fSTATUS NEONATUS

I. IDENTIFIKASI
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Berat Badan Lahir :
Panjang Badan :
Agama :
Alamat :
Kebangsaan :
No. Med. Reg. :
MRS :

II. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Sosial Eknonomi

Riwayat Kehamilan
GPA :
HPHT :
Periksa Hamil :
Kebuasaan Ibu sebelum/selama kehamilan :
Minum Alkohol :
Merokok :
Makan Obat-Obatan tertentu :
Penyakit atau Komplikasi Kehamilan ini :

Riwayat Persalinan :
Presentasi :
Cara Persalinan :
KPSW :
Riwayat Demam Saat Persalinan :
Riwayat Ketuban Kental, Hijau, Bau :
 Keadaan Bayi Saat Lahir
Jenis Kelamin :
Kelahiran :
Kondisi Saat Lahir :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Berat Badan :
Panjang Badan :
Lingkar Kepala :
Lengkar Lengan Atas :
Aktivitas :
Refleks Hisap :
Tangis :
Anemis :
Sianosis :
Ikterus :
Dispneu :
HR :
Pernafasan :
Suhu :

Keadaan Spesifik
Kepala
Lingkar Kepala :
Mata :
Hidung :
Trauma Lahir :

Leher :
Thorax :
Cor :
Pulmo :
Abdomen :
Lipat Paha dan Genitalia :
Ekstremitas :

Refleks Primitif
Oral :
Moro :
 Tonic Neck :
Withdrawal :
Plantar Grasp :
Palmar Grasp :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RESUME
VI. DIAGNOSIS SEMENTARA
Neonatus :
Lahir :
Ibu :
Anak :
VII. PENATALAKSANAAN

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam :
Ad Fungsionam :

IX. FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT