SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Nomor Handphone :

Dengan ini menyatakan dan memberikan izin mengikuti kegiatan BASIC EDUCATION CAMP
TEKPALA tahun 2017, yang dilaksanakan di Hutan MADAPI Taman Nasional Kerinci Seblat Pal
VIII Kecamatan Bermani Ulu Raya. Kabupaten Rejang Lebong. Pada tanggal .. sampai dengan..
Bulan Tahun . Kepada anak saya:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor Handphone :

Dengan mematuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Tidak mengizinkan anak saya membawa Sajam, narkoba, Dan Minuman Keras serta rokok
yang akan mengganggu kegiatan tersebut
2. Telah mendapatkan izin dari pihak sekolah untuk mengikuti kegiatan tersebut
3. Mematuhi segala aturan yang berlaku, selama kegiatan serta siap bertanggung jawab apabila
terjadi hal-hal di luar STANDARD OPERATING PROCEDURES (SOP) BASIC
EDUCATION CAMP TEKPALA (terlampir)
4. siap menerima keputusan yang di ambil instruktur dalam kegiatan sesuai dengan
STANDARD OPERATING PROCEDURES (SOP) BASIC EDUCATION CAMP
TEKPALA
Curup,

Yang Memberikan Izin Dan Pernyataan

Materai 6000
dan

Tandatangan

Nama: