Tanggal :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan

TD saat ini :

Faktor IMT
BB:
TB:

Faktor Genetik
Keluarga (ayah, ibu, atau anak) mempunyai riwayat tekanan darah tinggi yaitu
tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih

Faktor Nutrisi

Konsumsi Lemak

Kebiasaan makan berlemak (ati, jeroan, kambing, mecin)

Seberapa sering (dalam seminggu)

Konsumsi Natrium

Kebiasaan makan makanan asin (ikan asin, garam, telur asin)

Seberapa sering (dalam seminggu)

Konsumsi Alkohol & Kafein

Kebiasaan minum alcohol
Seberapa sering (dalam seminggu)
Sekali minum berapa gelas

Kebiasaan minum kopi/ the/soda

Seberapa sering (dalam seminggu)

Faktor kebiasaan
Merokok
Memiliki kebiasaan merokok

Seberapa banyak?(batang/hari)

Stres

Kebiasaan Olahraga
Rutin berolah raga
Seberapa sering
Jenis olah raga
Berapa lama sekali berolahraga