Mini CEX
Mini CEX
Nama : Ny. R
Tanggal lahir : 26 Oktober 1962
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Punggur
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 6 Desember 2016
No. Rekam Medik : 305341
1.2. ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga)
Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Keluhan Tambahan
Bicara pelo
Mulut sedikit merot ke kiri
Mual dan muntah (-)
Nyeri kepala (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Lokasi : Anggota gerak sebelah kanan
Onset : Mendadak, 8 jam sejak masuk RS
Kualitas : Tangan dan kaki kanan dapat melawan gravitasi tetapi
tidak dapat menahan tahanan ringan-sedang
Kuantitas : Aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga
Faktor yang : -
memperberat
Faktor yang : -
memperingan
Gejala penyerta : Bicara pelo, mulut merot ke kiri dan nyeri kepala
Kronologis : Pasien datang dibawa oleh keluarganya dalam keadaan
sadar penuh ke IGD RSUD Ahmad Yani Metro dengan
keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak
8 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasakan
anggota gerak kanan lemah untuk digerakkan ketika
terbangun dari tidur pada pagi hari. Sebelum kejadian,
pasien tidak muntah tetapi mengeluhkan nyeri kepala.
Pasien juga berbicara pelo dan mulut sedikit merot ke
kiri. Pasien lalu dibawa keluarga ke IGD RSUD
Ahmad Yani Metro. Tidak ada penurunan kesadaran,
BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien masih dapat
memahami pembicaraan dan berkomunikasi dengan
baik. Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami
pasien.
A. Status Present
B. Status Generalis
a. Kepala
Rambut : Persebaran normal, alopecia (-)
Mata : Edema palpebra (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor (2 mm/2 mm), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Edema (-), hiperemis (-), discharge (-)
Hidung : Edema (-), hiperemis (-), discharge (-)
Mulut : Sudut mulut kanan sedikit tertinggal, mukosa
buccal hiperemis (-), tonsil baik, atrofi papil
lidah (-), deviasi lidah ke kanan (minimal)
b. Leher
JVP : Tidak meningkat, tekanan cukup
Pembesaran : (-)
KGB
Pembesaran : (-)
tiroid
Trachea : Deviasi (-), kontraksi otot napas tambahan
(-), retraksi (-)
Kaku kuduk : (-)
c. Thorax
Inspeksi :
Bentuk thorax : Normochest, simetris
Retraksi : (-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba (+) di ICS VI, kuat angkat,
volume cukup
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : SI>S2 (reguler), murmur (-), gallops (-)
Paru-paru :
Inspeksi : Pergerakan napas simetris (statis-dinamis)
Palpasi : Ekspansi simetris, nyeri tekan (-), fremitus
taktil Ka=Ki (normal)
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
d. Abdomen
Inspeksi : Kembung (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Turgor baik, nyeri tekan (-), hepar teraba (-),
lien teraba (-), massa teraba (-)
Perkusi : Timpani (+), batas hepar dan lien tidak melebar,
shifting dullness (-), fluidwave (-)
e. Ekstremitas
Superior : Lengkap, tanpa cacat, sianosis (-), CRT <2
detik, edema (-), akral hangat
Inferior : Lengkap, tanpa cacat, sianosis (-), CRT <2
detik, edema (-), akral hangat
C. Status Psikis
D. Status Neurologis
a. Kesadaran
b. Nervus Cranialis
N. Olfactorius (I)
Daya penghidu : Normosmia / normosmia
N. Opticus (II)
Ketajaman : > 1/60
penglihatan
Lapang pandang : Baik / baik
Pengenalan warna : Normal
Funduskopi : Tidak dilakukan
Pupil
Bentuk pupil : Bulat / bulat
Isokor/anisokor : Isokor, 2 mm / 2 mm
Posisi : Central / central
Direct pupil reflex : (+/+)
Indirect pupil reflex : (+/+)
N. Trigeminus (V)
Sensibilitas
Ramus ophtalmicus : Simetris
Ramus maxillaris : Simetris
Ramus mandibularis : Simetris
Motorik
M. Masseter : Simetris
M. Temporalis : Simetris
M. Pterygoideus anterior : Normal
M. Pterygoideus lateral : Simetris
Refleks
Refleks sentakan rahang : Normal
Refleks kornea : (+/+)
N. Facialis (VII)
Motorik Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris
Kedipan mata : Simetris
Lipatan nosolabial : Simetris
Sudut mulut : Simetris
Motorik Aktif
Mengerutkan dahi : Simetris
Menutup mata : Simetris
Meringis : Sisi kanan sedikit tertinggal
Menggembungkan pipi : Simetris
Sensorik
Daya pengecapan 2/3 : Normal
anterior lidah
Kesan : paresis N. VII dextra sentral
N. Vestibulocochlearis (VIII)
Suara gesekan jari tangan : (+/+)
Mendengarkan detik arloji : (+/+)
Uji Rinne : (+/+)
Uji Weber : Lateralisasi (-)
Uji Swabach : Normal
N. Glossopharyngeus (IX)
Refleks muntah : (+)
Daya pengecapan 1/3 : Normal
posterior lidah
N. Vagus (X)
Suara bindeng/nasal : (-)
Posisi uvula : Tengah, deviasi (-)
Arcus palatum : Simetris
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : Normal
N. Accessorius (XI)
M. Sternocleidomastoideus : Simetris
M. Trapezius : Simetris
N. Hypoglossus (XII)
Atrofi lidah : (-)
Fasikulasi lidah : (-)
Artikulasi : Pelo (sulit mengucap huruf R)
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan (minimal)
Kesan : paresis N. XII dextra sentral
c. Motorik
Refleks Fisiologis
Babinsky : +/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Gonda : +/-
Schaefer : -/-
Oppenheim : -/-
Bing : -/-
Hoffman Tromner : -/-
d. Sensoris
e. Vegetatif
f. Pemeriksaan Tambahan
Interpretasi :
Perlu head CT scan
Hasil :
- Gyri sulci prominent
- Batas white matter dan gray matter tegas
- Tampak lesi hipodens di pons (slice 8)
- Sistema ventrikel tampak melebar
- Struktur mediana di tengah, tidak terdeviasi
- SPN dan air cellulae mastoidea tampak normodens
Kesan :
- Lacunar pontin infarct
- Atrophy cerebri
1.5. RESUME
1.6. DIAGNOSIS
I. Diagnosis klinis : Hemiparesis dextra spastika, paresis N. VII
dan N. XII dextra tipe sentral
Diagnosis topis : Vaskular intraserebral (pons)
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik (iskemik)
II. Hipertensi grade II
1.7. PENATALAKSANAAN
1.8. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam