Diagnosa keperawatan

1. Kekurangan Volume Cairan b/d Kegagalan mekanisme regulasi (pengaturan)

2. Nyeri akut b/d injuri fisik
3. Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)
4. Resiko infeksi b/d ketidak adekuatan pertukaran skunder
 K. Intervensi
N Diagnosa NOC NIC
o
1 Kekurangan Setelah dilakukan askep Fluid management
. Volume Cairan selama 3x24 jam cairan adekuat Pertahankan
berhubungan dengan dengan catatan intake dan output yang
Kegagalan Kriteria Hasil : akurat
mekanisme regulasi Mempertahankan urine Monitor status
(pengaturan) output sesuai dengan usia dan BB, hidrasi ( kelembaban membran
BJ urine normal, HT normal mukosa, nadi adekuat, tekanan
Tekanan darah, nadi, darah ortostatik ), jika
suhu tubuh dalam batas normal diperlukan
Tidak ada tanda tanda Monitor vital sign
dehidrasi, Elastisitas turgor kulit
Monitor masukan
baik, membran mukosa lembab,
makanan / cairan dan hitung
tidak ada rasa haus yang
intake kalori harian
berlebihan
Kolaborasikan
pemberian cairan IV
Monitor status
nutrisi
Dorong masukan
oral
Berikan
penggantian nasogatrik sesuai
output
Dorong keluarga
untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack
( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter
jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan
 tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi
2 Nyeri b/d Setelah dilakukan Askep Pain Management
. Agen injuri fisik selama 3x24 jam nyeri Monitor KU dan
(luka bakar) berkurang dengan vital sign
Kriteria Hasil : Lakukan
Mampu mengontrol pengkajian nyeri secara
nyeri (tahu penyebab nyeri, komprehensif termasuk lokasi,
mampu menggunakan tehnik karakteristik, durasi, frekuensi,
nonfarmakologi untuk mengurangi kualitas dan faktor presipitasi
nyeri, mencari bantuan) Observasi reaksi
Melaporkan bahwa nonverbal dari
nyeri berkurang dengan ketidaknyamanan
menggunakan manajemen nyeri Gunakan teknik
Mampu mengenali nyeri komunikasi terapeutik untuk
(skala, intensitas, frekuensi dan mengetahui pengalaman nyeri
tanda nyeri) pasien
Menyatakan rasa Kontrol
nyaman setelah nyeri berkurang lingkungan yang dapat
Tanda vital dalam mempengaruhi nyeri seperti
rentang normal suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Pilih dan
lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi)
Ajarkan tentang
teknik non farmakologi
Lakukan
perawatan luka bakar
 Cek riwayat
alergi
Berikan
analgetik untuk mengurangi
nyeri
Berikan
analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi
keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan
istirahat
Kolaborasikan
dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil.

3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan PENGAWASAN

integritas kulit b/d keperawatan selama KULIT
mekanik (luka bakar) 3x24 jam integritas Inspeksi kondisi
jaringan: kulit dan luka operasi
mukosa normal dengan Observasi

indikator: ekstremitas untuk warna,

temperatur jaringan panas, keringat, nadi, tekstur,

dalam rentang yang diharapkan edema, dan luka

elastisitas dalam rentang Inspeksi kulit dan
yang diharapkan membran mukosa untuk
hidrasi dalam rentang kemerahan, panas, drainase
yang diharapkan Monitor kulit pada
pigmentasi dalam
area kemerahan
rentang yang diharapkan Monitor penyebab
warna dalam rentang
tekanan
yang diharapkan Monitor adanya
tektur dalam rentang
infeksi
yang diharapkan Monitor kulit
 bebas dari lesi adanya rashes dan abrasi
kulit utuh Monitor warna
kulit
Monitor temperatur
kulit
Catat perubahan
kulit dan membran mukosa
Monitor kulit di
area kemerahan

MANAJEMEN
TEKANAN
Tempatkan pasien
pada terapeutic bed
Elevasi ekstremitas
yang terluka
Monitor status
nutrisi pasien
Monitor sumber
tekanan
Monitor mobilitas
dan aktivitas pasien
Mobilisasi pasien
minimal setiap 2 jam sekali
Back rup
Ajarkan pasien
untuk menggunakan pakaian
yang longgar
4 Resiko Setelah dilakukan askep Infection Control
Infeksi selama 3x24 jam tidak terjadi (Kontrol infeksi)
- infeksi dengan Monitor Ku dan
Kriteria Hasil : Vital sign
Klien bebas dari tanda Bersihkan
dan gejala infeksi lingkungan setelah dipakai
Menunjukkan pasien lain
kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Pertahankan teknik
isolasi
Batasi pengunjung
bila perlu
Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
keperawtan
Gunakan baju,
sarung tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan
lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV
perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Tingktkan intake
nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor
kerentanan terhadap infeksi
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kulit pada area luka bakar
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi
luka bakar
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan
kecurigaan infeksi
Laporkan kultur
positif
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Identitas klien
Nama : An Z.
Umur : 1 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Wingko Tinupuk Ngombol Purworejo
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2013 Jam : 16.00 wib
B. Diagnosa Medis : Combustio Grade II (80%)
Keluhan Masuk
Klien datang ke IGD dengan combustio hampir seluruh tubuh akibat terbakar bensin
C. Primary Survey
1. Airway (Jalan nafas)
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas
2. Breathing (Pernafasan)
Frekuensi nafas 30 x / m, Tidak terdapat batuk, nafas cepat, anak menangis kuat
3. Circulation
Nadi : 80 x/menit
4. Disability
Kesadaran klien : Compos mentis ( GCS : 15)
5. Eksposure
Terdapat luka bakar pada kepala, wajah, ektrimitas, punggung, grade 2 (80%)

D. Analisa Data
DATA Masala Penye
h bab
DS : - Kekura Kega
DO :
ngan volume galan
a. Terdapat luka bakar greade 2
b. Luas luka bakar 66 % cairan mekanisme
c. An. Z menangis
regulasi
d. Anak lahap saat diberi susu
e. Klien tampak gelisah (pengaturan)
f. Terpasang DC urin tidak keluar
g. Balance cairan
 IWL = 15xBBx24 jam
IWL =15x10x24 jam
IWL = 3600
Intake = infus 200 + minum 120
Intake = 220
Output = tidak ada urin
Balance cairan = intake- output IWL
Balance cairan = 320-0-3600
Balance cairan = - 3280
DS Nyeri Agen
DO :
Akut injury : Fisik
a. Terdapat luka bakar greade 2 pada wajah,
kepala ekstremitas dan punggung
b. Luka basah
c. Luka Berwarna kemerahan
d. Luas luka bakar 66 %
e. Terdapat bula
f. Klien tampak meringis kesakitan
g. Klien tampak gelisah
DS : Kerusa Meka
DO : kan integritas nikal (Luka
a. Terdapat luka bakar greade 2 pada kulit Bakar)
kepala, wajah, ekstremitas dan punggung
b. Luka basah
c. Luka Berwarna kemerahan
d. Luas luka bakar 66 %
e. Terdapat bula

E. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan b/d Kegagalan mekanisme regulasi (pengaturan)
b. Nyeri akut b/d Agen injury : Fisik
c. Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)
F. Intervensi
Diagnosa NOC NIC
Kekurangan Setelah dilakukan Fluid
Volume Cairan askep selama 3x24 jam management
berhubungan dengan cairan adekuat dengan Pertahankan
Kegagalan mekanisme Kriteria Hasil : catatan intake dan output
regulasi (pengaturan) yang akurat
Mempertahankan urine Monitor status
output sesuai dengan usia hidrasi ( kelembaban
dan BB, BJ urine normal, membran mukosa, nadi
HT normal adekuat, tekanan darah
Tekanan darah, ortostatik ), jika diperlukan
nadi, suhu tubuh dalam Monitor vital
batas normal sign
Tidak ada tanda Monitor
tanda dehidrasi, Elastisitas masukan makanan / cairan
turgor kulit baik, membran dan hitung intake kalori
mukosa lembab, tidak ada harian
rasa haus yang berlebihan Kolaborasikan
pemberian cairan IV
Monitor status
nutrisi
Berikan cairan
IV pada
Dorong
masukan oral
Berikan
penggantian nasogatrik
sesuai output
Dorong keluarga
untuk membantu pasien
makan
Tawarkan snack
( jus buah, buah segar )
Kolaborasi
dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur
kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk
 tranfusi
Nyeri akut b/d Nyeri Kaji
Agen injury : Fisisk teratasi/berkurang setelah karakteristik nyeri
Monitor vital
dilakukan asuhan
sign dan skala nyeri secara
keperawatan selama 3x24
teratur
jam.
Jelaskan
Kriteria hasil :
tidak ada penyebab nyeri
Ajarkan teknik
keluhan nyeri
ekspresi wajah relaksasi
Jelaskan ;pada
rileks
bebas nyeri keluarga peran yang dapat
disaat beraktifitas dilakukan untuk
vital sign normal
menguranggi nyeri
skala nyeri 0
(massage, kompres hangat,
dll)
Batasi aktifitas
selama priode nyeri
Berikan terapi
analgetik sesuai advis
untuk mengurangi nyeri
Kerusakan Integritas kulit baik Anjurkan pasien
integritas kulit b/d setelah dilakukan asuhan untuk menggunakan
mekanik (luka bakar) keperawatan selama 3 x24 pakaian yang longgar
Jaga kebersihan
jam.
Kriteria Hasil : kulit agar tetap b ersih dan
Bebas dari luka
kering
tekan Mobilisasi
Bebas iritasi
pasien (ubah posisi pasien)
kulit
setiap 2 jam sekali
Tidak
Monitor
kemerahan
aktivitas dan mobilisasi
pasien.
Monitor setatus
nutrisi pasien
Memandikan
pasien dengan sabun dan
air hangat
 Kolaborasi
dalam pemberian obat
 G. Implementasi
Waktu Diagnosa Implementasi
Jumat 10 Kekurangan S:
O:
Mei 2013 Volume Cairan Melakukan kolaborasi
a. Klien t
16.00 berhubungan dengan pemberian cairan IV
tpm
Kegagalan Klien terpasang infuse RL makro b. Klien m
c. Nadi :
mekanisme regulasi set 60 tpm
d. RR : 3
(pengaturan) Melakukan kolaborasi e. Outpu
16.05 pemasangan kateter. A : Masala
Mendorong masukan oral cairan belum terat
16.10 Klien minum 120 cc susu P:
Memonitor vital sign a. Klien p
b. RL + k
16.10 Nadi : 80x/menit c. 8 jam
RR : 30x/menit
1600cc = 60 tpm
Mempertahankan catatan intake d. 8 jam k
16.20 dan output yang akurat 08.00 dan 08.00- 1
Selama di IGD
Intake = infus 200 + minum 120
Intake = 220
Output = tidak ada urin
16.00 Nyeri akut Memberikan posisi yang S:
O:
16.05 b/d Agen injury : nyaman
a. Terdap
Menganjurkan ibu memberikan
Fisisk
pada wajah. kelp e
teknik relaksasi (terapi musik) untuk
punggung
menggurangi nyeri
b. Luka b
Klien terlihat tenang
c. Luka B
Klien berhenti menangis
d. Luas lu
16.05 Menganjurkan ibu memassage e. Terdap
f. Klien t
pada bagian tubuh yang tidak terkena luka
g. Klien b
bakar
A : Masala
16.10 Memonitor Vital Sign
belum teratasi
N : 80x/menit P:
R : 30x/menit a. Klien p

16.00 Kerusakan Menjaga kebersihan kulit S:

Melakukan kolaborasi dengan
16.05 integritas kulit b/d dokter dalam pemberian obat burnazin O:
mekanik (luka bakar) salep a. Terdap
pada wajah, kepala
punggung
b. Luka b
c. Luka B
d. Luas lu
e. Terdap
A : Masala
kulit belum teratas
P:
a. Klien p
b. Pembe
2 hari
c. Consu
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pembahasan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Tutik Rahayuningsih, S. Kep.,Ns. Dengan
judul Penatalaksanaan luka bakar (combustio) pada tahun 2012 adalah Untuk klien dengan
luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC
(jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi; resusitasi
cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan nasogastric
tube (NGT); pemeriksaan vital signs dan laboratorium; management nyeri; propilaksis
tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka.
Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai berikut.
a. Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang
mungkin terjadi.
Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi untuk lebih
memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. Selain
itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka bakar seperti
patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar dapat dengan segera
diketahui dan ditangani.
b. Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)
Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena
umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak
terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang
mengalami luka bakar yang cukup luas atau pada klien dimana tempat tempat untuk
pemberian intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada
vena central (seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter
mungkin diperlukan.
Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan
resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telah
dikembangkan.
c. Pemasangan kateter urine
Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam.
Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari
resusitasi cairan.
 d. Pemasangan nasogastric tube (NGT)
Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk
mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal
akibat dari mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas
jantung akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan
sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap perfusi
ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.
e. Pemeriksaan vital signs dan laboratorium
Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk
menentukan adekuat tidaknya resuscitasi.
f. Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN
(blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah arteri
(analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-
tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau
trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG terus menerus
haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya jika disebabkan oleh
karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang mempunyai riwayat iskemia
jantung atau dysrhythmia.
g. Management nyeri
Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena, seperti
morphine. Pemberian melalui intramuskuler atau subcutan tidak dianjurkan karena absorbsi
dari jaringan lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia dan perpindahan
cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan untuk mengatasi
secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.

h. Perawatan luka
Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi dan
respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi
selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya.
Pada LB yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas
jantung akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan
sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap perfusi
ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.
 Perawatan luka dibagian emergensi terdiri dari penutupan luka dengan sprei kering,
bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang
mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua ekstremitas yang
terbakar dengan menggunakan bantal sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat
membantu menurunkan pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin
dan steril dapat mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.

Begitu juga penatalaksanan yang dilakukan terhadap klien kami An. Z yang
mengalami luka bakar grade 2 (80%) tindakan yang dilakukan pertama kali adalah pemberian
O2 2 liter permenit, pemasangan infuse RL makro set 60 tpm dan memberikan cairan susu
peroral untuk mengganti cairan yang hilang, pada klien kami juga dilakukan pemasangan
kateter untuk mengukur ke adekuatan pemberian cairan, pada luka bakar klien diberikan
salep burnazin
Dan hal ini di dukung pila oleh penelitian yang dilakukan oleh syafri kamsul arif
tentang manajemenpemberian cairan pada klien dengan luka bakar tahun 2009 adalah Pasien
luka bakar memerlukan resusitasi cairan dengan volume yang besar segera setelah trauma.
Resusitasi cairan yang tertunda atau yang tidak adekuat merupakan resiko yang independen
terhadap tingkat kematian pada pasien dengan luka bakar yang berat15. Tujuan dari resusitasi
pasien luka bakar adalah untuk tetap menjaga perfusi jaringan dan meminimalkan edema
interstitial.
Pemberian volume cairan seharusnya terus menerus dititrasi untuk menghindari
terjadinya resusitasi yang kurang atau yang berlebihan. Pemberian volume cairan yang besar
ditujukan untuk menjaga perfusi jaringan, namun jika berlebihan dapat menyebabkan
terjadinya udema dan sindrom kompartemen pada daerah abdomen dan ekstremitas. Paru
paru dan kompartemen jaringan akan dikorbankan untuk meningkatkan fungsi ginjal, yang
bermanifestasi sebagai udema post resusitasi, kebutuhan trakeostomi, kebutuhan fasciotomi
pada ektremitas bawah, dan kompartemen sindrome pada abdomen. Sampai saat ini belum
ada kesepakatan tentang jenis cairan yang harus digunakan untuk resusitasi luka bakar,
namun setiap jenis cairan masing masing mempunyai keuntungan dan kerugian tergantung
kondisi pasien. Yang paling penting adalah apapun jenis cairan yang diberikan, volume cairan
dan garam yang adekuat harus diberikan untuk menjaga perfusi jaringan dan memperbaiki
hemostasis. Bufer cairan kristaloid seperti ringer lactate merupakan cairan yang paling
popular untuk resusitasi sampai saat ini. Formula resusitasi klasik yang dimodifikasi oleh
broke dan parkland dikembangkan dari formula Evans and Brooke yang menyarankan
pemberian 2 ml/kg/% total tubuh yang terkena luka bakar selama 24 jam pertama.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua
kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita,
terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th) (Rohman Azzam, 2008)
Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan
meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang
mungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter
urine; pemasangan nasogastric tube (NGT); pemeriksaan vital signs dan laboratorium;
management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka.
Penatalaksanaan yang dilakukan terhadap klien kami An Z sudah benar dan sesuai
dengan penanganan emergensi yang seharusnya hanya saja dalam melakukan perawatan luka
pada klien dengan luka bakar diharapkan tetap menjaga ke sterilan untuk mencegah
terjadinya infeksi.
 B. Saran
a. Dapat mempertahankan tindakan tepat dan cepat pada saat menangani klien
dengan emergensi
b. Diharapkan tetap menjaga kesterilan dalam melakukan perawatan luka bakar
untuk mencegah terjadinya infeksi
 DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elisabeth,J. 2000, patofisiologi Alih Bahasa , Jakarta: EGC
Kartini, M. 2009. Efek Penggunaan Madu Dalam Manajemen Luka Bakar.
Temanggung: AKPER Ngesti Waluyo
Mansjoer , A. 2000, Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jakarta: FKUI
NANDA, 2012-2014, Panduan Diagnosa Keperawatan: Prima Medika
NIC dan NOC, 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan,Wilkinson Judith M, EGC:
Jakarta
Nurhidayah, dkk. 2009. Hubungan Perawatan Luka Bakar Secara Tertutup dengan
Proses Penyembuhan Luka pada Pasien Luka Bakar Derajat II di IBS RSUD dr. Kanujoso
Jatiwibowo Balikpapan. Balikpap