LAPORAN RUANGAN

MELATI

Perceptor :
dr. Tendry Septa, Sp,KJ (K)

Oleh :
Ferina Nur Haqiqi 1518012158

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2017
 LAPORAN RUANGAN

I IDENTITAS PASIEN
Ny. S, umur 41tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir SMP,tidak bekerja,
agama Islam, suku Jawa, alamatGotong Royong, Bandar Lampung,sudah menikah,
nomor rekam medis 03XXX, pasien rawat inap ruang Melati dilakukan pemeriksaan
pada tanggal 14 Mei2017 Pukul 14.10 WIB.

II PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Diperolehdariautoanamnesis pada tanggal 14 Mei2017 dan alloanamnesis dari Tn.
Jmerupakan suami pasien usia 50 tahun, laki-laki, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan
wiraswasta, alamat Gotong Royong, Bandar Lampung. Alloanamnesis dilakukan lewat
telefon pada tanggal 14 mei 2017 pukul 19.15

A Keluhan Utama
Sering bengong

B Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar keluarganya ke UGD RumahSakit Jiwa (RSJ) pada tanggal 5 Mei
2017. Pasien dibawa oleh pamannyakarenakan pasien sering bengong dan tidak
merespon komunikasi dari keluarga sejak 5 hari terakhir. Selain itu pasien juga
mengalami gangguan tidur sejak 3 tahun yang lalu.

C Riwayat Penyakit Sebelumnya

1 Riwayat Penyakit Psikiatri
Pasien mulai berobat di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung sejak akhir
2016. Pada akhir 2016, pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
Lampung dalam keadaan mengamuk dan pasien dirawat di ruang Melati Rumah
Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung selama 22 hari dan pulang dalam keadaan
yang membaik. Selama rawat jalan, pasien tidak rutin minum obat dan pasien
seringkali menyendiri.
Sampai pada bulan Mei 2017, menurut keluarga pasien tampak bengong dan tidak
merespon komunikasi selama 5 hari dan akhirnya keluarga memutuskan untuk
 membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut. Saat ini pasien sudah dirawat di ruang
Melati selama 9 hari.

2 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan tidak menggunakan zat psikoaktif dan narkotika. Pasien juga
tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol.

3 Riwayat Penyakit Medis Umum

Menurut keluarga,memiliki riwayat asma.Dan sudah pernah berobat ke dokter
umum di puskesmas.

D RiwayatTumbuh Kembang
1 Periode Prenatal dan Perinatal
Kedua orang tua pasien sudah meninggal dan suami pasien tidak mengetahui
riwayat kelahiran pasien, saudara kandung pasien juga tidak mengetahui riwayat
kelahiran pasien. Namun pasien adalah anak yang di harapkan dari pernikahan
kedua orangtuanya. Pasien merupakan anak terakhir dari 7 bersaudara.

2 Periode Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien dapat bermain dengan anak seusianya, tidak ada masalah tumbuh kembang
dan pasien tergolong anak yang aktif, pola pemberian makanan teratur. Riwayat
imunisasi dasar dan pemberian ASI tidak didapatkan data. Pasien lebih banyak
diasuh oleh ayah angkatnya.

3 Periode Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Menurut keluarga, pasien mempunyai cukup teman, sering menghabiskan waktu
untuk bermain bersama teman-temannya, dan cukup aktif dalam bergaul. Pasien
mulai masuk sekolah dan memiliki perilaku baik dan aktif di lingkungan sekolah
maupun rumah. Kemampuan pasien pada periode ini sama seperti anak-anak
seusianya.
 4 Periode Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien merupakan anak yang memiliki cukup banyak teman, ia cukup pandai
menempatkan diri.Jika ada masalah, ia berbagi terhadap salah satu anggota
keluarga lebih banyak ke alm. ibu kandungnya. Pada usia 16 tahun pasien
menikah dan pernikahannya sudah berjalan 25 tahun sampai saat ini

5 Periode Saat Ini

Pada tahun 2014 pasien dan suami pasien mengalami selisih paham akibat
permasalahan ekonomi yang berakibat pasien kabur dari rumah selama 8 bulan.
Pasien kabur ke Palembang, dan selama di palembang pasien tinggal bersama
temannya dan sempat bekerja di pabrik. Selama 8 bulan suami tidak menjatuhkan
talak ataupun menceraikan pasien secara hukum, namun tidak pernah ada
komunikasi antara suami pasien dan pasien selama 8 bulan.
Setelah 8 bulan kabur dari rumah, pasien pulang ke rumah keluarga besarnya di
Bandar Jaya lalu dijemput oleh suaminya dan kembali ke Bandar Lampung.
Semenjak kejadian itu, menurut suami pasien, pasien menjadi sulit tidur,
pembicaraan sering melantur, sering berkata-kata kasar kepada suami dan
anaknya dan sering bengong dan sulit diajak berkomunikasi. Bahkan pada akhir
2016 pasien pernah mengamuk yang mengakibatkan pasien dirawat di Rumah
Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung.

E Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SMP hingga tamat.

F Riwayat Pekerjaan
Pada awal pernikahan dari tahun 1992-2003 pasien membantu suaminya bekerja
sebagai petani. Tahun 2003-2014 pasien bekerja serabutan sebagai tukang cuci dan
tukang cangkul. Tahun 2014-2015 pasien bekerja di pabrik yang berada di Palembang.
Tahun 2015 sampai sekarang pasien menjadi Ibu Rumah Tangga dan tidak bekerja.

G Riwayat Hukum
Menurut keluarga dan pasien, pasien tidak pernah terkait atau bermasalah dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.
H Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah sejak usia 16 tahun. Pernikahan sudah

IRiwayat Kehidupan Beragama

Pasien pemeluk agama Islam dan tekun beribadah. Pendidikan agamanya didapat dari
keluarga dan lingkungan sekitar. Pasien merupakan orang yang menjalankan nilai
agamanya sesuai keyakinan yang dianut.

J Riwayat Keluarga
Pasien tinggal bersama suami dan 2 anaknya. Anak pertama pasien sudah menikah
dan hidup terpisah dari pasien.Pasien sudah menikah selama 25 tahun. Selama
pernikahan menurut pasien dan suami pasien pernikahan mereka cukup harmonis
sampai pada tahun 2014 terjadi masalah ekonomi yang menyebabkan pasien kabur
dari rumah selama 8 bulan namun tidak terjadi perceraian. Ayah pasien sudah
meninggal sejak pasien usai 3 tahun dan ibu kandung pasien sempat menikah lagi. Ibu
kandung pasien meninggal 8 tahun yang lalu sehingga orang tua yang masih dimiliki
oleh pasien hanya ayah angkat pasien. Hubungan ayah angkat pasien dengan pasien
cukup dekat. Tidak ada riwayat penyakit ganggun jiwa dalam keluarga.

Gambar 1. Skema Genogram

Keterangan:
 : Laki-laki : Laki-laki telah meninggal
: Wanita
: Pasien : Wanita telah meninggal

...... : tinggal dalam satu rumah

K Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga

Pasien tinggal bersama suami dan 2 anaknya. Anak pertama pasien sudah menikah
dan hidup terpisah dari pasien. Pasien bukan tulang punggung keluarganya. Pasien
memiliki tingkat ekonomimenengah.

L Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama suami dan 2 anaknya. Anak pertama pasien sudah menikah
dan hidup terpisah dari pasien.. Pasien tidak bekerja. Hubungan dengan keluarga
menurut pasien dan suami pasien cukup harmonis.

III STATUS MENTAL

A Deskripsi Umum
1 Penampilan
Seorang perempuan sesuai dengan usianya, memakai seragampasien RSJ dan
celana pendek, perawatan diri baik, perawakan sedang, berambut panjang
sampai pundak, tergerai, kulit sawo matang, kuku bersih.
2 Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
3 Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien dalam keadaan tenang.Pasien dapat duduk
tenang.Kontak mata dengan pemeriksa cukup baik. Gerakan involunter tidak
ada.
 B Keadaan Afektif
Mood : Disforik
Afek : Terbatas
Keserasian : Appropriate

C Pembicaraan
Selama wawancara, pembicaraan pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi sedang,
volume cukup, kualitas cukup, kuantitas berlebih.

D Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi
Ditemukan adanya
a. Halusinasi visual : pasien melihat adanya 4 jenis hewan yaitu lebah, kupu-
kupu, kuda dan ular. Pasien juga melihat adanya dua nabi yang datang
untuk menemui pasien. Pasien melihat ada burung kakak tua yang dapat
mencabut nyawa seseorang.
b. Halusinasi auditorik : pasien mendengar 4 hewan yang dilihat pasien
berkomunikasi dengan pasien. Pasien diperintah burung kakak tua yang
dilihat pasien untuk memilih siapa yang akan dicabut nyawanya. Pasien
sering mendengar suara almarhum ibunya yang seringkali memerintah
pasien untuk melakukan sesuatu.
c. Halusinasi taktil : pasien seringkali berkontak fisik dan disentuh oleh 4
jenis hewan yang dilihat pasien.
d. Halusinasi pengecapan : pasien merasa setiap kali makan nasi, rasa nasinya
berubah menjadi cacing.
e. Halusinasi olfaktori : pasien suka mencium bau amis setiap makan nasi,
tidak ada sumber bau amis.

2. Ilusi
Tidak ditemukan ilusi pada pasien ini.

3. Derealisasi
Tidak ditemukan derealisasi pada pasien ini
 4. Depersonalisasi
Tidak ditemukan depersonalisasi pada pasien ini

E Proses Berpikir :
1 Proses dan Bentuk Pikir
Koheran, pasien dapat menjawab cukup spontan bila diajukan pertanyaan.

2 Arus Pikiran
Produktivitas : cukup
Kontinuitas :relevan
Hendaya berbahasa : tidak ditemukan

3 Isi pikiran
Pasien memiliki waham sistematik, waham dikendalikan dan thought of
broadcasting.

F Sensorium dan Kognisi

Kesadaran : Compos mentis.
Orientasi tempat dan orientasi orang baik. Orientasi waktu kurang baik.
Daya ingat segera, dan jangka panjang baik. Namun daya ingat jangka menengah
kurang baik.
Konsentrasi dan perhatian : baik
Kemampuan visuospasial :baik
Abstraksi : baik
Intelegensi : baik

G Pengendalian Impuls
Baik. Tidak ada kecenderungan untuk menyerang orang disekitarnya.

H Daya Nilai
Nilai sosial : baik
 Uji daya nilai : baik
Penilaian realitas : Gangguan dalam kemampuan menilai realitas.

I Tilikan
Tilikan derajat 1. Menyangkal secara total terhadap penyakitnya.

J Taraf Dapat Dipercaya

Kesan tidakdapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A Status Internus
Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular, dan gastrointerstinal dalam
batas normal.

B Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi :84x/menit, RR:20 x/menit, suhu: 36,7C

C Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen, dan ekstremitas tidak
ditemukan kelainan.

D Status Neurologis
Sistem sensorik, motorik dan fungsi luhur dalam batas normal.
V IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien Ny. S, 41 tahun, tamat SMP, islam, suku Jawa, beralamat di Gotong Royong,
Bandar Lampung, sudah menikah, telah dilakukan auto-alloanamnesa pada tanggal 14
Mei 2017 pukul 14.15 dan 19.15 WIB.

Pasien diantar keluarganya ke UGD Rumah Sakit Jiwa (RSJ) pada tanggal 5 Mei 2017.
Pasien dibawa oleh pamannya karenakan pasien sering bengong dan tidak merespon
komunikasi dari keluarga sejak 5 hari terakhir. Selain itu pasien juga mengalami
gangguan tidur sejak 3 tahun yang lalu.

Pada pasien ditemukan adanya Halusinasi visual dalam bentuk pasien melihat adanya 4
jenis hewan yaitu lebah, kupu-kupu, kuda dan ular. Pasien juga melihat adanya dua nabi
yang datang untuk menemui pasien. Pasien melihat ada burung kakak tua yang dapat
mencabut nyawa seseorang.Halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar 4 hewan yang
dilihat pasien berkomunikasi dengan pasien. Pasien diperintah burung kakak tua yang
dilihat pasien untuk memilih siapa yang akan dicabut nyawanya. Pasien sering
mendengar suara almarhum ibunya yang seringkali memerintah pasien untuk melakukan
sesuatu.

Halusinasi taktil. Menurut pasien, pasien seringkali berkontak fisik dan disentuh oleh 4
jenis hewan yang dilihat pasien.Halusinasi pengecapan yaitu menurut pasien, setiap kali
makan nasi, rasa nasi berubah menjadi cacing.Halusinasi olfaktori yaitu pasien suka
mencium bau amis setiap makan nasi, tidak ada sumber bau amis.

Pada pasien ditemukan waham dikendalikan. Menurut pasien, suara alm. Ibu kandung
yang didengar oleh pasien selalu memerintah pasien untuk melakukan sesuatu dan pasien
tidak bisa melawan perintah tersebut. Pasien merasa dikendalikan oleh suara tersebut.

Pada pasien ditemukan waham sistematik. Menurut pasien, pasien mengalami kejadian
menerima dua mukjizat dari nabi yang membuat pasien menjadi sahabat nabi dan dapat
berpindah-pindah tempat saat tidur dengan dibawa oleh 4 jenis hewan.
 Pada pasien ditemukan waham bizzar karena menurut pasien, terdapat candi dan dua
orang suci di dalam perut pasien yang dimasukkan secara misterius 5 hari yang lalu.

Pada pasien ditemukan tought of broadcasting. Menurut pasien, setiap pikiran pasien
selalu tersiar di televisi yang menyebabkan semua orang mengetahui apa yang pasien
pikirkan

Pasien memiliki tilikan 1 serta Reality Testing of Abilityditemukan gangguan dalam

kemampuan menilai realitas.

VI FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang bermakna serta
menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan
kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
gangguan jiwa.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tidak ditemukan riwayat trauma kepala, demam tinggi
atau kejang sebelumnya ataupun kelainan organik. Hal ini dapat menjadi dasar untuk
menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0). Pada pasien tidak didapatkan
riwayat penggunaan NAPZA dan riwayat konsumsi minuman beralkohol,sehingga
menyingkirkan diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F.1).

Pada pasien didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik serta gangguan isi
pikir waham dikendalikan, waham sistematik, waham bizzar dan thought of
broadcasting, semua gejala tersebut sudah dialami sejak 1 tahun lalu. Dari hasil
pemeriksaan ini menjadi dasar dalam mendiagnosis pasien menderita skizofrenia (F.20),
sekaligus menyingkirkan diagnosis gangguan psikotik akut (F.23). Berdasarkan adanya
waham dikendalikandidapatkan diagnosis Aksis I dengan skizofrenia paranoid (F.20.0).

Pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda retardasi mental (F.70) sehingga diagnosis ini
dapat disingkirkan. Selain itu pada pasienbelum memiliki tanda-tanda gangguan
kepribadian yang dapat memeuhi kriteria diagnosis sehingga sampai saat ini belum ada
diagnosis pada Aksis II. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya
kelainan. Oleh karena itu Aksis IIIsampai saat inibelum ada diagnosis.

Pasien merupakan seseorang yang pendiam dan jarang memiliki teman. Hal ini
disebabkan karena pasien cenderung tertutup dan pendiam.Pasien tidak memiliki
masalah dengan keluarganya serta memiliki hubungan yang baik dengan saudara. Pasien
juga memiliki masalah ekonomi yang rendah. Sehingga pada Aksis IV dituliskan
masalah psikososial dan ekonomi.

Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya

menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada pasien ini
didapatkan Aksis V, pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 60-51 (beberapa gejala
sedang dan menetap, disabilitas sedangdalam fungsi, secara umum masih baik). Hal ini
ditandai dengan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri disertai
gejala psikotik yang sedang. GAF tertinggi selama satu tahun terakhir adalah 70-61
(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik). Hal ini ditandai dengan pasien yang walaupun sulit tidur dan terkadang
melamun, pasien masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah secara mandiri dan tidak
membahayakan orang lain.
 VII EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Sampai saat ini belum ada diagnosis
Aksis III : Sampai saat ini belum ada diagnosis
Aksis IV : masalah psikososial dan ekonomi
Aksis V : GAF 70-61(HLPY)
GAF 60 51 (saat ini)

VIII DAFTAR MASALAH

Organobiologik :Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna tetapi
diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmiter.
Psikologik :Pada pasien ditemukan hendaya dalam menilai realita berupa
waham dikendalikansehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial dan ekonomi
sehingga pasien membutuhkan psikoedukasi.

IX PROGNOSIS
A Faktor internal
Awitan usia muda
Awitan gejala-gejala psikotik aktif terjadi dengan secara mendadak
Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid (sebelum sakit) baik. Performa
sebelumnya tetap merupakan prediktor terbaik untuk meramalkan performa
dimasa datang;
 B Faktor eksternal
1. Berasal dari pasien
Kepatuhan pasien dalam minum obat dan rutinitas kontrol;
Kesadaran pasien akan penyakitnya
2. Berasal dari lingkungan
Keadaan perekonomian dalam keluarga yang sangat rendah.
Dukungankeluarga dan kemauan pasien untuk sembuh.
Dukungan teman-teman dan masyarakat tentang kemauan pasien untuk
sembuh

Sehingga pada pasien ini didapatkan prognosis:

1 Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
2 Quo ad functionam : Dubia ad malam
3 Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Risperidone 2x2mg, selama 5 hari
Trihexypenidyl 2x2 mg
2. Psikoterapi
Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan
dan isi hati sehingga pasien menjadi legah.
Konseling: Memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan
memahami kondisinya lebih baik serta menganjurkan untuk berobat teratur.
Psikoedukasi: Memberikan penjelasan pada pasien dan orang sekitar pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.