Refleksi Kasus Brian
Refleksi Kasus Brian
Oleh:
Brian Umbu Rezi Depamede
H1A 212 013
Penguji:
dr. Emmy Amalia, Sp.KJ
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 26 tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Kembang Kerang, Lombok Tengah
Tanggal MRS : 10 Juli 2016
Pasien dibawa oleh keluarganya ke UGD RS Jiwa Provinsi NTB pada hari
Minggu tanggal 10 Juli 2016. Ini adalah ketiga kali pasien dirawat inap di RS
Jiwa Provinsi NTB.
A. Keluhan Utama :
Mengamuk
1
Awalnya 2-3 tahun yang lalu, keluarga mengatakan bahwa pasien
sering membaca majalah mengenai jihad dan sempat pergi ke Kalimatan
pada tahun 2015 lalu pulang. Setelah sering membaca mengenai jihad,
pasien menjadi orang lebih tertutup, jarang keluar rumah, dan aktivitas
keseharian juga terganggu mulai dari jarang mandi, makan, dan suka
kencing sembarangan. Selain itu pasien sering keluyuran pada malam hari,
tapi mengurung diri pada pagi hari, suka marah-marah, suka telanjang.
Pasien juga sering ngomong sendiri, ketawa sendiri, dan tidak mau
berkomunikasi dengan keluarga.
Keluarga sempat membawa pasien berobat ke dukun sebnyak
kurang lebih 10 kali, tetapi tidak merasakan adanya perbaikan. Akhirnya
keluarga membawa pasien ke RSJ pertama kali pada bulan November
(2015) dan dirawat selama 2 bulan. Keadaan pasien membaik, sehingga
dipulangkan. Pada bulan Februari kembali dibawa ke RSJ karena
mengamuk dan dirawat selama 3 bulan. Ini merupakan yang ketiga kalinya
pasien dibawa ke RSJ.
Dulu saat sebelum sakit, pasien dikenal sebagai pribadi yang baik,
rajin, taat beribadah dan mudah bergaul serta memiliki cukup banyak
teman. Pasien juga dikenal sebagai orang yang ramah dan tenang. Saat ini,
pasien tidak memiliki pekerjaan. Selama sekolah, keluarga tidak pernah
mendapatkan laporan tentang masalah pasien dengan teman-teman
ataupun guru-gurunya di sekolah dan pasien termasuk anak yang cerdas.
Tetapi keluarga mengaku bahwa pasien malas untuk berkerja setelah lulus
SMA, dan sering berhayal memiliki banyak uang dan menjadi orang kaya.
Autoanamnesis
Pasien dirawat di RSJ Provinsi NTB sudah ketiga kali. Pasien
mengatakan bahwa dia dibawa oleh keluarga karena mengamuk. Pasien
mengatakan merasa sedih karena ingin pulang bertemu dengan ibunya.
Pasien mengaku menderita penyakit berat yaitu sakit paru-paru dan ginjal
karena sering merokok, sehingga pasien memiliki keinginan untuk bunuh
diri dengan cara membenturkan kepala ke tembok karena merasa tidak
sembuh-sembuh. Pasien juga sering mendengar suara kucing dan
2
terkadang suara bisikan perempuan yang ngomongnya tidak jelas. Pasien
terkadang suka melihat bayangan hilang timbul yang orang lain tidak
dapat lihat. Selain itu, pasien sering merasa takut dengan orang-orang
karena takut dipukuli.
Wawancara (24/08/2016)
3
Pasien : Ndak ada
DM : Mas Fahrozi tau ndak ini dimana?
Pasien : Iya, rumah sakit jiwa.
DM : Mas Fahrozi merasa sakit tidak?
Pasien : Iya, saya sakit paru-paru sama ginjal.
DM : Oo, dari kapan mas Fahrozi sakit paru-paru dan ginjal?
Pasien : Udah dari lama.
DM : Darimana mas Fahrozi tahu kalo mas sakit?
Pasien : Iya, karena saya merokok.
DM : Pernah cek ke dokter belum mas Fahrozi?
Pasien : Ndak pernah
DM : Terus darimana mas Fahrozi tau kalau mas sakit?
Pasien : Iya, karena saya merokok sama lemas kurang darah
DM : Mas Fahrozi kalau orang sakit paru-paru biasanya batuk-
batuk, kalau sakit ginjal biasanya sakit bagian
pinggangnya.
Pasien : Oo iya
DM : Jadi mas Fahrozi masih merasa sakit paru-paru dan
ginjal.
Pasien : Iya
DM : Oh begitu, mas Fahrozi pernah mendengar suara suara
aneh atau bisikan ndak?
Pasien : Iya pernah
DM : Suaranya seperti apa mas?
Pasien : Kadang suara kucing, kayak orang nyuci, terus kayak
suara cewek ngomong tapi ndak jelas.
DM : Oh begitu, kalau lihat bayangan pernah mas?
Pasien : Iya pernah lihat bayangan hilang timbul
DM : Sekarang masih denger suara bisikan sama lihat
bayangan-bayangan itu?
Pasien : Iya, masih.
DM : Oh begitu, Kalau merasa takut atau ada yang ngejelekin
mas, ada?
Pasien : Iya takut sama orang-orang
DM : Kenapa mas Fahrozi takut?
Pasien : Iya takut dipukulin
DM : Oo, Mas Fahrozi pernah kepikiran buat bunuh diri?
Pasien : Iya
DM : Kenapa?
Pasien : Karena saya sakit, ndak sembuh-sembuh
DM : Mas Fahrozi pernah coba bunuh diri?
Pasien : Iya, saya benturin kepala ke tembok
4
DM : Oh begitu mas, ada keluhan lain lagi nggak yang mas
Fahrozi rasakan?
Pasien : Ndak ada
DM : Bagaimana perasaan mas Fahrozi 2 minggu terakhir ini?
Lebih banyak senangnya atau sedihnya?
Pasien : Sedih, saya pingin pulang, kangen ibu saya.
DM : Sabar ya mas, nanti kalau sudah waktunya pulang pasti
diizinkan pulang. Sebelumnya mas sudah pernah berobat
kemana saja? Apa pernah dirawat disini?
Pasien : Pernah dibawa ke dukun, kesini 2 kali
DM : Oh gitu, mas Fahrozi rutin minum obatnya dirumah?
Pasien : Pernah lupa minum.
DM : Mas Fahrozi pernah kecelakaan, kejang, panas tinggi,
darah tinggi, kencing manis, sesak pernah gak?
Pasien : Ndak
DM : Pernah merokok atau maaf sebelumya minum alkohol
atau narkoba?
Pasien : Rokok pernah kalau alkohol narkoba ndak pernah
DM : Dikeluarga ada yang pernah dibawa ke sini juga ndak
seperti mas Fahrozi?
Pasien : Ndak
DM : Baik kalau begitu, pemeriksaan hari ini cukup ya, Mas
Fahrozi semoga apa yang mas ceritakan bisa membantu
masalah mas Fahrozi. Mas Fahrozi bisa istirahat lagi,
terimakasih ya.
Pasien : Iya
5
berhubungan dengan keadaan pasien saat ini. Riwayat kejang (-),
tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-), trauma kepala (-),
demam tinggi (-) dan penyakit tertentu lainnya (-).
5) Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien lulusan SMA
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
c. Riwayat Perkawinan
6
Pasien belum menikah
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang
tua dan guru yang ada di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien
mengaku rajin melakukan ibadah, yaitu shalat dan mengaji.
e. Aktivitas Sosial
Pasien mengaku dahulu sering bergaul dengan lingkungan
rumahnya. Pergaulan dengan tetangganya cukup baik
Keterangan:
Pria
7
Wanita
Meninggal
Pasien
Gangguan jiwa
F. Riwayat Pengobatan
Menurut keluarga pasien, ini adalah ketiga kalinya pasien dibawa
ke RSJ, sebelumnya pernah dibawa berobat ke dukun. Pasien pernah
mengkonsumsi obat obatan yang berkaitan dengan gangguan jiwa seperti
Risperidon 2x3mg, clozapine 2x50mg, THP 2x2mg.
A. Deskripsi Umum
8
1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan kurang rapi,
perawatan diri kurang, perawakan sedang, ekspresi wajah tampak
tenang.
3) Psikomotor
Normoaktif
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi visual (+), halusinasi audiotorik (+), halusinasi olfaktori (-),
halusinasi gustatorik (-), halusinasi taktil (-).
D. Pikiran
Arus pikir : Koheren
Isi pikir : waham somatik (+)
Bentuk : Non realistik
E. Fungsi Intelektual
2. Orientasi :
Orang kesan baik. Pasien mengetahui perawat dan nama
beberapa teman satu ruangan yang ada di RS Jiwa Provinsi
NTB.
9
Tempat kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dia
berada di RS Jiwa Provinsi NTB.
Waktu kesan baik. Pasien dapat mengetahui waktu saat
dilakukan wawancara, yaitu siang hari, mengetetahui bulan
dan tahun, namun pasien lupa tanggal berapa.
3. Daya Ingat :
Jangka panjang kesan baik. Pasien dapat menceritakan
sekolah pada SD dan SMP.
Jangka menengah kesan baik. Pasien dapat mengingat
kejadian beberapa bulan terakhir, seperti saat bulan puasa dan
lebaran.
Jangka pendek (recent memory) baik. Pasien dapat
mengingat menu sarapan dan makan siangnya.
Segera baik. Pasien dapat mengingat nama pemeriksa.
10
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik.
Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Konjungtiva anemis : (-)/(-)
Ikterus : (-) /(-)
Leher : tidak tampak adanya
pulsasi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
iii. Pemeriksaan Thorax
11
iv. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : jejas (-), distensi (-)
Auskultasi: bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi :nyeri tekan abdomen (-) di seluruh kuadran
abdomen
v. Ekstremitas
Superior : akral hangat, oedema (-/-)
Inferior : akral hangat , oedema (-/-)
Nervi Cranialis
a. N. Olfaktorius : kesan baik, tidak ada gangguan
penciuman
b. N. Optikus
Ketajaman penglihatan : ODS > 3/60
Lapang pandang : ODS sesuai pemeriksa, luas
Funduskopi : Tde
c. N III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Eksoftalmus : (-/-)
Posisi bola mata : ortophoria ODS
Pupil
Ukuran atau bentuk : bulat (3 mm / 3 mm)
Isokor atau anisokor : isokor
Refleks cahaya langsung : (+) pada ODS
Refleks cahaya tidak langsung : (+) pada ODS
12
Motorik M Frontalis M Orbikularis M Orbi Oris
Okuli
f. N VIII ( Auditorius )
Pendengaran : kesan baik ADS
Tes rinne/ weber : tde
Fungsi vestibularis : kesan baik
g. N IX / X ( Glosopharingeus/ vagus )
Posisi arkus phariks (istirahat/AAH) : ditengah, tidak ada
deviasi uvula
Refleks menelan atau muntah : tde
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tde
Suara : baik, tidak ada
disfonia
Takikardi/ bradikardi : (-)
h. N XI ( Accesorius)
Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : baik
Angkat Bahu : baik
i. N XII ( Hipoglosus)
Deviasi lidah : tidak ada deviasi lidah
Atropi : tidak ada atropi
Tremor : tidak ada tremor
Ekstremitas Motorik
Motorik Superior Inferior
Kekuatan 5 5 5 5
Tremor - - - -
13
Refleks Fisiologis
a. Biceps : ++ / ++
b. Triceps : ++ / ++
c. KPR : ++ / ++
d. APR : ++ / ++
Refleks Patologis
a. Hoffman dan Tromer : (- / -)
b. Babinsky : (- / -)
c. Chaddock : (- / -)
d. Scaeffer : (- / -)
e. Gordon : (- / -)
f. Oppenhelm : (- / -)
14
Fluency atau kelancaran : baik
Pemahaman : baik
Repetisi atau mengulang : baik
Kesan tidak ditemukan afasia baik sensorik, motorik, ataupun
campuran
15
pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ
III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.1,2,3
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami kejang. Pasien juga tidak pernah mengalami trauma kepala atau
penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-F09).1
Pada anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat
psikoaktif maupun alkohol. Oleh karenanya, gangguan mental dan perilaku akibat
penyalahgunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).1
Dari anamnesis langsung terhadap pasien atau heteroanamnesis didapatkan
gejala berupa halusinasi auditorik, visual, dan waham somatik diikuti adanya
gejala depresi yang muncul beberapa bulan sebelum pasien masuk rumah sakit.
Gejala-gejala yang muncul tersebut adalah gejala psikotik akibat gangguan
penilaian realita yang menyebabkan terganggunya kehidupan dan fungsi global
pasien. Keadaan tersebut telah memenuhi kriteria skizoafektif tipe depresif
sehingga dapat diangkat menjadi diagnosis pada pasien ini.
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya gangguan kepribadian serta tidak
ditemukan ciri kepribadian khas sehingga untuk Aksis II tidak ada diagnosis. Pada
pasien ini juga tidak ditemukan adanya gangguan medis secara umum, sehingga
Aksis III juga tidak ada diagnosis.
Pada Aksis IV dapat ditemukan masalah yang diduga menjadi pencetusnya
yaitu masalah keluarga dan ekonomi, dimana ayah pasien yang telah meninggal 5
tahun yang lalu dan masalah ekonomi keluarga pasien yang termasuk pas-pasan.
Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) scale sesuai pengamatan
pemeriksa selama pasien dibangsal adalah 60-51 .1,3
16
Aksis IV : Masalah keluarga, ekonomi
Aksis V : GAF Scale 60-51
B. Psikologi :
Halusinasi auditorik dan visual
RTA Terganggu
Tilikan Derajat 1
A. Psikofarmaka :
Risperidon 2x2 mg, P.O
Fluoxetin 1x10mg, P.O
Clozapine 1x25mg, P.O
Trihexyphenidyl 2x2 mg P.O
17
- Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga
pasien termotivasi untuk minum obat secara teratur.
- Menjelasakan kepada pasien bahwa obat yang diberikan bisa
memberikan efek samping bagi pasien namun dapat diatasi. Dan
memberikan pemahaman bahwa keuntungan akan efek obat lebih
besar dibandingkan dengan efek samping obat yang ditimbulkan
sehingga pasien harus tetap meminum obat.
X. PROGNOSIS
18
Hal yang memperburuk prognosis :
1. Tilikan derajat 1
2. Adanya ide bunuh diri
XI. DISKUSI
Pada pasien ini ditemukan gejala psikotik berupa halusinasi auditorik dan
visual. Selain gejala tersebut, pasien juga mengalami gejala tambahan yaitu
sering berbicara sendiri, keluyuran, dan mengamuk. Gejala psikotik yang
dialami pasien sudah memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik. Selain
itu, gejala yang dialami pasien menunjukkan adanya keadaan depresi, sehingga
dapat didiagnosis sebagai skizoafektif tipe depresif.
19
Pada pasien ini juga langsung diberikan dosis terapeutik dalam fase
stabilisasi, yaitu Risperidon tablet 2 x 2 mg. Pada pengaturan dosis pemberian
antipsikotik, setelah 4-8 minggu pengobatan pasien akan memasuki tahap
stabilisasi dimana gejala-gejala sudah banyak teratasi sehingga membuat
pasien berhenti minum obat. Namun, pada tahap ini risiko relaps masih tinggi
terutama bila pengobatan terputus tiba-tiba. Dosis optimal pada tahap
stabilisasi ini dipertahankan selama 8-12 minggu baru kemudian diturunkan
secara perlahan tiap 2 minggu hingga mencapai dosis maintenance. Dosis
maintenance pada serangan sindrom psikosis yang akut pertama kali maka
terapi diberikan selama 2 tahun, sedangkan sindrom psikosis yang berjalan
kronis atau multi-episode diberikan paling sedikit selama 5 tahun sehingga
dapat menurunkan derajat kekambuhan. Setelah itu, baru dapat dilakukan
tappering off sampai akhirnya pasien berhenti minum obat.4,5
Penggunaan obat antipsikotik dijelaskan banyak menyebabkan efek
samping neurologis berupa gejala ekstrapiramidal, seperti kejang (antipsikotik
menurunkan nilai ambang konvulsi), tremor, Parkinsonism, diskinesia, dan
akatisia. Untuk mengihindari efek samping tersebut dapat diberikan
Trihexyphenidyl, suatu obat golongan antikolinergik yang dapat mengatasi
gejala ekstrpiramidal. Namun, jika tidak ditemukan tanda-tanda gangguan
ekstrapiramidal maka pemberian THP tidak perlu diberikan terkait efek
samping jangka panjang berupa Atropin Toxic Syndrome.
Tujuan pemberian Fluoxetine pada pasien ialah untuk mengatasi keluhan
pasien yang mengalami depresi. Pemberian Clozapine dan risperidon efektif
membantu mengatasi gejala positif dan gejala negatif, serta aman bagi pasien
dengan skizofrenia.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada
pasien. Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini
adalah psikoterapi suportif, psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif, terapis
menunjukkan penerimaan terhadap pasien, dengan cara menunjukkan perilaku
yang hangat, ramah, namun tetap berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien
merasa aman, diterima, dan dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan
20
pada pasien yang mengalami gangguan proses kognitif, gangguan dalam
penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya gangguan dalam
melakukan hubungan dengan orang lain.
Selain itu, keluarga juga memegang peranan penting sebagai primary
care-givers atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga diberikan
penjelasan tentang penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi
pendukung lainnya, serta mengenai hubungan keluarga dengan pasien.
21
DAFTAR PUSTAKA
22
I. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien
Pertengahan24 Agustus
November Februari 1 bulan
2015 2016 2015 2015 sebelum
MRS
Permulaan Pertama kali Kedua kali Mengamu Perawatan
perubahan dirawat di RSJ dirawat di RSJ k hari ke 46
perilaku
Grafik 1. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien
23