PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIR BELITI KECAMATAN TUAH NEGERI
Alamat : Jl. Kantor Pos Air Beliti Desa Dharma Sakti Kecamatan Tuah Negeri 31664

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PUSKESMAS AIR BELITI

DENGAN BPM YUDI RITA WIDAYANTI, AM.Keb
Nomor : 440 / / PKM.AB/ IV / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Lima Belas bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di
Dharma Sakti , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Meliyanti, SKM : Pimpinan Puskesmas Air Beliti, berkedudukan di

JL. Kutilang Desa Dharma Sakti kecamatan Tuah
Negeri Kabupaten Musi Rawas dalam hal ini
bertindak untuk dan atas Puskesmas Air Beliti,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Yudi Rita Widayanti, AM. Keb : Bidan Praktik Mandiri, berkedudukan di Dsn V
Desa Dharma Sakti, dalam hal ini bertindak atas
nama Bidan Praktik Mandiri, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA;

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian
Kerja Sama dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang dimaksud dengan :

1) Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventik, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.

2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan dasar yang diberikan
oleh praktik bidan, praktik dokter umum, praktik dokter gigi, puskesmas beserta jaringannya
dan klinik pratama.
 Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1) PARA PIHAK mengadakan Perjanjian Kerja Sama dengan maksud sebagai dasar
pelaksanaan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien penjaminan maupun pasien
umum.

2) Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan kinerja
dan penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup perjanjian ini meliputi pemberian laporan bulanan kunjungan pasien yang
berobat ke PIHAK KEDUA baik pasien yang imunisasi, ANC, PNC dan KB kepada PIHAK
PERTAMA

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak :

Mendapatkan Laporan Bulanan kunjungan pasien yang datang berobat ke tempat PIHAK
KEDUA :
a. Laporan ANC
b. Laporan Persalinan
c. Laporan Nifas ( PNC )
d. Laporan Ibu Hamil Resti
e. Laporan Neonatal Resti
f. Laporan Kematian Ibu dan Bayi
g. Laporan Kunjungan Aseptor KB Lama dan Baru ( Pasca Salin )
h. Catatan Stok Vaksin
i. Laporan Logistik Permintaan Vaksin
j. Laporan Kohort

2) PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Melakukan pembinaan kepada PIHAK KEDUA
b. Memberikan vaksin imunisasi kepada PIHAK KEDUA

c. Memberikan buku KIA

d. Memberikan Kohort

3) PIHAK KEDUA mempunyai hak :

a. Mendapatkan pembinaan dari PIHAK PERTAMA
 b. Mendapatkan vaksin imunisasi dari PIHAK PERTAMA
c. Mendapatkan buku KIA
d. Mendapatkan Kohort

4) PIHAK KEDUA berkewajiban :

Memberikan laporan pasien yang datang berobat ke PIHAK KEDUA :
a. Laporan ANC
b. Laporan Persalinan
c. Laporan Nifas ( PNC )
d. Laporan Ibu Hamil Resti
e. Laporan Neonatal Resti
f. Laporan Kematian Ibu dan Bayi
g. Laporan Kunjungan Aseptor KB Lama dan Baru ( Pasca Salin )
h. Catatan Stok Vaksin
i. Laporan Logistik Permintaan Vaksin
j. Laporan Kohort

Pasal 5
MASA BERLAKU

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang atas
persetujuan PARA PIHAK

Pasal 6
ADENDUM

Hal-hal penting yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan diatur dan ditetapkan
lebih lanjut oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam bentuk
addendum/perubahan dari Nota Kesepahaman ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dengan Nota Kesepahaman ini.

Pasal 7
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam
rangkap 2 (dua) asli, bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK
 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Bidan Praktik Mandiri Ka UPT Puskesmas Air Beliti

YUDI RITA WIDAYANTI, AM. Keb MELIYANTI, SKM