FORMAT PENGKAJIAN

CABANG ILMU KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. I
2. Tempat tanggal lahir / Usia : Makassar, 15/ 03 / 1999
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama :Islam
5. Pendidikan : Belum ada
6. Ala mat : Abd. Dg. Sirua
7. Tanggal masuk : 11 Mei 2003
8. Tanggal pengkajian : 19 Mei 2003
9. Diagnosa Medik : Susp. Kp
10. Rencana therapi :

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah :
a. Nama : Tn. M
b. Usia : 31 Tahun
c. Pendidikan : STM
d. Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Abd. Dg. Sirua
2. Ibu
a. Nama : Ny. N
b. Usia : 26 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wirasawasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Abd. Dg. Sirua

C. Identitas Saudara Kandung

NO N A M A USIA HUBUNGAN KETERANGAN
Klien Anak Per-1

II. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS.

Batuk-batuk disertai sesak nafas
III. Riwayat Sekarang

A. Riwayat Kesehatan sekarang

Klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit labuang baji ( 2 bulan yang lalu ) dan pulang atas instruksi
dokter klien bisa berobat jalan ( dapat pengobatan selama 6 bulan ), namun klien putus obat ,
pengobatan hanya dilakukan selama 2 bulan karena merasa kondisi anaknya sudah bagus, setelah itu
muncul keluhannya kembali seperti Batuk batuk berdahak sejak 8 hari yang lalu ( 11 mei 2003 ) sekitar jam
23.00 , keluhan muncul berangsur-angsur dari batuk batuk , batuk berlendir disertai sesak nafas, tidak
mau makan, badan lemah, demam, klien sudah dibawa kedokter dan di berikan obat dari dokter , namun
keluhan bertambah parah/ tidak hilang sehingga orang tua membawa klien ke rumah sakit labuang baji.
- Kondisi saat dikaji :
P : Batuk berlendir dan berbunyi sehingga membuat klien susah bernafas , hal yang memperberat
keadaan apabila cuaca dingin, posisi telentang.
Q : Gejala dirasakan langsung oleh klien dan gejala tersebut membuat klien terhambat aktivitasnya., dan
lebih parah dari keadaan sebelumnya
R: Gejala sangat dirasakan pada bagian pernafasan bawah ( pada paru sebelah kanan ), terjadi
penumpukan secret pada bronkus dan lobus paru.
S: Skala keperahan , termasuk parah
 T: gejala muncul sejak 8 hari yang lalu , jenis : bertahap, frekuensi sering, durasi : gejala dirasakan sudah
2 bulan yang lalu.

B. Riwayat Kesehatan lalu

( Khusus untuk anak usia 0 5 tahun )
1. Pre Natal Care
a. Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia 4 bln sebanyak 4 kali
b. Keluhan ibu selama hamil : emesi, demam
c. Tidak ada riwayat terkena sinar X
d. Kenaikan BB selama hamil tidak diketahui
e. Imunisasi : 2 X pemberian ( jenis ibu tidak tahu )
f. Golongan darah ibu dan ayah ? tidak tahu
2. Natal
a. Tempat melahirkan di Rumah sakit
b. Lama dan jenis persalinan, Tidak ada kesulitan melahirkan spontan
c. Menolong persalinan adalah Dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan tidak ada
3. Post Natal
a. Kondisi bayi ( BB : 3000 gr dan PB : 50 cm )
b. Keadaan anak setelah 28 hari : batuk, pilek , demam
c. Tidak ada penyakit kuning, kebiruan, kemerahan, Ada problem menyusui karena ibu bekerja, BB
cenderung menurun )
( Untuk semua usia )
- Penyakit yang pernah dialami : adalah umur sejak kecil klien sudah sakit-sakit dan tidak aktif seperti anak-
anak lain,Penyaki yang pernah diderita : batuk pilek berlendir, demam dan berobat ke Puskesmas.
- Tidak pernah mengalami Kecelakaan termasuk keracunan.
- Prosedur operasi dan perawatan RS : tidak pernah
- Alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, tekstil ) : tidak ada
- Pengobatan dini ( komsumsi obat-obatan bebas ) : tidak ada

C. Riwayat Kesehatan keluarga

- Penyakit anggota keluarga : TBC ( neneknya ) telah berobat jalan selama 6 bulan.

- Genogram

Keterangan :

= Laki - laki

= Perempuan

= Hubungan perkawinan

= Klien

= Penderita TBC

= Tinggal serumah
IV. Riwayat imunisasi
Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian
N
o

1. BCG 1X Panas
2. DPT 3X Panas
3. Polio 4X -
4 Campak 1X Panas
5. Hepatitis 1X -
Lain lain

V. Riwayat Tumbuh Kembang.

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : BB lahir : 3 Kg masuk RS : 10 kg.
2. Tinggi Badan : PB : 60 cm, PB masuk RS : 97 Cm
3. Waktu tumbuh : 7 bulan dan tanggalnya gigi : belum ada

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat : ( 3 bulan )
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak : 11 bulan
4. Berdiri : 13 bulan
5. Berjalan : 24 bulan
6. Senyum kepada orang lain : orang tuan tidak ingat
7. Bicara pertama kali : 2 tahun
8. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : sekitar 2 jam setelah melahirkan
2. Waktu dan cara pemberian : tidak teratur ( setiap kali menangis )
3. Lama pemberian : sampai anak berhenti sendiri
4. Asi diberikan sampai usia : 2 tahun

B. Pemberian Susu tambahan

( diberikan susu botol sejak lahir , selang seling dengan ASI sampai umur 2 tahun , selanjutnya
menggunakan gelas)

C. Pemberian makanan tambahan

Sejak umur 4 bulan ( makanan cereal )

D. Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat

ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0 3 bulan ASI + susu botol 2 tahun
4 12 bulan ASI + susu botol 2 tahun
24 bulan keatas Susu , makan nasi ,lauk,sayur sampai sekarang

VII. Riwayat Psichososial

- Anak tinggal di rumah sendiri , dan juga tinggal dengan neneknya
- Lingkungan berada di setengah kota
- Hubungan antar anggota keluarga : baik
- Yang mengasuh anaknya adalah neneknya dan hari sabtu dan minggu oleh ibunya.
VIII. Riwayat Spritual
Belum dapat dikaji
IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibunya membawa anaknya ke RS karena telah berobat ke dokter dan diberi obat tapi keadaan anaknya
tidak ada perubahan malah keadaannya tambah berat.
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas, khawatir karena kondisi anaknya masih lemah dan sesak
- Orang tua selalu mengunjungi anaknya (bapaknya), setiap pulang kerja.
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : neneknya sedang ibu dan bapak (setelah pulang kerja pada hari
libur sabtu dan minggu dan kadang mengunjungi anaknya ke pangkep)

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Belum dapat dikaji.
X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi :
Sebelum sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan baik,
frekwensi 3 X sehari dan bila klien mau.
Saat sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan sudah mulai membaik, frekwensi 3 X sehari dan
bila klien mau.

B. Cairan :
Sebelum sakit : susu dan minum air biasa, frekusnsi bila klien mau,
kalu susu pagi, siang dan malam , cara pemberian di minum pakai
gelas.
Saat Sakit : Susu , air hangat kebutuhan, frekuensi bila klien mau dan bila klien mulai batu-
batuk, Infus Dex 5 % dan Nacl 2,5 %, kebutuhan cairan klien :

C. Eliminasi (bak/bab) :
- Tempat pembuangan : WC
 - Frekwensi : tidak teratur
Konsistensi : lembek
Pada saat pengkajian klien sudah BAB, BAB sering.

D. Istirahat tidur :
- tidak teratur : karena sesak dan batuk terutama malam hari

E. Olah raga : belum ada

F. Personal Hygine :
- Mandi : Frekuensi 2 x/ hari, dibantu oleh ibunya , semantara klien di seka
- Cuci rambut : frekwensi 2 3 x/mgg ( tergantung kebutuhan ) dibantu
- Gunting kuku : setiap kali panjang, dibantu oleh orang tua.

G. Rekreasi
- Frekwensi tidak terjadwal dengan keluarga.
XI. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien : lemah
b. Tanda tanda vital :
Suhu : 36,5C
Nadi : 88 kali / menit
Respirasi : 52 X/ menit
Tekanan Darah : 100/ 50 mmHg
c. Antropometri :
Panjang badan : 97 cm
Berat Badan : 10 kg.
Lingkar lengan atas : 11 cm
Lingkar kepala : 48 cm
 Lingkar dada : 54 cm
Lingkar perut : 53 cm
d. Sistem Pernafasan
Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : tidak ada, secret : tidak ada
Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar dan tumor
Dada :
Bentuk dada : Pigion chest
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
Gerakan dada : terdapat retraksi dada, tidak simetris ki/ka
Suara nafas : Ronkhi basah
Tida ada Dubbling finger
e. Sistem kardiovaskuler :
Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : tidak pucat/cyanosis, arteri carotis : kuat, tekanan vena jugularis : tidak
meninggi
Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
Capillary refilling time : 2 detik
f. Sistem Pencernaan
Skelera : tidak ikterus, Bibir : agak kering
Mulut : Lidah agak kotor,berbau, stomatitis tidak ada, kemampuan menelan baik, gerakan lidah bagus,
jumlah gigi lengkap namun terdapat caries.
Gaster : gerakan paristaltik normal, kembung tidakada
Abdomen : pada pemeriksaan 4 kuadran tidak ada ditemukan adanya nyeri tekan, ataupun pembesaran
organ, permukaan perut halus dengan kontur melingkar , tidak ikterik, kulit normal : tidak licin dan tidak
keriput.
Anus : tidak ada lecet, hemoroid : tidak ada, spingter Ani berfungsi baik, klien merasa dan dapat menahan
BAB.
g. System indra
 Mata : kelopak mata tidak ada kemerahan ataupun ptosis, bulu mata ada posisi agak lentik, alis tebal,
lipatan epikatus sejaran dengan pina (10 0 ), Visus 6/6, Lapang pandang : Normal
Hidung : Penciuman baik dapat membedakan bau-bauan, perih dihidung tidak ada, ada cairan
hidung berupan secret, trauma hidung tidak pernah , mimisan tidak pernah.
Telinga : keadaan daun telingan baik, operasi telinga tidak pernah, membran tympani baik, fungsi
pendengran baik dapat mendengar bunyi gesekan rambut.
h. Sistem syaraf
1. Fungsi cerebral :
status mental : Orientasi : tidak dapat orientai terhadap waktu, orientasi terhadap tempat dan orang .
Rescent memory baik : dapat menyebutkan benda yang sudah dikenal klien, Remote memory : anak dapat
menyebutkan makanan yang pernah dimakan tadi malam.
Kesadaran : Alert, GCS : 15
Perhatian dan perhitungan : klien dapat mengikuti 3 nomor serial.
4) Bahasa : klien dapat mengikuti perintah : meletakkan benda dan mengambil benda.
5) Bicara : respon terhadap pertnayaan tepat, bicara lancar namun kurang jelas, ekspresi saat bicara baik.
2. Fungsi cranial :
Nervus 1 : dapat membedakan bau
Nervus II : Visus 15/30, lapang pandang baik
3) Nervus III : pupil mampu mengecil/ miosis dan membesar/ midriasis, IV : ketajaman penglihatan baik ,VI :
dapat menggerakkkan bola mata kekiri dan kenanan
4) Nervus V : sensasi baik : dapat merasakan sentuhan, motrorik : otot temporalis dan masetter baik :
gerakan jelas.
5) Nervus VII : dapat membedakan rasa
6) Nervus VIII : thoklear : dapat mendengar gesekan rambut, test garpu tala tidak dilakukan, vestibular : tidak
dilakukan anak lemah.
7) Nervus IX : tidak terkaji
8) Nervus X : Gerakan ovula baik, reflek menelan baik.
9) Nervus XI : terlihat otot sternomastoide pada saatdiberi tahanan, otot trapezues : klien mampu melaqwan
tahanan
10) Nervus XII : gerakan lidah: mampu menggerakakn ke arah ki-ka
3. Fungsi Motorik : massa otot : otropi, tonus otot : baik, Kekuatan : nilai 4
4. Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran : klien mampu merasakan, untuk posisi dapat menunjukkan arah
fleksi dan ekstensi ibu jarui kaki dan diskriminasi : streotipik : dapat menyebutkan nama benda yang
digenggam ( sudah dikenal ), graphestia : tidak dilakukan. Two point stimulation : tiadka dilakukan.
5. Fungsi cerebellum : koordinasi jari hidup baik, dengan permainan tepauk kepala dan julurkanlidah
denganmenarik leher : baik, keseimbangan sulit dinilai klien tampak lemah.
6. Reflek : bisep ,trisep , (+), brachial (+), mentor (+), Patela (+) , Achiles (+), hamstring (+)
7. Iritasi minigen : kaku kuduk : (-), lesaque : 160 o,kernig : 90 0, bruzinski : (-), babinski : (-), supervisal (+)

Sistem Muskulo Skeletal

Kepala : meshepalon, ubun ubun berasar dan kecil tertutup
Vertebrae : khyposis, gerakan baik, ROM : baik
Pelvis : ka-ki sejajar
Lutut : balotemen test (+), ROM : agak kaku
Kaki : keutuhan ligamen baik, ROM : agak kaku
Bahu : Pergerakan baik
Tangan: pergerakan baik
j. Sistem Integumen
Rambut : warna : hitam, tidak mudah tercabut, cukup bersih
Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban : baik, sering berkeringat.
Kuku : warna : agak pucat, permukaan kuku datar, tidak mudah patah, bersih.
k. Sistem Endokrine :
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesar
Ekskresi urine : sering. 250 cc/ sekali berkemih
Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut
l. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )
m. Sistem imun :
( ada riwayat alergi dingin ).
XII. Test diagnostik
Laboratorium Nilai Normal
WBC : + 28.1 X 10 m/m3 ( 5 10 m/m3 )
Lym : -13.9 % ( 20.0 40.0 % )
Mon : ( 2.0 8.0 % )
Gra : 4.04 X 106 ( 50 70 % )
Lym # : -13.900 m/mm3
Mon # : m/mm3
Gra # : m/mm3
RBC :- m/mm3 ( 4.5 5,5 M/mm3 )
MCV : - 77.5 fl ( 82,0 92,0 fl )
Hct :- % ( 40.0 48.0 % )
Mch : - 77.5 pg ( 27,0 31,0 pg )
McHc : - 31.39 g/dl ( 8,0 12,0 g/dl )
RDW :-
Hb :- g/dl ( 12,0 16,0 )
THR : m/mm3 ( 150 450 m/mm3 )
Mpv : fl ( 6,0 13,0 fl )
Pct : % ( 6,0 10 % )
PDW :
Ro. Photo :
- Bercak bercak tipis derah paracardial kanan dan kiri
- Kedua hili norm-l
- Cor, sinus dan difragma normal
- Bronchopneumoni duplex
XIII. Teraphi saat ini :
a. Ampicillin 3x 250 gr iv b. Dexamethason : 3 X 2,5 gr iv c. Gentamisin 3 X 24 gr iv
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS :
- Orang tua klien mengatakan : Bersihan Jalan Nafas tidak
Masuk kuman M. Tuberculosis melalui
ananaknya batuk-batuk berlendir efektif
saluran nafas
- Batuk tambah keras pada malam

hari , terutama pada menjelang
subuh Alveolus
- Susah bernafas
Bagian atas lobus paru atau bagian atas
DO : lobus bawah
- Tampak klien setiap batuk
mengeluarkan lendir Muncul Reaksi Perlawanan Tubuh/
- Adanya retraksi dada saat Hipersensivitas
bernafas ( Marofag dan linfosist T)
- Pernafasan Biots terhadap M. Bacterium TB

Reaksi radang

Akumulasi sekret

DS :
2. Orang tua Klien mengatakan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
anaknya susah tidur kalau malam
karena batuk-batuk Perubahan Pola Istirahat Tidur
Berkeringat banyak
Batuk + Sesak
Kadang gelisah, menangis ,

sambil memegang lehernya saat
Sering terbangun pada malam hari
batuk
Mempengaruhi Retikulo Aktivity System
DO :
( RAS )
- Klien tampak lemah
- Muka kurang segar
- Mata tampak sendu
- Sering menguap Perubahan Pola Istirahat Tidur
- Sekali-kali klien mem-baringkan
badannya dan tertidur

DS :
Ibu klien mengatakan : anaknya
sangat lemah sekali,semua
3. aktivitasnya dibantu : makan.
Minum, mandi, pakai baju.
Anak saya tidak seperti anak- Aktivitas daily of Living
anak lainnya, sering sakit-sakitan terganggu
dan tidak terlihat sehat,
Pengeluaran energi yang berlebihan
 DO:
Terpasang infus
Makan minum dibantu
Tidak bisa bermain
Selalu di Tempat tidur
Kondisi lemah
Atropi Otot
Kekuatan otot , nilai 4
DS :
- Ibu klien mengatakan : khawatir
tentang keadaan anaknya,
karena tampak lemah dan sering
4. sesak sambil memengang
lehernya
- Khawatir tentang keparahan
penyakit anaknya, takut tidak
sembuh
DO :
- Sering bertanya-tanya : tentang
keadaan penyakit anaknya
- Ibu klien tampak prihatin
terhadap kondisi anaknya
DS :
- Orang tua klien mengtakan tidak
tahu tentang penyakit anaknya.
- Orang tua klien menganggap
penyakit anaknya adalah
5. penyakit batuk-batuk biasa.
DO :
- Tampak orang tua klien selalu
menyakan penyakit yang diderita
anaknya.
- Orang tua klien tidak tahu
tentang penyakit TB.
pada saat Batuk dan bernafas
Cadangan energi berkurang
Peningkatan metabolisme
Pemamakaian energi cadangan
( glikolisis, lipolisis dan glukoneogenesis )
Pemakaian cadangan energi pada
jaringan yang berlebihan
Jaringan kehilangan energi cadangan
keterbatasan gerak
( otropi otot-otot )
kelemahan
Anxietas/ Kecemasan
Aktivitas daily of Living terganggu Orang tua
Perubahan
kondisi fisik pada anaknya
Kurang komunikasi
Ingin Support >>>
Stresor keluarga
Kesepian
Kuatir kondisi anaknya
Anxietas/ Kecemasan Kurangnya pengetahuan
tentang penyakit anaknya
Penyakit TB pada anak
Sumber stress meningakat
Ketidak lengkapan informasi tentang
 proses penyakit anaknya

Kurangnya pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa Keperawatan Tgl. ditemukan Tgl. Teratasi

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan 19 Mei 2003 Belum teratasi
produksi sputum ditandai dengan :
DS :
- Orang tua klien mengatakan : ananaknya batuk-
batuk berlendir
- Batuk tambah keras pada malam hari , terutama
pada menjelang subuh
- Susah bernafas

DO :
- Tampak klien setiap batuk mengeluarkan lendir
- Adanya retraksi dada saat bernafas
- Pernafasan Biots

2. Perubahan pola istirahat ( tidur ) b/d Batuk-batuk

disertai sesak, ditandai dengan : 19 Mei 2003 Belum teratasi
DS :
Orang tua Klien mengatakan : anaknya susah tidur
kalau malam karena batuk-batuk
Berkeringat banyak
Kadang gelisah, menangis , sambil memegang
lehernya saat batuk
DO :
Klien tampak lemah
Muka kurang segar
Mata tampak sendu
Sering menguap
Sekali-kali klien mem-baringkan badannya dan
tertidur

3. Aktivity daily of living terganggu berhubungan

dengan kelemahan fisik, ditandai dengan :
DS : 19 Mei 2003 Belum teratasi
Ibu klien mengatakan : anaknya sangat lemah
 sekali,semua aktivitasnya dibantu : makan. Minum,
mandi, pakai baju.
Anak saya tidak seperti anak-anak lainnya, sering
sakit-sakitan dan tidak terlihat sehat,

DO:
Terpasang infus
Makan minum dibantu
Tidak bisa bermain
Selalu di Tempat tidur
Kondisi lemah
Atropi Otot
Kekuatan otot , nilai 4

4. Kecemasanorang tua b/d khawatir terhadap kondisi

sakit anaknya, ditandai dengan :
DS : 19 Mei 2003 Belum teratasi
Ibu klien mengatakan : khawatir tentang keadaan
anaknya, karena tampak lemah dan sering sesak
sambil memengang lehernya
Khawatir tentang keparahan penyakit anaknya,
takut tidak sembuh
DO :
Sering bertanya-tanya : tentang keadaan penyakit
anaknya
Ibu klien tampak prihatin terhadap kondisi anaknya

5. Kurang pengetahuan orang tua tentang peanyakit

TB b/d Ketidak lengkapan informasi teantang
penyakit anaknya, ditandai dengan :
DS :
Orang tua klien mengtakan tidak tahu tentang 19 Mei 2003 Belum teratasi
penyakit anaknya.
Orang tua klien menganggap penyakit anaknya
adalah penyakit batuk-batuk biasa.
DO :
Tampak orang tua klien selalu menyakan penyakit
yang diderita anaknya.
Orang tua klien tidak tahu tentang penyakit TB
yang diderita anaknya. Klien mendapat pengobatan
TB dan berhenti selama 2 bulan