RSUP SANGLAH DENPASAR RM.3.7.

1/OK/2015
Nama :

PENGKAJIAN PASKA Tgl.Lahir: L/P

OPERASI
No RM :

DATA
1. Data Subjektif

2. Data Objektif

DIAGNOSIS PASKA OPERASI (ICD X)

RENCANA KERJA (PLAN OF CARE) DOKTER

N MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET (WAKTU& KONDISI
O YANG DIHARAPKAN)

INSTRUKSI

Tanda Tangan dan Nama Dokter Pengkaji dan DPJP

1
 PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN FORM REKAM MEDIS
PENGKAJIAN PASKA OPERASI
NO FORM : RM .3.7.1/OK/2015

RSUP
SANGLAH

NO URAIAN CARA PENULISAN DIISI OLEH KET

1 Pengkajian paska Penilaian kondisi pasien setelah dilakukan tindakan di Dokter /DPJP
operasi ruang operasi

2 Nama Nama pasien yang sesuai dengan data pada pendaftaran Dokter /DPJP
di rekam medik
3 Tgl. Lahir Tanggal lahir pasien yang sesuai dengan data pada Dokter /DPJP
pendaftaran di rekam medik
4 L/P Jenis kelamin pasien sesuai dengan data pada Dokter /DPJP
pendaftaran di rekam medik,
L : Laki-laki
P : Perempuan
5 No. RM Nomor rekam medik sesuai dengan data pada Dokter /DPJP
pendaftaran di rekam medik
6 Data Subjektif Data hasil pemeriksaan pasien yang bersifat subjektif, Dokter /DPJP
didapatkan dengan cara anamnesa pada pasien (positive
findings)
7 Data Objektif Data hasil pemeriksaan pasien yang bersifat objektif, Dokter /DPJP
didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik pada pasien
(positive findings)

8 Diagnosis (ICD X) Diagnosa penyakit pasien setelah dilakukan tindakan di Dokter /DPJP
ruang operasi sesuai dengan ICD X

9 Rencana kerja Perencanaan kodinsi awal pasien hingga kondisi yang Dokter /DPJP
(plan of care) diinginkan, meliputi masalah, rencana intervansi, dan
dokter target terapi

10 Masalah bedah Kondisi pasien yang masih belum baik dan perlu Dokter /DPJP
dilakukan perbaikan

11 Rencana Intervensi Tindakan atau pemberian terapi yang diperlukan untuk Dokter /DPJP
memperbaiki kondisi pasien

12 Target Kondisi yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan Dokter /DPJP
atau pemberian terapi dan waktu yang diperlukan untuk
mencapai kondisi tersebut

13 Instruksi Petunjuk dokter yang dituliskan dokter pada rekam Dokter /DPJP
medis berisi tentang wujud konkret intervensi atau
terapi yang diberikan pada pasien, dapat meliputi: diet,
terapi medika mentosa, fisioterapi, radioterapi,
kemoterapi, perawat luka, dll
14 Tanda tangan dan Tanda tangan dan nama dokter yang melakukan Dokter dan DPJP
nama dokter pemeriksaan, terapi, dan menuliskan pada lembar
pengkaji dan DPJP rekam medis disertai dengan nama dokter penanggung
jawab pasien (pengkaji dan DPJP )