YAYASAN PENDIDIKAN SAPTA BUANA

AKADEMI KEBINANA WIRA BUANA METRO

JL. A.H Nasution NO.243 Kelurahan yosodadi kecamatan metro timur kota metro
Telp. (0725)49278 FaX .(0725)49278 KODE 34111

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN

KETRAMPILAN DASAR KEBIDANAN

Nama mahasiswa : Kelompok 1

Tempat praktik : Ruang Anyelir RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Tanggal : 03 Agustus 2016

I.PENGKAJIAN
1.DATA SUBYEKTIF
a.Identitas diri klien
Nama : Ny.sumeh
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan :non formal
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Alamat : jl.reformasi metro pusat, kota metro.
Tanggal masuk RS :02 agustus 2016
Status perkawinan : menikah
Agama : Islam
Sumber informasi : Pasien
b.riwayat penyakit
1). Keluhan utama saat masuk RS :
Pasien mengatakan badan lemas
2). Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang tanggal 02 agustus 2016 dengan keluhan badan lemas, dan pada
saat dikaji pada tanggal 03 agustus 2016 pasien masih mengeluh lemas disertai
mual dan pusing. pasien mengeluh cepat lelah dan aktifitas biasanya masih
dibantu oleh keluarganya. Pasien mengatakan mempunyai penyakit gagal
ginjal kronik.
3). Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang diderita pasien yaitu anemia dan gagal ginjal kronik, pasien juga
mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti hipertensi, diabetes militus, jantung serta tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti HIV, AIDS, Hepatitis, TBC.
4). Riwayat penyakit dahulu :
 Pasien mengatakan pernah menderita penyakit yang sama dan sudah 3x di
rawat di RS ahmad yani sekitar 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan
mempunyai penyakit gagal ginjal kronik
c. pola kegiatan sehari hari
1), makan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan
porsi sedang (nasi, lauk pauk dan sayur).
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit tidak nafsu makan pasien hanya
menghabiskan kurang lebih 3 sendok makan setiap makan
2). Minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit frekwensi minum air putih
2-3 gelas perhari, minum pocari sweet 3-4 botol perhari serta
minum-minuman bersoda lainnya.
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit frekwensi minum 6-7 gelas
perhari
3). BAK
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit frekuensi BAK 7-8 kali
sehari, konsistensi cair,warna kuning jernih dan bau khas.
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit frekwensi BAK 3-4 kali sehari,
konsistensi pekat,warna kuning kecoklatan dan bau khas.
4). BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit frekwensi BAB 1 kali
sehari,konsistensi padat,warna kuning kecoklatan,berbau khas.
Saat sakit :pasien mengatakan saat sakit frekwensi BAB 1 kali sehari,
konsistensi lembek,warna kuning kecoklatan dan berbau khas.
5). Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidur siang 1 jam dan tidur
malam 7 jam
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien tidak bisa tidur dan tidur
malam hanya 4 jam
6). Seksualitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah melakukan
hubungan seksual sejak usia 50 tahun.
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit tidak pernah melakukan
hubungan seksual.
7). Pola persepsual
Penglihatan : pasien mengatakan pandangannya sedikit kabur
Pendengaran : respon mendengar pasien baik
Pengecap : respon pengecap pasien baik
8).pola peran hubungan
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis,hubungan pasien dengan
perawat dan dengan pasien di sekitarnya baik
9). Pola menangemen koping-stress
Koping setres baik, pasien sudah mengerti dan dapat menerima penyakit yang
dialaminya saat ini, persepsi pasien terhadap sakit yang diderita merupakan
cobaan dari Allah SWT.
10). Sistem nilai dan keyakinan
 Pasien beragama islam, selama sakit tidak menjalankan ibadah, hanya berdoa
diatas tempat tidur untuk kesembuhannya. Sebelum sakit pasien rajin
beribadah.

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
KeadaanUmum : lemas
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : sadar dan orientasi baik
TTV
TD : 180/90mmHg Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,0 oC pernafasan : 20x/menit
Tinggi badan : 145cm
Berat badan : 63kg
b. Pemeriksaan Fisik
Rambut :bersih,beruban,tidak ada ketombe,tidak berminyak dan tidak rontok.
Muka :simetris,tidak ada bekas lukaatau oprasi,wajah tampak pucat,tidak ada
odema.
Mata :
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak iterik
Mulut :
Bibir : simetris,pucat dan kering
Lidah : bersih tidak kotor
Gigi :bersih,ada sedikit karies pada gigi.
Gusi : tidak ada sariawan
Tenggorokan :tidak ada pembesaran kelenjar amandel
Telinga :simetris kanan dan kiri,bersih tidak ada serumen yang keluar.
Leher :bersih tidak ada bekas oprasi,tidak ada distensi vena jugularis
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Dada : simetris kanan dan kir
Jantung : reguler
Paru-paru : tidak ada ronchi, tidak ada weezing
Payudara : Pembesaran : tidak ada
Simetris : iya
Puting susu : menonjol
Rasa Nyeri : tidak ada
Pemeriksaan abdomen.
Bekas operasi : tidak ada
Massa : tidak ada
Nyeri tekan : nyeri tekan pada epigastrik
Kandung kemih : kosong
Ekstremitas atas :
Odema : tidak ada
 Pucat pada kuku jari : ada
Ekstremitas bawah :
Odema : tidak ada
Pucat pada kuku jari : ada
Varises : tidak ada
Nyeri betis : tidak ada
Kekakuan sendi : tidak ada
Reflek patella : ++
c. Pemeriksaan penunjang
Hb :6,4 (2 Agustus 2016)
Leukosit :9.700
Eritrosit :2,1
Hematokrit : 18
Trombosit :109.000

II IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN.

A. DIAGNOSA
Ny. Sumeh usia 65 tahun dengan anemia
Dasar :
DS : - pasien mengatakan badan lemas
- Pasien mengatakan kepala pusing
- Pasien mengatakan mual
DO :
a. Pemeriksaan umum
TTV
TD : 180/90mmHg Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,7oC pernafasan : 20x/menit
b. Pemeriksaan fisik
- Mata : konjungtiva anemis
- Ekstremitas atas :pucat pada kuku jari
- Abdomen :ada nyeri tekan epigastrik
- Ekstremitas bawah :pucat pada kuku jari
B. MASALAH
1. Gangguan perfusi jaringan berdasarkan dengan penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
2. Intoleransi aktivitas berdasarkan dengan kelemahan fisik.
3. resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang berdasarkan dengan mual.

C. KEBUTUHAN
1. Kaji keadaan umum.
2. Monitor TTV.
3. Kolaborasi cek laboratorium darah lengkap.
4. Kolaborasi untuk tindakan tranfusi darah
III IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Gangguan perfusi jaringan berdasarkan dengan penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
IV TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI.
Mandiri:
1. Kaji keadaan umum
2. Monitor tanda-tanda vital
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi infus dan tranfusi darah
2. Kolaborasi untuk pemeriksaan darah lengkap.
V PERENCANAAN. (TGL/JAM)
1) Kaji keadaan umum
Rasional : Untuk mengetahui kondisi pasien .
2) Monitor tanda-tanda vital
Rasonal : Mengobservasi tanda-tanda vital dapat membantu dalam menentukan
diagnosa keperawatan dan memberi tindakan keperawatan.
3) Kaji ada tidaknya pendarahan
Rasional : Untuk memberikan intervensi dini dalam mengatasi perdarahan.
4) Kaji pola nutrisi
Rasional : Untuk memantau asupan nutrisi pada pasien.
5) Berikan posisi nyaman dan ajarkan teknik relaksasi
Rasional : Agar pasien tetap merasa nyaman dan rileks
6) Bantu pasien dalam melakukan aktivitas dan kebersihan personal hygine.
Rasional : Untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan
memperbaiki,tonus otot,serta menjaga agar kebutuhan personaln hygine.
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi intravena dan obat-obatan.
Rasional : Agar masalah pasien dapat segera teratasi.
8) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium.
Rasional : Untuk menegakan diagnosa

VI IMPLEMENTASI (TGL/JAM)
1) Mengkaji keadaan umum.
2) Memonitor tanda-tanda vital.
3) Mengkaji ada tidaknya pendarahan.
4) Mengkaji pola nutrisi
5) Memberikan posisi nyaman atau ajarkan teknik relaksasi.
6) Membantu pasien dalam melakukan aktivitasnya dan kebersihan personal hygine
dengan melakukan vulva hygine..
7) Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi intravena dan obat-obatan.
8) Berkolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium

VII EVALUASI (TGL/JAM)

1) Keadaan umum pasien lemah
 2) TD : 180/90 mmHg R : 20 x / menit
N : 78 x/menit S : 36,7
3) Tidak ada pendarahan
4) Saat dilakukan pengkajian dikaki sebelah kiri pasien terpasang infus RL 20 tpm.
5) Posisi nyaman sudah diberikan yaitu posisi semi fowler
6) Membantu pasien untuk personal hygine dan vulva hygine dan sudah diberikan.
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi intravena dan obat-obatan sudah
dilakukan
-Infus RL 20 tpm
-Asam folat 3x1 peroral
-Furosemid per 8 jam (I.V)
-Spironolacton 1 tablet
-Ranitidin
CATATAN PERKEMBANGAN

4 Agustus 2016

06:00 WIB

S : Pasien mengatakan nyeri ulu hati disertai mual

O : - keadaan umum lemah
- Anemis (+)
- Mual (+)
- TTV:
TD: 170/80 mmHg, N: 75 x/menit, R: 23x/menit, S: 36,7 0C
- skala nyeri ulu hati 4
- Infus RL 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : - Mengkaji keadaan umum
- Mengkaji pola nutrisi
- Mengobservasi TTV
- Memasang kolf 1
- Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
- Menganjurkan pasien makan selagi hangat.
- Terapi:
Injeksi furosemid 1 ampul per IV
Oral: asam folat 3x1, Ranitidin 2x1, Amtoripin 1x1

18:00 WIB
S : Pasien masih mengeluh nyeri ulu hati
O : -keadaan umum lemah
-mual (+)
-nyeri (+)
-pasien meringis
-TTV:
TD: 160/80 mmHg, N: 70 x/menit, R: 21 x/menit, S: 36,50C
A : masalah belum teratasi
P : -Mengkaji keadaan umum
-Memonitor TTV
 -Melakukan pemeriksaan HB
-Terapi: Spironolacton 1 tablet, Asam folat 3x1, IVD 3x1, Ranitidin 2x1, Micardis 0.0.1

22:00 WIB
S : Pasien mengatakan perut masih terasa nyeri
O : -Keadaan umum lemah
-TTV:
TD: 180/70 mmHg, N: 67 x/menit, R: 20 x/menit, S: 36,90C
-Hb: 8,1
A : Masalah belum teratasi
P : -Mengkaji keadaan umum
-Memberi posisi nyaman semi fowler
-Memberi kompres hangat pada bagian yang nyeri

5 Agustus 2016
06:00 WIB
S : Pasien mengatakan mual muntah
O : -Keadaan umum lemah
-muntah (+)
-TTV:
TD: 170/80 mmHg, N: 71 x/menit, R: 22 x/menit, S: 36,70C
A : masalah belum teratasi
P : -Mengkaji keadaan umum
-Memonitor TTV
-Membantu kebersihan personal hygine dengan melakukan vulva hygine
-Terapi: injeksi furosemid 1 ampul per IV, asam folat 3x1, ND 3x1, hor 3x1, Ranitidin
2x1, Amdipin 1x1
-Memasang kolf 2 jam 10:00 WIB

18:00 WIB
S : Pasien mengatakan kesehatannya membaik namun masih mual muntah.
O : -Keadaan umum baik
-muntah (+)
-TTV:
TD: 160/70 mmHg, N: 71 x/menit, R: 24 x/menit, S: 36,70C
A : masalah teratasi sebagian
P : -Mengkaji keadaan umum
-Memonitor TTV
-Melakukan pemeriksaan HB
-Terapi: injeksi furosemid 1 ampul, Spironolacton 0-0-1, Ranitidin, asam folat 3x1.

22:00 WIB
S : Pasien mengatakan keadaannya membaik
O : -Keadaan umum baik
-Konjungtiva an anemis
-TTV:
TD: 170/60 mmHg, N: 69 x/menit, R: 22 x/menit, S: 36,80C
A : Masalah teratasi
P : -Memantau keadaan umum
-Memantau TTV
6 Agustus 2016
06:00 WIB
S : Pasien mengatakan keadaannya baik
O : -Keadaan umum baik
- TTV:
TD: 160/70 mmHg, N: 67 x/menit, R: 22 x/menit, S: 36,60C
-HB : 11,3
A : Masalah teratasi
P : - Menghantikan intervensi
- Memberikan Discharge Summary.

LEMBAR KONSULTASI MAHASISWI

TANGGAL KETERANGAN PARAF