FORMULR PERSETUJUAN TES HIV

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menerima informasi dan konseling yang
menyangkut hal hal sebagai berikut :
a. Informasi dasar TB
b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV
Saya suka rela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan testing HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya menyetujui untuk diambil
darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil testing dan cara
cara untuk meningkatkan kualitas hidup dengan HIV / AIDS.

Saya dengan ini menyetujui tes HIV

Tanda Tangan / Cap Jempol Tanda Tangan

Nama Klien Nama Konselor

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dengan sungguh-sungguh

berobat paket selama kurung waktu yang telah ditentukan, dan apabila sewaktu-waktu saya
putus berobat dan tidak menuntaskan pengobatan maka saya bersedia mengganti biaya obat
paket tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Baubau,
Saksi Pasien

--------------------------- -----------------------------