu
3. Risiko bunuh diri
4. Risiko perilaku kekerasan pada diri sendiri
5. Risiko perilaku kekerasan pada orang lain
6. Gangguan proses pikir
7. Isolasi sosial
8. Gangguan proses keluarga
9. Kurang perawatan diri: mandi, berpakaian, makan/minum, buang air kecil dan
buang air besar.
Berdasarkan Nurjannah (2012), diagnosa keperawatan yang muncul pada
pengkajian kebutuhan dasar keamanan adalah:
1. Risiko trauma
2. Risiko jatuh
3. Risiko injuri
4. Risiko perilaku kekerasan pada diri sendiri
5. Risiko perilaku kekerasan pada orang lain
6. Risiko bunuh diri
Sedangkan berdasarkan analisis terhadap kebutuhan keamanan maka
berdasarkan skema diatas, diagnosa keperawatan yang bisa muncul adalah :
1. Risiko bunuh diri
2. Rissiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
3. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
4. Risiko trauma
5. Risiko injuri
2.2.3 Perencanaan
Perawat merencanakan intervensi teraupetik untuk klien dengan risiko tinggi
atau aktual mengalami gangguan keamanan. Tujuan keseluruhan untuk klien yang
mengalami ancaman keamanan adalah klien terbebas cedera. Perawat merencanakan
intervensi yang individual dengan berdasarkan pada beratnya risiko yang dihadapi klien,
tahap perkembangan, status kesehatan, dan gaya hidup klien.

16

Universitas Sumatera Utara

 17

Intervensi keperawatan dirancang untuk memberikan perawatan yang aman dan

efisien. Berikut ini adalah tujuan potensial yang berfokus pada kebutuhan klien terhadap
keamanan :
1. Bahaya yang dapat dimodifikasi dalam lingkungan rumah berkurang
2. Klien akan menggunakan obat-obatan dan peralatan dengan benar dan
melakukan tindakan pengobatan.
3. Klien mengidentifikasi dan menghindari risiko yang mungkin dialami dalam
komunitas
Perawat dan klien bekerja sama dalam membuat mempertahankan keterlibatan
klien dalam menciptakan lingkungan yang aman di rumah sakit dan di rumah (Potter
dan Perry, 2005).
1. Tetapkan tujuan yang realistis bersama klien. Pada awalnya, seorang mungkin
harus menetapkan tujuan yang terbatas, bergantung pada tingkat kerusakan klien
yang dikaji.
2. Tetapkan kriteria hasil yang diinginkan bagi klien dengan gangguan skizofrenia.
Klien tersebut akan:
a. Menunjukkan penurunan tingkat ansietas
b. Berinteraksi dengan perawat atau anggota tim pengobatan
c. Mempertahankan higiene personal dan aktivitas hidup sehari-hari
d. Mengurangi atau menghentikan perilaku yang dianggap aneh atau tidak
tepat
e. Membedakan antara pikiran dan perasaan yang berasal dari dalam diri dan
yang berasal dari lingkungan eksternal
f. Meningkatkan interaksi sosial yang pantas
g. Mengidentifikasi pernyataan diri yang positif
h. Bekerja sama dalam menyusun rencana pengobatan dan ingin
melanjutkannya dengan rekomendasi asuhan komunitas
i. Menyampaikan secara verbal pengetahuaanya tentang penyakit, rencana
pengobatan, medikasi, tanda-tanda kekambuhan dan teknik-teknik
manajemen stres
3. Tetapkan kriteria hasil yang diinginkan bagi keluarga yang memiliki anggota
keluarga penderita skizofrenia. Keluarga tersebut akan:
a. Mengekspresikan perasaan tentang kekhawatiran individu

17

Universitas Sumatera Utara

 18

b. Mengungkapkan secara verbal pengetahuan tentang penyakit, rencana

pengobatan, medikasi, tanda-tanda kekambuhan, penanganan krisis dan
penatalaksanaan gejala (Isaacs, 2004).
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan
keamanan klien. Karena sebagian besar tindakan keperawatan dapat diterapkan pada
semua lingkungan, maka intervensi tersebut harus terdiri dari dua bagian, yaitu:
pertimbangan tahap perkembangan dan perlindungan lingkungan. Kategori pertama dari
intervensi mencakup intervensi yang spesifik untuk mengurangi risiko pada setiap
kelompok perkembangan usia (Potter dan Perry, 2005).
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Rencana keperawatan yang dirancang untuk mengurangi risiko cedera pada
klien, dievaluasi dengan cara membandingkan kriteria hasil dengan tujuan yang
ditetapkan selama tahap perencanaan. Jika tujuan telah dicapai, maka intervensi
keperawatan dengan efektif dan tepat. Jika tidak tercapai, maka perawat harus
menentukan apakah ada risiko baru yang berkembang pada klien atau apakah risiko
sebelumnya tetap ada.
Lingkungan yang aman berperan penting dalam meningkatkan,
mempertahankan dan memulihkan kesehatan. Dengan menggunakan proses
keperawatan, perawat mengkaji klien dan lingkungannya untuk menentukan faktor
risiko, mengelompokkan faktor-faktor risiko, membuat diagnosa keperawatan,
merencanakan intervensi yang spesifik, termasuk pendidikan kesehatan (Potter dan
Perry, 2005).
Evaluasi hasil:
1. Klien mengidentifikasi perasaan internalnya terhadap ansietas dan menggunakan
tindakan koping
2. Klien dapat menjaga kebersihan dan perawatan dirinya
3. Klien berkomunikasi tanpa menunjukkan pemikiran disosiasi
4. Klien dapat membedakan antara pikiran dan perasaan yang distimulasi dari
dalam dirinya dan yang distimulasi dari luar
5. Klien menunjukkan berkurangnya atau terkendalinya cara berpikir magis,
waham, halusinasi, dan ilusi
6. Klien menunjukkan perbaikan interaksi sosial dengan orang lain
7. Klien menunjukkan afek yang sesuai dengan perasaan, pikiran dan situasi

18

Universitas Sumatera Utara

 19

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1 Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. X
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kec. Medan Denai Kota Medan
Tanggal Masuk RS : 30-05-2014
No. Register : 92.74.76
Ruangan/kamar : RRG (Ruang Rawat Gabungan)/2
Golongan darah :-
Tanggal pengkajian : 02-06-2014
Tanggal operasi : Klien tidak melakukan operasi
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
II. KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan sering mendengarkan suara-suara yang meminta klien
untuk bunuh diri dan meminta klien untuk pergi. Klien mengatakan sulit
tidur, klien juga pernah lari dari ruangan inap menuju jalan raya dan
mengatakan lebih baik pergi daripada dimarahi.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami: sebelumnya klien pernah merasakan
sakit pada daerah mata dan tidak mendapatkan pengobatan secara khusus
karena tidak mengganggu aktivitas klien.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan: tidak ada tindakan ataupun
pengobatan yang dilakukan oleh klien.

19

Universitas Sumatera Utara

 20

C. Pernah dirawat/operasi: klien tidak pernah melakukan operasi.

D. Lama dirawat: klien tidak pernah dirawat.
E. Alergi: klien tidak memiliki riwayat alergi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua: kedua orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama seperti klien. Tapi saat ini orang tua klien sering sakit karena
usianya sudah lanjut.
B. Saudara kandung: klien memiliki enam saudara kandung. Keenam
saudara klien tidak memiliki penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada: tidak ada penyakit keturunan dikeluarga
klien.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: klien tidak
memiliki saudara ataupun keluarga yang mengalami gangguan jiwa
seperti yang dialami klien.
E. Anggota keluarga yang meninggal: tidak ada anggota keluarga klien
yang meninggal.

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien terhadap penyakitnya: klien mengatakan sudah lama
mendengarkan suara-suara tersebut tapi hingga sekarang tidak sembuh-
sembuh juga.
B. Konsep diri
- Gambaran diri: klien mengatakan tubuhnya tetap seperti biasa dan
menerima apa yang ada pada dirinya.
- Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar dari
rumah sakit. Supaya bisa bekerja sesuai dengan keinginannya.
- Harga diri: klien mengatakan selalu membuat orang lain kesusahan
terutama kedua orang tuanya.
- Peran diri: klien seorang anak dan kakak tertua.
C. Keadaan emosi: saat klien diajak berbicara, klien memberikan respon
yang berbeda terhadap apa yang ditanyakan. Terkadang klien
memberikan jawaban tentang apa yang ditanyakan, akan tetapi klien juga

20

Universitas Sumatera Utara

 21

berbicara dengan nada yang keras dan menolak berbicara dengan orang
lain.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti: klien mengatakan dekat dengan ibunya.
- Hubungan dengan keluarga: klien mengatakan dekat dengan
keluarganya terutama kepda orang tua dan keenam saudara
kandungnya.
- Hubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak suka terhadap
teman sekamar klien
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan
jika berbicara dengan teman sekamarnya selalu marah kepadanya.
Oleh karena itu klien jarang berbicara kepadanya
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan: klien selalu berdoa disaat pagi dan malam hari
dengan harapan cepat sembuh.
- Kegiatan ibadah: klien hanya berdoa di tempat tidur.

VI. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran: compos mentis
- Penampilan: tidak rapi, tidak memakai celana dengan benar, klien
selalu memegangi celananya. Sementara sudah diajarkan bagaimana
memakai celana dengan benar.
- Pembicaraan: saat berbicara dengan lawan bicaranya, klien berbicara
dengan cepat.
- Afek: tidak sesuai
- Interaksi selama wawancara: kontak mata kurang
- Persepsi: pendengaran
- Proses pikir: flight of ideas, saat berbicara klien tidak fokus pada satu
arah pembahasan. Klien selalu bercerita dengan topik yang berbeda.
- Waham: Curiga, klien selalu mengatakan bahwa orang yang satu
kamar dengan klien tidak menyukainya dan selalu marah-marah
kepadanya.

21

Universitas Sumatera Utara

 22

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
B. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 100/80 mmhg
- Nadi : 80 x/m
- Pernafasan : 20 x/m
- TB : 150 cm
- BB : 38 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Ubun-ubun : normal, tidak ada ditemukan
adanya tonjolan
- Kulit kepala : kurang bersih, ditemukan
adanya ketombe
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tampak jarang, dan
sudah mulai memutih
- Bau : tidak berbau dan rambut terasa
lengket saat dipegang
Wajah
- Warna kulit : hitam
- Struktur wajah : simetris, tulang pipi tampak
menonjol
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan
simetris antara mata sebelah
kanan dan kiri.
- Palbebra : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Konjungtiva dan sklera : tidak ada ditemukan adanya
pucat dan ikterik
- Pupil : tidak dilkukan pemeriksaan.
- Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Visus : tidak dilakukan pemeriksaan

22

Universitas Sumatera Utara

 23

Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ditemukan adanya
kelainan dan letaknya di medial.
- Lubang hidung : normal dan simetris
- Cuping hidung : normal dan tidak ada kelainan
Telinga
- Bentuk telinga : bentuk antara telinga kanan dan
kiri normal
- Ukuran telinga : ukuran antara telinga kanan dan
kiri simetris.
- Lubang telinga : tidak ditemukan adanya
serumen pada lubang telinga
- Ketajaman pendengaran : dapat mendengarkan dengan
baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : bibir tampak kering
- Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat bersih,
tidak ditemikan adanya karies
pada gigi
- Keadaan lidah : lidah tampak bersih
- Orofaring : tidak dilakukan pemeriksaan
Leher
- Posisi trachea : posisi trachea normal.
- Thyroid : tidak ditemukan adanya
pembengkakan pada thyroid.
- Suara : suara terdengar jelas
- Kelenjar limfe : tidak dilakukan pemeriksaan
- Vena jugularis : tidak dilakukan pemeriksaan
- Denyut nadi karotis : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kurang bersih, adanya bintik
hitam seperti bekas luka pada
kulit klien.

23

Universitas Sumatera Utara

 24

- Kehangatan : kulit terasa hangat

- Warna
- Turgor
- Kelembaban
- Kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk
- Warna payudara dan areola
- Kondisi payudara dan putting
- Aksila dan clavicula
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks
- Pernafasan
- Tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
- Palapasi getaran suara
- Perkusi
- Auskultasi
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
: kulit berwarna hitam
: kembali <2 detik
: kulit tampak kering
: tidak ditemukan adanya
kelainan pada kulit
: ukuran dan bentuk payudara
simetris
: areola berwarna hitam
: tidak ditemukan adanya
kelainan antara payudara dan
puting
: tidak ditemukan adanya
kelainan benjolan pada aksila
: simetris antara kanan dan kiri
dan tidak ditemukan kelainan
atau luka
: pernafasannya teratur 20
x/menit
: tidak ditemukan tanda kesulitan
bernafas
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan

24

Universitas Sumatera Utara

 25

Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : tidak ditemukan adanya luka
ataupun pembengkakan pada
abdomen
- Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum : tidak dilakukan pemeriksaaan
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas: kekuatan otot dalam
rentang normal, tidak ditemukan edema pada kedua ekstremitas klien.
Hanya saja tampak kurang bersih pada kedua ekstremitas bawah klien.
Pemeriksaan neurologi: tidak dilakukan pemeriksaan secara khusus
pada neurologi
Fungsi motorik: berfungsi dengan baik. Klien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri: berjalan, ganti pakaian, mandi, makan, buang
air besar dan kecil

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan
- Nafsu/selera makan
- Nyeri ulu hati
- Alergi
- Mual dan muntah
- Waktu pemberian makan
: 3 x/hari
: klien menghabiskan makanan
yang telah disediakan.
: tidak ditemukan adanya nyeri
ulu hati
: klien tidak memiliki riwayat
alergi
: klien tidak mengalami ataupun
merasakan mual dan muntah
: 08.00 WIB, 12.30 WIB,
18.0 IB

25

Universitas Sumatera Utara

 26

- Jumlah dan jenis makanan : klien makan makanan biasa

yang telah disediakan oleh
rumah sakit
- Waktu pemberian cairan/minum : tidak ditentukan, sesuai dengan
kebutuhan klien.
- Masalah makan dan minum : klien tidak mengalami kesulitan
dalam menelan dan mengunyah
makanan.
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh: kebersihan tubuh klien kurang, klien mandi tidak
menggunakan sabun mandi
- Kebersihan gigi dan mulut: gigi dan mulut tampak bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: kuku tangan dan kaki klien
tampak panjang dan kurang bersih dan berwarna hitam
III. Pola kegiatan/aktivitas
Mandi dan makan dilakukan klien secara mandiri, buang air besar
dan kecil dilakukan secara mandiri tanpa bantuan perawat atau orang
lain, ganti pakaian dilakukan secara mandiri dan kerapian dalam
berpakaian dibantu oleh perawat.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 x/hari
- Karakter feses : tidak dilakukan pemeriksaan
- Riwayat perdarahan : tidak ditemukan adanya riwayat
perdarahan
- BAB terakhir : sehari yang lalu
- Diare : klien tidak mengalami diare
- Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 4-5 kali sehari
- Karakter urin : tidak dilakukan pemeriksaan
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ditemukan
nyeri/rasa terbakar/kesulitan saat BAK

26

Universitas Sumatera Utara

 27

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat

penyakit ginjal
- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik
- Upaya mengatasi masalah : tidak ditemukan adanya
masalah
V. Mekanisme koping
- Adaptif : Bicara dengan orang lain
Obat-obatan yang digunakan klien
- Zophrena : 2 mg (2x1)
- Trihexyphenidyl: 2 mg (2x1)
- Alprazolam : 0,5 mg (1x1)
- Iodemer

27

Universitas Sumatera Utara

 28

2.3.2 Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1. Ds: klien mengatakan sering Mendengar suara
mendengar suara yang yang meminta klien
memintanya untuk bunuh diri bunuh diri,
dan memintanya untuk pergi berbicara dan
Do: klien sering berbicara dan tertawa sendiri
tertawa sendiri, terkadang wajah Risiko bunuh diri
klien tampak senang dan tiba- klien mengatakan
tiba berubah menjadi murung. lebih baik pergi
dan mati saja

risiko bunuh diri

2. Ds: klien mengatakan sulit tidur Halusinasi
karena takut suara-suara yang pendengaran
didengarnya muncul lagi.
Do: klien tampak gelisah, letih, Takut suara-suara
duduk sendiri saat waktu tidur. yang didengarnya
muncul

Klien takut tidur Deprivasi tidur

Klien tampak
gelisah, duduk
sendiri saat waktu
tidur

Deprivasi tidur

28

Universitas Sumatera Utara

 29

2.3.3 Rumusan Masalah

Masalah keperawatan
1. Risiko bunuh diri berhubungan dengan halusinasi pendengaran ditandai
dengan klien mengatakan sering mendengar suara yang memintanya untuk
bunuh diri dan pergi, klien juga tampak berbicara sendiri serta tertawa
sendiri, terkadang wajah tampak senang dan tiba-tiba berubah murung.
2. Deprivasi tidur berhubungan dengan halusinasi pendengaran ditandai dengan
klien mengatakan sulit tidur karena takut suara yang didengarnya muncul
lagi, klien juga tampak gelisah, letih, serta duduk sendiri saat waktu tidur.

29

Universitas Sumatera Utara

 30

2.3.4 Perencanaan Kperawatan

Hari/ No.
Perencanaan Keperawatan
Tanggal Dx
Senin, 1. Tujuan dan Kriteria Hasil :
02 Juni 2014 Tujuan :
Klien tidak bunuh diri dengan indikator yang diberikan:
1. Mengungkapkan perasaan dengan skala 3
2. Mengekspresikan rasa harapan dengan skala 3
3. Meminta bantuan saat perasaan ingin menghancurkan
diri sendiri muncul dengan skala 3
4. Mengatakan gagasan untuk bunuh diri dengan skala 3
5. Menahan diri untuk mencari cara bunuh diri dengan
skala 3
Kriteria Hasil :
Menunjukkan pengendalian diri terhadap bunuh diri, yang
dibuktikan oleh skala 3:
1. Mengungkapkan perasaan,
2. Mengekspresikan rasa harapan,
3. Meminta bantuan saat perasaan ingin menghancurkan
diri sendiri muncul,
4. Mengatakan gagasan untuk bunuh diri,
5. Menahan diri untuk mencari cara bunuh diri.
Rencana Tindakan Rasional
NIC Manajemen halusinasi; dengan 1. Menyediakan
aktivitas; keamanan dan
1. Bina hubungan kepercayaan pemulihan pada
kepada klien, disfungsi alam
2. Ciptakan lingkungan yang perasaan klien
aman, 2. Melakukan
3. Memberikan kesempatan pencegahan untuk
kepada klien untuk tidak mencederai
mendiskusikan halusinasinya, diri sendiri
ataupun

30

Universitas Sumatera Utara

 31

4. Monitor kemampuan mencederai orang

perawatan diri klien, lain
5. Memantau adanya halusinasi 3. Memfasilitasi
yang mengarah kepada sikap positif klien
kekerasan atau pada situasi
membahayakan diri sendiri tertentu
4. Menurunkan risiko
Pencegahan bunuh diri; dengan bahaya yang
aktivitas; sengaja
1. Lindungi klien terhadap apa ditimbulkan oleh
yang membahayakan dirinya, klien yang
2. Jauhkan hal-hal yang bertujuan
berbahaya dari lingkungan mengakhiri
sekitar klien hidupnya

Hari/ No.
Perencanaan Keperawatan
Tanggal Dx
Selasa, 2. Tujuan dan Kriteria Hasil :
03 Juni 2014 Klien menunjukkan tidur/sleep yang dibuktikan oleh skala 3:
1. Jam tidur minimal 5 jam/24 jam dengan skala 3
2. Jumlah waktu tidur yang terobservasi dengan skala 3
3. Pola tidur dengan skala 3
4. Kualitas tidur dengan skala 3
5. Efisiensi tidur (rasio tidur/jumlah waktu tidur) dengan
skala 3.
Rencana Tindakan Rasional
Peningkatan tidur; dengan 1. Memfasilitasi siklus
aktivitas; tidur dan bangun yang
Pantau pola tidur dan teratur
jumlah tidur klien 2. Menciptakan
Menyesuaikan keamanan untuk
lingkungan untuk peningkatan alam

31

Universitas Sumatera Utara

 32

mempromosikan tidur perasaan yang baik

kepada klien
Manajemen halusinasi; dengan 3. Menyediakan
aktivitas; keamanan dan
1. Bina hubungan pemulihan pada
kepercayaan kepada disfungsi alam
klien, perasaan klien
2. Ciptakan lingkungan 4. Melakukan
yang aman, pencegahan untuk
3. Memberikan tidak mencederai diri
kesempatan kepada sendiri ataupun
klien untuk mencederai orang lain
mendiskusikan 5. Memfasilitasi sikap
halusinasinya, positif klien pada
4. Monitor kemampuan situasi tertentu
perawatan diri klien,
5. Memantau adanya
halusinasi yang
mengarah kepada
kekerasan atau
membahayakan diri
sendiri

32

Universitas Sumatera Utara

 33

2.3.5 Pelaksanaan Keperawatan

Hari/ No.
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tanggal Dx
Senin, 1 Manajemen halusinasi; dengan S: klien mengatakan masih
02 Juni 2014 aktivitas; mendengar suara-suara yang
1. Membina hubungan meminta klien untuk bunuh
kepercayaan kepada diri
klien,
2. Menciptakan lingkungan O: klien tampak berbicara
yang aman, dan tertawa sendiri
3. Memberikan kesempatan
kepada klien untuk A: masalah teratasi sebagian
mendiskusikan
halusinasinya,
4. Monitor kemampuan P:
perawatan diri klien, Mengungkapkan
5. Memantau adanya perasaan skala
halusinasi yang indikator 3 dengan
mengarah kepada menajemen
kekerasan atau halusinasi yang
membahayakan diri diberikan
sendiri Mengekspresikan
Pencegahan bunuh diri; dengan rasa harapan skala
aktivitas; indikator 3 dengan
Memberikan klien menajemen
terhadap apa yang halusinasi yang
membahayakan dirinya, diberikan
Menjauhkan hal-hal yang Meminta bantuan
berbahaya dari saat perasaan ingin
lingkungan sekitar klien menghancurkan diri
sendiri muncul skala
indikator 3 dengan
manajemen

33

Universitas Sumatera Utara

 34

halusinasi yang
diberikan
Mengatakan gagasan
untuk bunuh diri
skala indikator 3
dengan manajemen
halusinasi yang
diberikan
Menahan diri untuk
mencari cara bunuh
diri skala indikator 3
dengan manajemen
halusinasi yang
diberikan
Senin, 2 Peningkatan tidur; dengan S: klien mengatakan sulit
02 Juni 2014 aktivitas; untuk tidur akibat suara-
1. Memantau pola tidur dan suara yang memintanya
jumlah tidur klien untuk bunuh diri.
2. Menyesuaikan
lingkungan untuk
mempromosikan tidur O: klien tidak tidur saat
Manajemen halusinasi; dengan waktu tidur dan hanya
aktivitas; duduk di tempat tidur.
1. Membina hubungan
kepercayaan kepada
klien, A: masalah teratasi sebagian
2. Menciptakan lingkungan
yang aman,
3. Memberikan kesempatan P:
kepada klien untuk Jam tidur minimal 5
mendiskusikan jam/24 jam skala
halusinasinya, indikator 3 dengan
manajemen

34

Universitas Sumatera Utara

 35

4. Monitor kemampuan peningkatan tidur

perawatan diri klien, yang diberikan
5. Memantau adanya Jumlah waktu tidur
halusinasi yang yang terobservasi
mengarah kepada skala indikator 3
kekerasan atau dengan manajemen
membahayakan diri peningkatan tidur
sendiri yang diberikan
Pola tidur skala
indikator 3 dengan
manajemen
peningkatan tidur
yang diberikan
Kualitas tidur skala
indikator 3 dengan
manajemen
peningkatan tidur
yang diberikan
Efisiensi tidur (rasio
tidur/jumlah waktu
tidur) skala indikator
3 dengan manajemen
peningkatan tidur
yang diberikan

35

Universitas Sumatera Utara