BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Peningkatan mutu merupakan proses manajemen internal yang bersifat dinamis dan
menyeluruh pada semua organ di rumah sakit. Sejalan dengan hal tersebut maka tata
cara kelembagaan sudah seharusnya disiapkan dengan mengedepankan pemenuhan
kebutuhan pelanggan, stake holder, pesaing, serta kebutuhan internal rumah sakit.
Berbagai upaya peningkatan mutu di rumah sakit telah dilaksanakan dengan mengacu
pada standar yang telah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan dan telah menjadi
komitmen nasional untuk mencapai target MDGs yang harus dicapai pada tahun 2016
serta memperhatikan rujukan dari kinerja Rumah Sakit yang semua indikator saling
berkaitan dan banyak variasinya. Untuk melakukan pengukuran indikator tersebut
diperlukan kerja keras, keuletan, kerja sama yang harmonis di semua lini kegiatan
sehingga hasil yang dicapai dapat menggambarkan mutu pelayanan RSUD Sultan
Imanuddin.
Laporan dan evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Sultan
Imanuddin pada Triwulan II Tahun 2016 ini mencakup laporan dan evaluasi mutu klinik,
mutu manajemen dan mutu keselamatan pasien, dengan Profil indikator JCI. Laporan ini
menggambarkan tentang mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang terdiri dari 30
indikator mutu dengan rincian adalah : 10 indikator klinis, 9 indikator manajerial, 6
indikator sasaran keselamatan pasien dan 5 indikator JCI Library Measures (hanya
Profil). Pengumpulan data dimulai dari bulan April sampai dengan bulan Juni Tahun
2016.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum :
Dapat diketahui mutu pelayanan di RSUD Sultan Imanuddin
2. Tujuan Khusus :
a. Mengevaluasi indikator mutu di area klinik, manajerial, sasaran keselamatan
pasien periode triwulan I Tahun 2017 di tiap-tiap unit perawatan dan instalasi
terkait dengan membandingkan hasil pencapaian dengan standar atau target
yang telah ditetapkan.

1
 b. Memberikan rekomendasi dan masukan bagi manajemen dalam menyusun
strategi yang berkaitan dengan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien RSUD Sultan Imanuddin.

C. DEFINISI OPERASIONAL
1. Ukuran yang berhubungan dengan area klinis, meliputi 10 indikator mutu klinis
:
1.1. Asesmen terhadap area klinik :
Angka Visite Dokter Spesialis Pada Pasien Baru

Definisi Operasional :
Jumlah dokter spesialis (DPJP) yang mengunjungi pasien baru < 24 jam
sejumlah 100 %
1.2. Pelayanan Laboratorium :
Sampel darah yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan
Definisi Operasional :
Sampel darah yang tidak memenuhi kriteria untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium yang meliputi:
1. Sampel lisis
2. Sampel ada bekuan
Sampel kurang / sampel berlebih dari standart (tidak sesuai dengan volume
tabung vacutainer yang sudah ditentukan kapasitasnya)
1.3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic :
Pengulangan foto rontgen disebabkan reject foto
Definisi Operasional :
Pengulangan foto rontgen adalah diulangnya foto rontgen akibat kesalahan
faktor eksposi, faktor posisi, faktor pasien, faktor processing, dan faktor-faktor
lainnya.
1.4. Prosedur bedah :
Kelengkapan surat persetujuan pre operasi
Definisi Operasional :
Kelengkapan persetujuan tindakan operasi/pembedahan
1.5. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya :
Penggunaan antibiotik lebih dari dua tiap pasien
Definisi Operasional :

2
 Penggunaan antibiotik lebih dari dua adalah penggunaan antibiotik dimana
dalam penggunaan pasien mendapatkan lebih dari 2 (dua) jenis antibiotik yang
diberikan kepada pasien rawat inap baik oral maupun injeksi
1.6. Kesalahan medis (medication error) dan kejadian nyaris cidera (KNC) :
Angka kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap
Definisi Operasional :
Kesalahan pemberian obat yang diperoleh dari Depo Farmasi Rawat Inap,
IGD, dan IBS.
Antara lain adalah :
1. Salah jenis obat
2. Salah jumlah
3. Salah dosis
4. Salah penulisan etiket
1.7. Penggunaan anestesi dan sedasi :
Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi
Definisi Operasional :
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat
komplikasi anestesi karena reaksi anestesi.
1.8. Penggunaan darah dan produk-produk darah :
Kejadian reaksi transfusi
Definisi Operasional :
Reaksi yang terjadi karena tranfusi darah.
1.9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien :
Kelengkapan pengisian rekam medis 48 jam setelah selesai pelayanan
Definisi Operasional :
Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh
dokter, perawat dan pemberi asuhan lainnya dalam waktu 48 jam setelah
selesai pelayanan sampai pasien pulang.

1.10. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan :

Angka kejadian plebitis pada pemasangan infus
Definisi Operasional :
Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis setelah 2 x 24 jam
diinfus sejumlah < 10 %

2. Ukuran yang berhubungan dengan area manajerial, meliputi 9 indikator mutu

manajerial:

3
2.1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien :
Kekosongan obat di Instalasi Farmasi

Definisi Operasional :

Kekosongan obat saat dibutuhkan pasien di depo Farmasi Rawat Jalan, Rawat
Inap, IGD, dan IBS.
Setiap kekosongan obat yang tidak ada penggantinya dihitung satu kasus

Pasien tidak mendapatkan obat dan sudah diupayakan untuk mencari ke Depo
lain maupun konsul, termasuk obat kosong.

2.2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan :

Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu
Definisi Operasional :
Ketepatan waktu penyampaian laporan indikator mutu RS dari masing-masing
unit kepada Direktur melalui KMKK paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
2.3. Manajemen Risiko :
Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
Definisi Operasional :
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
2.4. Manajemen penggunaan Sumber Daya :
Jumlah karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti program
pelatihan 20 jam per tahun
Definisi Operasional :
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun.
2.5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien :
Angka kepuasan pasien rawat inap
Definisi Operasional :
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rawat inap
2.6. Harapan dan kepuasan pegawai :
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Definisi Operasional :

4
 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan
tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut
sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing
2.7. Demografi dan diagnosis klinis pasien :
Demografi pasien dengan diagnosis klinik Diare
Definisi Operasional :
Gambaran pasien yang berobat di RSUD Sultan Imanuddin dengan diagnosa
klinik Diare
2.8. Manajemen keuangan :
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
umum dan selisih tarif ( 2 jam )
Definisi Operasional :
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang
telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh
dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien 2 jam.
2.9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf :
Pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR
Definisi Operasional :
Jumlah pegawai yang telah terlatih dalam penggunaan APAR dan dapat
memperagakannya
3. Ukuran yang berhubungan dengan area sasaran keselamatan pasien (SKP),
meliputi 6 indikator SKP :
3.1. Ketepatan Identifikasi Pasien :
Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien
Definisi Operasional :
Pasien baru rawat inap yang telah terpasang gelang identitas (nama dan
tanggal lahir) saat sampai di ruang rawat inap dari unit IGD, unit khusus dan
rawat jalan sejumlah dari 80 %
3.2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
Kepatuhan penggunaan metode SBAR dan TBAK di lembaran catatan
terintegrasi dalam proses konsultasi/pelaporan
Definisi Operasional :

5
 Proses kepatuhan pencatatan pelaporan atau konsultasi SBAR dan pengisian
tulis, baca, konfirmasi (TBAK) dengan membubuhkan tanggal, jam dan tanda
tangan di dalam stempel verifikasi.
3.3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu diwaspadai :
Angka kepatuhan pelabelan obat high alert di seluruh rumah sakit Definisi
Operasional :
Pemberian label pada obat high alert dari proses penyimpanan sampai proses
pendistribusian ke pasien baik rawat jalan maupun rawat inap
3.4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi :
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Definisi Operasional
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada
orang yang salah
3.5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan :
Kepatuhan Hand Hygiene petugas
Definisi Operasional :
Petugas tahu kapan hand hygiene dilaksanakan (5 momen) dan hand hygiene
dilaksanakan secara konsisten 6 langkah sesuai petunjuk WHO
3.6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh :
Kejadian Pasien Jatuh
Definisi Operasional :
Kejadian pasien jatuh adalah semua pasien yang jatuh yang didokumentasikan
dengan atau tanpa cedera dalam satu bulan. Terutamanya pada pasien HF,
Stroke, CKD, DM tipe I/II, ESRD, Cedera Kepala, HIV/AIDS, Kanker, COPD.

BAB III
PENUTUP
6
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil rerata capaian indikator mutu utama RSUD Sultan Imanuddin
Pangkalan Bun Tahun 2017 untuk ketiga jenis indikator yaitu area klinis, area
manejerial, dan sasaran keselamatan pasien, sedangkan indikator di area JCI belum
dilakukan pengukuran, dapat dilihat pada tabel berikut :

INDIKATOR AREA KLINIS

N Area Indikator Judul Indikator Mutu Standa Realisa Deviasi

o rt si

1 Asesmen pasien Angka Visite Dokter Spesialis

100% 95.5% 4.5%
Pada Pasien Baru

2 Pelayanan Sampel darah yang tidak

Laboratorium memenuhi syarat untuk <10 % 0.01% 0
dilakukan pemeriksaan

3 Pelayanan Pengulangan foto rontgen

radiologi dan yang disebabkan reject foto.
2% 1% 0
pencitraan
diagnostik

4 Prosedur bedah Kelengkapan surat persetujuan

pre operasi 100 % 58% 42%

5 Penggunaan Penggunaan antibiotik lebih

antibiotika dan dari dua tiap pasien 10 % 3% 0
obat lainnya

6 Kesalahan Angka kesalahan pemberian

medis obat di ruang rawat inap
(medication
5% 1.3% 0
error) dan
kejadian nyaris
cidera (KNC)

7 Penggunaan Komplikasi anestesi karena

anestesi dan reaksi anestesi 6% 1% 0
sedasi

8 Penggunaan Kejadian reaksi transfusi

darah dan < 0.1% 0% 0
produk darah

9 Ketersediaan, isi Kelengkapan pengisian rekam 100 % 0% 100%

7
 dan medis 48 jam setelah selesai
penggunaan pelayanan
catatan tentang
pasien

1 Pencegahan Angka Kejadian Plebitis pada

0 dan control pemasangan infus
infeksi, < 10 % 8.6% 0
surveilans dan
pelaporan

INDIKATOR AREA MANEJERIAL

N Area Indikator Judul Indikator Mutu Standa Realisa Deviasi

o rt si

1 Pengadaan Kekosongan obat di Instalasi

rutin peralatan Farmasi
kesehatan dan
obat penting
0% 1% 1%
untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien.

2 Pelaporan Ketepatan Waktu Laporan

aktivitas yang Indikator Mutu
diwajibkan oleh
100% 100% 0
peraturan
perundang-
undangan

3 Manajemen Angka kejadian pasien pulang

5% 5.3% 0.3%
resiko atas permintaan sendiri

4 Manajemen Jumlah karyawan perawat dan

penggunaan (rekap data
penunjang medik yang
sumber daya 60% - 1 tahun
mengikuti program pelatihan sekali)
manusia 20 jam per tahun

5 Harapan dan Angka kepuasan pasien rawat (Survei di

kepuasan inap bulan 9
pasien dan 90% - 2017, 1
tahun
keluarga sekali)

6 Harapan dan Tindak lanjut penyelesaian

kepuasan staf hasil pertemuan tingkat direksi 100 % 100% 0

8
7 Demografi Demografi pasien dengan
pasien dan diagnosis klinik Diare 100% 100% 0
diagnosis klinis

8 Manajemen Kecepatan waktu pemberian

keuangan informasi tentang tagihan 80 % 100% 0
pasien rawat inap

9 Pencegahan Pegawai yang terlatih

dan penggunaan APAR
pengendalian
dari kejadian
yang dapat
100% 100% 0
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

N Area Indikator Judul Indikator Mutu Standa Realisa Deviasi

o rt si

1 Ketepatan Kepatuhan pemasangan

identifikasi gelang identitas pasien 100 % 42.7% 57.3%
pasien

2 Peningkatan Kepatuhan penggunaan

komunikasi metode SBAR dan TBAK di
yang efektif 100 % 92.9% 7.1%
lembaran catatan terintegrasi
dalam konsultasi/pelaporan

3 Peningkatan Angka kepatuhan pelabelan

keamanan obat obat high alert di seluruh 100 % 100% 0
rumah sakit

4 Kepastian Tidak adanya kejadian operasi

tepat lokasi, salah orang
tepat prosedur, 100 % 100% 0
tepat pasien
operasi

5 Pengurangan Kepatuhan Hand hygiene

resiko infeksi petugas
>80 % 62 % 18 %
terkait pelayaan
kesehatan

6 Pengurangan Kejadian Pasien jatuh 0% 0.09% 0.09%

9
 resiko jatuh

JCI LIBRARY MEASURE

N Area Indikator Judul Indikator Mutu Standa Realisa Deviasi

o rt si

1 Angka pemberian aspirin saat

I-AMI-1 Kedatangan sampai di rumah 75 % - -
sakit pada pasien AMI

2 Pasien stroke yang

I-STK-8 mendapatkan edukasi selama 100 % - -
perawatan di RS

3 Pemberian ASI eksklusif pada

I-PC-05 bayi baru lahir selama 100 % - -
perawatan di rumah sakit.

4 Kejadian luka dekubitus yang

I-NSC-2 0% - -
didapatkan di rumah sakit

5 I-NSC-4 Kejadian Pasien Jatuh 0% - -

B. Analisa
1. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per bulan yang
telah tercapai 100% adalah :
a. Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu
b. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
c. Demografi pasien dengan diagnosis klinik Diare
d. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
e. Pegawai yang terlatih penggunaan APAR
f. Angka kepatuhan pelabelan obat high alert di seluruh rumah sakit
g. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
2. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per bulan yang
telah tercapai 0% adalah :
a. Kejadian reaksi transfusi
3. Hasil capaian indikator mutu yang telah tercapai targetnya namun target tersebut
masih bisa ditingkatkan lagi antara lain adalah :
a. Sampel darah yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan
b. Pengulangan foto rontgen yang disebabkan reject foto.

10
 c. Penggunaan antibiotik lebih dari dua tiap pasien
d. Angka kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap
e. Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi
f. Angka Kejadian Plebitis pada pemasangan infuse
4. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per bulan yang
belum tercapai 100% atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan agar
tercapai sesuai target adalah :
a. Angka Visite Dokter Spesialis Pada Pasien Baru
b. Kelengkapan surat persetujuan pre operasi
c. Kelengkapan pengisian rekam medis 48 jam setelah selesai pelayanan
d. Kekosongan obat di Instalasi Farmasi
e. Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
f. Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien
g. Kepatuhan penggunaan metode SBAR dan TBAK di lembaran catatan
terintegrasi dalam konsultasi/pelaporan
h. Kepatuhan Hand hygiene petugas
i. Kejadian Pasien jatuh
5. Indikator mutu yang belum tercapai dikarenakan belum/ tidak ada data laporan
dari unit adalah :
a. Jumlah karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti program
pelatihan 20 jam per tahun
b. Angka kepuasan pasien rawat inap
c. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien
AMI
d. Pasien stroke yang mendapatkan edukasi selama perawatan di RS
e. Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama perawatan di rumah sakit.
f. Kejadian luka dekubitus yang didapatkan di rumah sakit

11