PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Jl. Depati H.M. Sahil Rt.002 RW.001 Desa Ngulak III Kec. Sanga Desa.

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /ST/PKM-NG/ /2017

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
Tahun 2017 Nomor: 1.02.1.02.01.16.120.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Mira Hartati

NIP : 19820310 201407 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Staf Puskesmas Ngulak

2. Nama : Suandi
NIP : 19800504 2014071006
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Sfat Puskesmas Ngu

Untuk : 1. Tujuan : Kelurahan Ngulak I

2. Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
3. Berangkat Pada Tanggal : Maret 2017
4. Pulang Pada Tanggal : Maret 2017
5. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Pasien Kasus Ganguan Jiwa

Ditetapkan di : Ngulak
Pada Tanggal : Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM.MM
NIP. 19770214 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Jl. Depati H.M. Sahil Rt.002 RW.001 Desa Ngulak III Kec. Sanga Desa.

Lembar ke :
Kode : 1.02.1.02.01.16.120
Kegiatan :
Nomor : /SPD/PKM-
NG/2017

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Ngulak

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Suandi /NIP. 19800504 2014071006
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut PP : a. -

No. 6 Tahun 1997 b. Sfaf Puskesmas Ngulak

c. E
b. Jabatan/Instansi :

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Pasien Kasus Ganguan Jiwa
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Ngulak
b. Tempat tujuan b. Desa Ngulak III
:
7 a. Lama Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. Maret 2017
c. Tanggal harus kembali : c. Maret 2017

:
8 Pengikut : -
9 Pembebanan Anggaran DAK (NON FISIK) BOK Kabupaten MUBA T.A 2017

a. Instansi : a.Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
:
1 Keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan di : Ngulak
Pada Tanggal : Maret 2017
KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM.MM
NIP. 19770214 199703 1 004

Lembar ke :
Kode : 1.02.1.02.01.16.120
Kegiatan :
Nomor : 094.
/SPD/PKM-NG/2017

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Jl. Depati H.M. Sahil Rt.002 RW.001 Desa Ngulak III Kec. Sanga Desa.

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Ngulak

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Suandi /NIP. 19804052014071006
3 b. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut PP : a. Pengatur Muda / II.a

No. 6 Tahun 1997 a. Staf Puskesmas Ngulak

b. E
b. Jabatan/Instansi :

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : SCREENING ANAK SEKOLAH
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 c. Tempat Berangkat : c. Puskesmas Ngulak
d. Tempat tujuan d. SDN 1 AIR BALUI
:
7 d. Lama Perjalanan Dinas : d. 1 (Satu) hari
e. Tanggal Berangkat e. September 2017
f. Tanggal harus kembali : f. September 2017

:
8 Pengikut : -
9 Pembebanan Anggaran DAK (NON FISIK) BOK Kabupaten MUBA T.A 2017

c. Instansi : c.Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin

d. Mata Anggaran d. 5.2.2.15.01
:
1 Keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan di : Ngulak
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM
NIP. 19770214 199703 1 004

Lembar ke :
Kode :
1.02.1.02.01.16.120
Kegiatan :
Nomor :
/SPD/PKM-NG/2017

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Ngulak
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Nuraya Aici/NIP. 19820310 201407 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut PP : b. Pengatur Muda / II.a

No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan/Instansi : c. Perawat Puskesmas

d. E
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : SCREENING ANAK SEKOLAH
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Ngulak
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Jl. Depati H.M. Sahil Rt.002 RW.001 Desa Ngulak III Kec. Sanga Desa.

b. Tempat tujuan : b. SDN 1 Air Balui

7 a. Lama Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. September 2017
c. Tanggal harus kembali : c. September 2017

:
8 Pengikut : -
9 Pembebanan Anggaran DAK (NON FISIK) BOK Kabupaten MUBA T.A 2017

a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
:
1 Keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan di : Ngulak
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM
NIP. 19770214 199703 1 004

SPD No : /SPD/PKM-NG/2017
Berangkat dari : Puskesmas Ngulak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Maret 2017
Ke : Desa Ngulak III

KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM.MM
Penata Muda TK I/III.b
NIP. 19770214 199703 1 004

Tiba di : Desa Ngulak III Berangkat dari : Desa Ngulak III

Pada Tanggal : Maret 2017 Ke : Puskesmas Ngulak
Kepala : Desa Ngulak III Pada tanggal : Maret 2017
Kepala : Desa Ngulak III
Kepala Desa Ngulak III
Kepala Desa Ngulak III

HENDRI YANSA
HENDRI YANSA
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Jl. Depati H.M. Sahil Rt.002 RW.001 Desa Ngulak III Kec. Sanga Desa.

III. Tiba di : Berangkat dari : ..

Pada Tanggal : .. Ke : ..
Kepala : Pada tanggal : ......................
Kepala :

IV. Tiba di : . Berangkat dari : ..

Pada Tanggal : Ke : ..
Kepala : . Pada tanggal :.......................
Kepala : .

Tiba kembali di : Puskesmas Ngulak

Pada tanggal : Maret 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas, benar telah dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM.MM
Penata Muda TK I/III.b
NIP. 19770214 199703 1 004

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Jl. Depati H.M. Sahil Rt.002 RW.001 Desa Ngulak III Kec. Sanga Desa.

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1.Nama : MIRA HARTATI

2. Nip : 19820324 201408 2 002

3. Pangkat : Pengatur Muda gol II/a

4. Jabatan : Staf Puskesmas Ngulak

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Jl. Depati H.M. Sahil Rt.002 RW.001 Desa Ngulak III Kec. Sanga Desa.

5. Daerah yang dikunjungi : Desa

6. Nomor/Tanggal SPD :

7. Masalah yang dibahas / temuan yang di peroleh :

8. Saran-saran tindak lanjut yang di usulkan :

Ngulak, Maret 2017

Mengetahui : Yang melaporkan Perjalanan Dinas

Nama :

NIP :
(Mira Hartati)

Tanda Tangan & cap : NIP. 19820310 201407 2 002

Jabatan :