LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN KASUS

KONTRAKTUR
DI RUANG ANAK LANTAI DASAR RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :

Rindu Yulian Putra

NIM P17420113027

PRODI DII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2015
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN KASUS
KONTRAKTUR
DI RUANG ANAK LANTAI DASAR RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Nama Mahasiswa : Rindu Yulian Putra Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015

NIM : P1742011327 Ruang/RS : Anak Lantai Dasar

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : An. S
2. Tanggal Lahir : 19 Januari 1998
3. No register : C531141
4. Agama : Islam
5. Alamat : Keturen, Tegal Selatan
6. Nama Ibu : Ny. Daimah Nama Ayah : Tn. Slamet
7. Pendidikan ibu : SMP Pendidikan ayah : SLTA
8. Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Pekerjaan Ayah : Pegawai swasta
9. Agama Ibu : Islam Agama Ibu : Islam
10. Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
11. Status Perkawinan : Kawin
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada kedua kaki
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien adalah pasien rujukan dari dokter bedah RS Kardinah Tegal.
Pasien di rujuk ke RSUP Dr. Kariadi untuk melakukan operasi pada kaki
pasien yang terdiagnosa kontraktur. Pasien telah dilakukan operasi pada hari
Senin tanggal 18 Mei 2015. Pasca operasi kondisi pasien masih terlihat
lemah, dan pasien mengeluh nyeri pada kedua kaki.
 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sekitar satu tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan saat sedang
mengganti tabung gas. Kedua kaki pasien terkena api akibat kebakaran yang
terjadi saat mengganti tabung gas. Pasien menjalani perawatan sekitar
beberapa bulan dan telah berpindah-pindah rumah sakit. Dan keluarga pasien
sempat memutuskan untuk pulang paksa dari rumah sakit dan menjalani
perawatan dirumah. Yang pada akhirnya pasien terdiagnosa kontraktur pada
kedua kaki.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun
seperti hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain.
5. Genogram

A
n.
M

Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki
= Tinggal Serumah

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan umum : Lemah
2. TTV :
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 37 0C
Pernapasan : 20 x/menit
3. Kepala :
 a. Kepala : Bentuk kepala mesosepal, bentuk wajah simetris, bentuk
kepala dan leher simetris
b. Mata : Keadaan mata bersih, bentuk simetris antara kanan dan
kiri, sklera putih
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan
dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva : Merah muda
c. Hidung : Bentuk hidung simetris,keadaan bersih
Lubang hidung : Ada
Cuping hidung : tidak ada
d. Telinga : Bentuk telinga normal,simetris antara kiri dan kanan
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar: Tidak ada dan tidak ada lesi
4. Dada :
a. Jantung : Bunyi jantung BJ1 dan BJ2 normal, reguler
b. Paru : Suara pernapasan vesikuler, tidak ada suara tambahan
5. Abdomen : Perut supel, bissing usus normal, hepar dan
limfa tidak teraba
6. Ekstremitas
Ekstremitas bawah post op kontraktur, terasa nyeri, dan sulit di gerakkan.
Kekuatan otot 1.
7. Genitalia
Genetalia bersih, tidak ada kelainan.

D. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen Kesehatan
Usaha yang dilakukan oleh keluarga An. S adalah makan dan
isirahat yang cukup. Saat mengeluh sakit biasanya pasien hanya
melakukan pemeriksaan ke puskesmas.
2. Eliminasi :
a. BAB : Pasien BAB 1 kali sehari.
b. BAK : Pasien BAK 4-5 kali sehari
3. Nutrisi dan cairan
Pasien makan sedikit, terkadang hanya 3 sendok dan tidak selalu
menghabiskan menu makanan yang di sediakan oleh rumah sakit. Pasien
minum air putih kurang lebih 1 botol air mineral 1,5 liter setiap hari.
4. Istirahat dan Tidur
Pola istirahat dan tidur pasien tidak mengalami gangguan walaupun
pasien berada di bangsal yang berisi 5 pasien. Lama tidur pasien 8-10
jam per hari
5. Mobilisasi dan Latihan
Kondisi pasien masih lemah. Pasien hanya melakukan bedrest karena
harus mempertahankan posisi pasca operasi. Dan pasien sesekali
melakukan alih baring.
6. Perpsepsi dan sensori
Body image : Pasien mengatakan antara menerima dan tidak
menerima dengan keadaannya yang sekarang
Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini
Harga diri : Pasien masih bisa berinteraksi dengan keluarga
maupun linkungan sosial sekitar.
Peran diri : An. S adalah seorang anak dan menganggap dirinya
tulang punggung keluarga meskipun saat ini dia tidak
bisa membantu keluarganya.
Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan
bisa menjalankan aktivitas seperti dahulu.
7. Pola seksual dan reproduksi
 Pasien berjenis kelamin perempuan.
8. Hubungan dan peran
Pasien adalah putri dari pasangan Ny. Daimah dan Tn. Slamet
9. Mekanisme Koping dan stress
Apabila pasien merasa kurang nyaman, pasien mencurahkannya kepada
ibunya
10. Spiritual
Pasien beragama islam karena besar dikeluarga islam.

E. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Asam Mefenamat 3x500 mg per oral
2. Cefadroxil 3x500 mg per oral
3. Tramadol 100 mg/8 jam intra vena (2 hari)
4. Ketorolac 30 mg/8 jam intra vena (2 hari)

F. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium ( Hematologi ) tanggal 18 Mei 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.8 g/dl 13.6 19.6
Hematokrit 35.1 % 44 62
Eritrosit 4.4 106 /uL 3.9 5.9
MCH 26.9 Plg 24 34
MCV 79.9 fL 83 110
MCHC 33.6 g/dl 29.00 36.00
Leukosit 22.7 103 / uL 9 30
Trombosit 233.7 Ribu/mmk 150 400
RDW 13.1 % 11.6 14.80
MPV 8.6 fL 4.00 11.00

G. DAFTAR MASALAH
ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah keperawatan
1 S : pasien mengatakan merasa Luka post operasi Nyeri
nyeri di bagian kaki kontraktur
 O:
- Terlihat gelisah
- Merintih kesakitan
- P : post op kontraktur
Q : perih dan panas
R : kedua kaki
S:4
T : sering
2 S : pasien mengatakan sulit Nyeri pada daerah Gangguan mobilitas
untuk bergerak post oprasi fisik
O: kontraktur
- Terlihat sulit bergerak
- Pasien hanya berbaring di
atas tempat tidur
- Kekuatan otot : 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan luka post oprasi kontraktur
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada daerah post operasi kontraktur

RENCANA KEPERAWATAN
No DP Tujuan dan KH Intervensi
1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Kaji skala nyeri dan observasi
dengan luka post keperawatan selama 3 X 24 jam, tanda non verbal dari
oprasi kontraktur diharapkan nyeri pasien berkurang ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil : - Berikan posisi yang nyaman
 - Skala nyeri berkurang
- Tidak menunjukkan respon non
verbal adanya nyeri
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan -
fisik berhubungan keperawatan selama 3 X 24 jam,
dengan nyeri pada diharapkan mobilitas fisik kembali
daerah post operasi normal dengan kriteria hasil :
kontraktur - Pasien mampu melakukan
ROM aktif
- Pasien mampu sedini mungkin
melakukan mobilisasi
- Ajarkan teknik relaksasi distraksi
- Berikan obat analgetik (Ketorolac
30 mg/8 jam dan Asam
Mefenamat 3x500 mg)
Lakukan latihan rentang gerak
secara konsisten, diawali dengan
pasif kemudian aktif
- Berikan sokongan (support) pada
ekstremitas yang luka
- Berikan cara mencegah terjadi
kontraktur kembali.

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/WAKTU DP IMPLEMENTASI RESPON
19/05/2015 Nyeri berhubungan Mengkaji skala nyeri dan Skala nyeri 4 dan pasien masih
14.00 dengan luka post observasi tanda non verbal terlihat gelisah
oprasi kontraktur dari ketidaknyamanan

14.30 Memberikan posisi yang Pasien terlihat belum nyaman

 nyaman karena ingin bergerak dan
turun dari tempat tidur

15.30 Mengajarkan teknik relaksasi Pasien belum sepenuhnya bisa

distraksi melakukan teknik relaksasi
dengan baik

17.00 Memberikan obat Ketorolac Obat masuk dan tidak ada

30 mg/8 jam intravena dan tanda-tanda alergi
Asam Mefenamat 3x500 mg
per oral
19/05/2015 Gangguan mobilitas Melakukan latihan rentang Kondisi pasien masih terlihat
18.00 fisik berhubungan gerak secara konsisten, lemah dan kaki masih terasa
dengan nyeri pada diawali dengan pasif sakit
daerah post operasi kemudian aktif
kontraktur
18.15 Memberikan sokongan Kaki pasien masih enggan
(support) pada ekstremitas untuk digerakkan
yang luka

18.30 Memberikan cara mencegah Keluarga dan pasien belum

terjadi kontraktur kembali begitu mengerti dengan
penjelasan cara mencegah
kontraktur

TGL/WAKTU DP IMPLEMENTASI RESPON

20/05/2015 Nyeri berhubungan Mengkaji skala nyeri dan Skala nyeri 3 dan pasien sudah
14.00 dengan luka post observasi tanda non verbal lebih tenang
oprasi kontraktur dari ketidaknyamanan

14.30 Memberikan posisi yang Pasien sudah terlihat nyaman

nyaman dengan posisi yang diberikan
namun merasa pegal karena
 belum bisa banyak bergerak

15.30 Mengajarkan teknik relaksasi Pasien sudah mulai bisa

distraksi melakukan teknik relaksasi
meskipun masih merasakan
nyeri

18.00 Memberikan obat Asam Obat masuk dan tidak ada

Mefenamat 3x500 mg per tanda-tanda alergi
oral
20/05/2015 Gangguan mobilitas Melakukan latihan rentang Kaki pasien masih terasa sakit
18.00 fisik berhubungan gerak secara konsisten, jika untuk bergerak
dengan nyeri pada diawali dengan pasif
daerah post operasi kemudian aktif
kontraktur
18.15 Memberikan sokongan Keluarga pasien membantu
(support) pada ekstremitas menggerakkan jari-jari kaki
yang luka pasien

18.30 Memberikan cara mencegah Keluarga dan pasien sudah

terjadi kontraktur kembali mulai mengerti dengan
penjelasan cara mencegah
kontraktur walaupun belum
sepenuhnya mengerti

TGL/WAKTU DP IMPLEMENTASI RESPON

21/05/2015 Nyeri berhubungan Mengkaji skala nyeri dan Skala nyeri 3 dan pasien sudah
08.30 dengan luka post observasi tanda non verbal lebih tenang serta tidak terlihat
oprasi kontraktur dari ketidaknyamanan gelisah

09.00 Memberikan posisi yang Pasien sudah terlihat nyaman

nyaman dengan posisi yang diberikan
dan rasa pegal sudah berkurang
09.30 Mengajarkan teknik relaksasi Pasien sudah mulai bisa
distraksi melakukan teknik relaksasi
distraksi dan rasa nyeri bisa
terkontrol

11.00 Memberikan obat Asam Obat masuk dan tidak ada

Mefenamat 3x500 mg per tanda-tanda alergi
oral
21/05/2015 Gangguan mobilitas Melakukan latihan rentang Pasien hanya mampu
10.00 fisik berhubungan gerak secara konsisten, menggerakkan kaki bagian
dengan nyeri pada diawali dengan pasif pergelangan dan jari
daerah post operasi kemudian aktif
kontraktur
10.15 Memberikan sokongan Keluarga pasien membantu
(support) pada ekstremitas menggerakkan jari-jari dan
yang luka pergelangan kaki pasien

10.30 Memberikan cara mencegah Keluarga dan pasien sudah

terjadi kontraktur kembali mengerti dengan penjelasan
cara mencegah kontraktur

EVALUASI
WAKTU DP EVALUASI TTD
21/05/15 Nyeri berhubungan dengan S : pasien masih merasa nyeri
12.00 luka post oprasi kontraktur O : pasien terlihat menahan sakit
meskipun wajahnya terlihat tenang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
21/05/15 Gangguan mobilitas fisik S : pasien masih sulit untuk bergerak
12.00 berhubungan dengan nyeri karena kedua kaki sakit
pada daerah post operasi O : pasien hanya mempertahankan posisi
kontraktur dan sesekali menggerakkan
pergelangan kaki
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi