UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

NASKAH LAPORAN LONG CASE

Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)

Oleh:
Brian Umbu Rezi Depamede
H1A 212 013

Penguji:
dr. Dian Widiastuti Vietara, Sp.KJ (K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB
NUSA TENGGARA BARAT
2016

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 33 tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Bercerai / Janda
Alamat : Desa Kesik, Dusun Munsa, Kecamatan Masbagik
Tanggal MRS : 30 Agustus 2016
 Pasien dibawa oleh keluarganya ke UGD RS Jiwa Provinsi NTB pada hari
Selasa tanggal 30 Agustus 2016. Ini adalah ketujuh kali pasien dirawat inap di
RS Jiwa Provinsi NTB.

IDENTITAS KELUARGA PASIEN

Nama Keluarga : Tn. Y

Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan : Adik Misan
Alamat : Desa Kesik, Dusun Munsa, Kecamatan Masbagik
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Bengkel

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 5 September 2016 di Bangsal Wijaya
Kusuma RSJ Mutiara Sukma pukul 11.00 WITA
Alloanamnesis yang dilakukan pada tanggal 7 September 2016 melalui
telepon pukul 21.00 WITA dengan adik misan pasien.

A. Keluhan Utama :
Mengamuk dirumah semenjak 1 hari terakhir (30 Agustus 2016).

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

(Alloanamnesis)
Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi NTB oleh keluarganya karena
dikeluhkan mengamuk, berbicara kacau dan kasar, dan memukul bibi
pasien. Keluarga juga mengeluhkan pasien jarang tidur, sulit
mengendalikan emosi, mudah tersinggung, banyak bicara, dan suka
merusak barang dirumah. Keluhan ini muncul 4 hari terakhir semenjak
pasien pulang dari RSJ tanggal 26 Agustus 2016.
Awalnya pada tanggal 27 Agustus 2016 setelah pasien pulang dari
RSJ, pasien dikeluhkan mulai banyak bicara, tidak bisa diam, dan kurang

1
tidurnya. Pada tanggal 28 Agustus 2016, pasien dikeluhkan, berbicara
sendiri, tertawa tanpa sebab, nyanyi-nyayi, suka keluyuran dan sulit tidur.
Tanggal 29 Agustus 2016, pasien dikeluhkan mulai marah-marah dan
mudah tersinggung, berteriak dan berbicara kotor. Tanggal 30 Agustus,
pasien mengamuk, dan memukul bibi pasien karena tidak suka sama bibi
pasien yang sulit untuk dinasehati dan suka berfoya-foya. Keluarga
mengatakan bahwa bibinya sebenarnya memang orang yang sulit dikasih
tau oleh keluarga dan memiliki kebiasaan suka menghambur-hamburkan
uang.

Autoanamnesis
Pasien mengatakan sudah dirawat di RSJ Provinsi NTB sebanyak
tujuh kali. Pasien mengatakan bahwa dia dibawa oleh keluarga karena
mengamuk. Pasien mengatakan dia mengamuk karena sakit hati sama
bibinya yang suka berfoya-foya di facebook, sehingga pasien memukul
dan menjambak bibinya. Saat ini pasien merasa sedih karena ingin pulang
bertemu dengan keluarga, tetapi senang karena memiliki banyak teman di
RSJ. Pasien merasa tidak menderita sakit jiwa saat ini, tetapi hanya sakit
hati. Pasien mengeluhkan sulit untuk mengendalikan emosinya sehingga
gampang sakit hati dan marah sama orang lain.
Pasien mengatakan dulu sempat sakit jiwa karena ditinggal pacar
yang tidak mau menikahi dirinya, lalu menikahi orang lain yang
dianggapnya hanya sebagai pelarian bukan karena cinta. Setelah menikah
1 bulan pasien memutuskan bercerai karena tidak cinta dengan suaminya
yang pertama. Semenjak bercerai pasien mengatakan dirinya sering marah-
marah, mengamuk, dan pernah mencoba bunuh diri dengan menabrakkan
dirinya ke mobil sampai muntah darah. Karena keadaan pasien sehingga
keluarga membawa pasien ke RSJ. Pasien mengatakan pernah menikah
untuk kedua kalinya pada usia 31 tahun, tetapi karena merasa suaminya
terlalu tua dibandingkan umur pasien, setelah 1 setengah bulan menikah

2
 pasien memilih untuk bercerai. Setelah bercerai pasien kembali dibawa ke
RSJ karena mengamuk di rumah.
Selain itu pasien mengatakan pernah diculik jin berbentuk cahaya
dan memiliki muka saat pasien berusia 15 tahun, lalu dibawa ke sawah,
bicara dengan cahaya tersebut, dan diperkosa. Pasien mengatakan bahwa
jin cahaya itu adalah jin Islam. Saat ini, pasien mengatakan tidak pernah
mendengar suara bisikan tetapi beberapa kali melihat jin cahaya lewat
didepannya. Pasien mengatakan sering marah apa bila keinginannya tidak
terpenuhi atau bila pasien tidak didengarkan saat berbicara.

Wawancara (05/09/2016)

DM : Selamat pagi buk, perkenalkan saya Brian, dokter muda

yang bertugas disini, nama Ibu siapa?
Pasien : Bu Salmini
DM : Buk Salmini umurnya berapa?
Pasien : Sekitar 33 tahun
DM : Baik Buk Salmini, sekarang saya mau melakukan
pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan kondisi ibu
beberapa hari ini sekitar 15 menit, gimana apa ibu setuju?
Pasien : Iya
DM : Gimana semalam, Buk Salmini bisa tidur?
Pasien : Iya, bisa.
DM : Tadi sudah sarapan? Gimana enak lauknya?
Pasien : Sudah, iya enak.
DM : Buk Salmini tinggal dimana?
Pasien : Lombok Timur
DM : Oh begitu, Buk Salmini lulusan apa?
Pasien : SD.
DM : Pekerjaannya apa buk?
Pasien : Ndak kerja.
DM : Kalau menikah sudah belum?
Pasien : Sudah 2 kali, tapi sudah cerai.
DM : Buk Salmini, di sini udah berapa lama?
Pasien : Rabu minggu lalu.
DM : Kemarin ke sini dianter siapa?
Pasien : Sama adek, paman, dan misan saya.
DM : Tahu ndak, kemarin kenapa bisa sampai dibawa kesini?
Pasien : Karena saya ngamuk
DM : Emang waktu mau dibawa ke sini, ibu lagi ngapain?

3
Pasien : Saya sakit hati sama bibi saya, karena sulit dikasi tau
orangnya suka foya-foya.
DM : Kemudian?
Pasien : Terus saya ngamuk, sampai mukul sama jambak rambut
bibi saya. Gara-gara itu saya dibawa kesini
DM : Waktu mau dibawa kesini, dibilang apa sama keluarga?
Pasien : Ndak ada
DM : Buk Salmini tau ndak ini dimana?
Pasien : Iya, rumah sakit jiwa.
DM : Apa yang Buk Salmini rasakan, kok sampai dibawa
kesini?
Pasien : Iya, saya sakit hati gara-gara orang dirumah saya.
DM : Oo, emang kenapa buk sama orang dirumah?
Pasien : Iya saya sakit hati kalo ndak didenger atau ndak
diturutin.
DM : Buk salmini merasa dijelek-jelekin ndak sama orang
dirumah?
Pasien : Ndak, Cuma saya suka marah-marah ndak bisa nahan
emosi.
DM : Oo begitu, buk Salmini pernah mendengar suara suara
aneh atau bisikan ndak?
Pasien : Ndak pernah
DM : Oh begitu, kalau lihat bayangan atau cahaya pernah buk?
Yang orang lain ndak bisa lihat?
Pasien : Iya pernah lihat jin cahaya, waktu saya usia 15 tahun
saya diculik sama jin cahaya itu, terus dibawa kesawah,
diajak bicara, tapi terus diperkosa.
DM : Oo gitu ya buk, sekarang masih lihat jin cahaya itu?
Pasien : Udah ndak.
DM : Oh begitu, kalau merasa takut sampai ngurung diri,
pernah buk?
Pasien : Ndak.
DM : Oo, Buk salmini pernah kepikiran buat bunuh diri?
Pasien : Ndak
DM : Oh begitu ya buk, ada keluhan lain lagi nggak yang buk
Salmini rasakan?
Pasien : Ndak ada.
DM : Bagaimana perasaan buk salmini 2 minggu terakhir ini?
Lebih banyak senangnya atau sedihnya?

4
 Pasien : Ada senang ada sedihnya, senangnya saya punya banyak
temen. Kalo sedihnya saya pingin pulang, kangen
keluarga.
DM : Sabar ya buk, nanti kalau sudah waktunya pulang pasti
diizinkan pulang. Sebelumnya ibu sudah pernah berobat
kemana saja? Apa pernah dirawat disini?
Pasien : Pernah dibawa ke dukun, terus kesini udah 7 kali
DM : Oh gitu, buk Salmini rutin minum obatnya dirumah?
Pasien : Selalu rutin.
DM : Buk Salmini pernah kecelakaan, kejang, panas tinggi,
darah tinggi, kencing manis, sesak pernah gak?
Pasien : Ndak
DM : Pernah merokok atau maaf sebelumya minum alkohol
atau narkoba?
Pasien : Rokok, alkohol, narkoba ndak pernah
DM : Dikeluarga ada yang pernah dibawa ke sini juga ndak
seperti buk Salmini?
Pasien : Ndak
DM : Baik kalau begitu, pemeriksaan hari ini cukup ya,
semoga apa yang buk Salmini ceritakan bisa membantu
masalah ibu. Buk Salmini bisa istirahat lagi, terimakasih
ya.
Pasien : Iya

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1) Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah mengalami keluhan seperti ini semenjak pertengahan

tahun 2001 dan sebelumnya sudah 7 kali dirawat di RSJ Provinsi
NTB. Awalnya pada usia sekitar 18 tahun pasien dikeluhkan
mengalami perubahan perilaku semenjak bercerai dengan suami

5
pertamanya. Keluarga mengeluhkan bahwa pasien sering nyanyi-
nyanyi, ngomong sendiri, terkadang melamun, dan tertawa tanpa
sebab. Selain itu menurut keluarga, pasien sulit untuk mengendalikan
emosinya, sehingga sering marah-marah, mengamuk, berteriak,
berbicara kotor, hingga memukul orang. Keluarga mengatakan pasien
tidak pernah mengalami trauma atau lakaan sebelumnya

Keluarga sempat membawa pasien berobat ke dukun, tetapi tidak

merasakan adanya perbaikan. Akhirnya keluarga membawa pasien ke
RSJ pertama kali tahun 2001 dan sudah 7 kali dirawat di RSJ sampai
sekarang. Obat yang pernah diberikan kepada pasien yaitu
Haloperidol dan Lorazepam. Menurut keluarga, keadaan pasien
sempat membaik setelah dirawat di RSJ, dimana pasien menjadi lebih
tenang, emosi lebih terkendali, bisa diajak bicara, namun malas untuk
bekerja membantu orangtua dan tidak suka disuruh-suruh. Keluarga
mengatakan bahwa pasien kambuh kembali disebabkan karena
gampang marah kalau tidak suka sama orang, dan baru puas apabila
sudah memukul orang yang tidak disukai pasien tersebut.

Dulu saat sebelum sakit, pasien dikenal sebagai pribadi yang baik,
taat beribadah dan mudah bergaul serta memiliki cukup banyak teman.
Pasien juga dikenal sebagai orang yang ramah dan tenang. Pasien
tidak memiliki pekerjaan tetapi sering membantu orangtuanya
dirumah dan disawah. Selama sekolah, keluarga tidak pernah
mendapatkan laporan tentang masalah pasien dengan teman-teman
ataupun guru-gurunya di sekolah dan pasien termasuk anak yang
cukup cerdas waktu SD. Setelah pasien mengalami gangguan jiwa,
keluarga mengatakan pasien menjadi orang yang selalu berfikir
negatif terhadap orang lain, masih bisa bergaul dengan orang-orang
sekitar rumah tetapi mudah tersinggung, malas untuk disuruh ataupun
membantu orangtua bekerja disawah atau dirumah, tetapi masih
mandiri dalam melakukan perawatan diri seperti mandi dan makan.

6
 2) Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak pernah menderita penyakit medik berat yang

mengharuskannya dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis
berhubungan dengan keadaan pasien saat ini. Riwayat kejang (-),
tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-), trauma kepala (-),
demam tinggi (-) dan penyakit tertentu lainnya (-).

3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain

Pasien dan keluarga pasien menyangkal bahwa pasien pernah
menggunakan NAPZA ataupun alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak pertama dari

2 bersaudara. Pasien dikandung cukup bulan dan saat persalinan di
tolong oleh bidan. Saat lahir pasien langsung menangis dan tidak
memiliki kelainan fisik.

2) Masa Kanak-kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan. Riwayat sakit yang berat disangkal.

3) Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak yang lain. Pasien
mudah bergaul dengan teman-teman seusianya. Sehari-hari, pasien
dikenal sebagai anak baik dan memiliki banyak teman. Hubungan
pasien dengan ayah dan ibunya serta saudara kandungnya cukup
baik.

4) Masa Kanak-kanak Akhir (11-19 tahun)

Pasien melewati masa remajanya dengan kurang baik dimana
pasien menikah diusia muda yaitu 18 tahun, dengan alasan hanya
sebagi pelarian karena masih cinta dengan mantan pacarnya. Pasien
hanya menikah selama 1 bulan, lalu diceraikan oleh suaminya saat

7
 pasien berusia 18 tahun. Pasien juga hanya menyelesaikan
pendidikan sampai SD, karena pasien tidak mau bersekolah lagi dan
mau membantu orangtua bekerja di sawah.

5) Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan lulusan SD, dimana selama disekolah hubungan
dengan teman-temannya menurut keluarga cukup baik, tidak
masalah dengan teman atau guru disekolah. Untuk prestasi pasien
menurut keluarga, pasien merupakan anak yang cukup pintar dan
dapat mengikuti kegiatan disekolah tanpa masalah.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja, tapi sering membantu orangtua membersihkan
rumah dan membantu kerja di sawah.

c. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah 2 kali dan bercerai. Pasien bercerai dengan
suami pertamanya karena tidak cinta pada suaminya, dan
menganggap bahwa suaminya hanya sebagai pelarian karena pasien
masih mencintai mantan pacarnya. Sedangkan, alasan pasien
bercerai dengan suami keduanya yaitu karena pasien merasa bahwa
suaminya terlalu tua bagi pasien dan pasien tidak mencintai
suaminya.

d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang
tua dan guru yang ada di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien
mengaku rajin melakukan ibadah, yaitu shalat dan mengaji.
e. Aktivitas Sosial
Pasien mengaku dahulu sering bergaul dengan lingkungan
rumahnya. Pergaulan sekarang dengan tetangganya kurang baik,
karena pasien sering memukul orang.

8
 f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien mengaku tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar
hukum.
E. Riwayat Keluarga :

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Hubungan pasien

dengan saudaranya cukup baik. Tidak terdapat anggota keluarga yang
mengalami hal yang sama dengan pasien.

Genogram Keluarga Pasien

Keterangan:

Pria

Wanita

Meninggal

Pasien

9
 Gangguan jiwa

Tinggal dalam satu rumah

Bercerai

F. Riwayat Pengobatan
Menurut keluarga pasien, ini adalah ketujuh kalinya pasien dibawa
ke RSJ, sebelumnya pernah dibawa berobat ke dukun. Pasien pernah
mengkonsumsi obat obatan yang berkaitan dengan gangguan jiwa seperti
Haloperidol dan Lorazepam. Untuk dosis dan aturan minumnya keluarga
mengatakan kurang tau.

G. Situasi Kehidupan Sekarang :

Saat ini pasien tinggal di rumah bersama ibunya. Ibu dan ayah
pasien telah bercerai, dan ibu pasien adalah pencari nafkah keluarga.

H. Persepsi dan Harapan Keluarga :

Menurut keluarga pasien, mereka sangat mengharapkan
kesembuhan pasien sehingga ia dapat menjalani kehidupannya kembali
dan bisa beraktivitas seperti sebelumnya serta dapat mandiri.

I. Persepsi dan Harapan Pasien :

Pasien memiliki keinginan untuk segera sembuh, pulang dan
berkumpul bersama keluarga lagi.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 5 September 2016 di Bangsal Wijaya

Kusuma RSJ Provinsi NTB.

A. Deskripsi Umum

1) Penampilan

10
 Pasien seorang perempuan, tampak sesuai usia, penampilan kurang
rapi, perawatan diri kurang, perawakan sedang, ekspresi wajah tampak
tenang.

2) Kesadaran : compos mentis

3) Psikomotor
Normoaktif

4) Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik.
5) Pembicaraan
Spontan, lancar, volume suara sedang, intonasi baik dan artikulasi
jelas, produktivitas cukup, pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan
yang diajukan pemeriksa.

B. Alam perasaan dan emosi

Mood : elasi
Afek : luas
Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi visual (+), halusinasi audiotorik (+), halusinasi olfaktori (-),
halusinasi gustatorik (-), halusinasi taktil (-).
D. Pikiran
Arus pikir : Koheren
Isi pikir : Waham kejar (+)
Bentuk : Non realistik

E. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdaasan

Pasien menempuh pendidikan sampai SD

2. Orientasi :
Orang baik. Pasien mengetahui perawat dan nama
beberapa teman satu ruangan yang ada di RS Jiwa Provinsi
NTB.
Tempat baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dia berada
di RS Jiwa Provinsi NTB.

11
 Waktu baik. Pasien dapat mengetahui waktu saat
dilakukan wawancara, yaitu siang hari, mengetahui bulan dan
tahun, namun pasien lupa tanggal berapa.

3. Daya Ingat :
Jangka panjang baik. Pasien dapat menceritakan sekolah
pada SD.
Jangka menengah baik. Pasien dapat mengingat kejadian
beberapa bulan terakhir, seperti saat bulan puasa dan lebaran.
Jangka pendek (recent memory) baik. Pasien dapat
mengingat menu sarapan dan makan siangnya.
Segera baik. Pasien dapat mengingat nama pemeriksa.

4. Konsentrasi dan Perhatian : baik, pasien mampu mengikuti

wawancara dengan baik dan perhatiannya tidak mudah teralih.
Pasien dapat mengurangi angka dengan hasil yang benar sesuai
yang diberikan oleh pemeriksa.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis : baik, pasien dapat
membaca dengan baik dan lancar. Kemampuan menulis kesan
baik, pasien dapat menuliskan beberapa kalimat. Tingkat
kemampuan membaca dan menulis sesuai dengan taraf
pendidikan.
6. Kemampuan Visuospasial : baik, pasien dapat mengikuti bentuk
gambar yang dicontohkan oleh pemeriksa.
7. Pikiran Abstrak : baik, pasien dapat menemukan persamaan dari
beberapa benda, misalnya jeruk dan apel, memiliki kesamaan
yaitu buah-buahan.
8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi : baik, pasien
mengetahui nama Presiden Republik Indonesia saat ini dan
sebelumnya.
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik.
G. Daya Nilai dan Tilikan

12
 Daya Nilai Sosial : saat ini cukup baik
Uji Daya Nilai : kurang baik
Penilaian Daya Realita (RTA) : terganggu
Tilikan : Derajat 1

IV. Pemeriksaan Fisik

Status Internus
i. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran/GCS : E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi radialis : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu axila : 36,7C (suhu aksila)

ii. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Konjungtiva anemis : (-)/(-)
Ikterus : (-) /(-)
Leher : tidak tampak adanya
pulsasi vena jugularis, tidak ada pembesaran KGB.
iii. Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : pergerakan dada simetris (+/+), retraksi (-/-)

Palpasi : gerakan dinding dada simetris di kedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Cor: S1S2 tunggal/ murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler +/+, ronki (-/-), wheezing (-/-)
iv. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : jejas (-), distensi (-)
Auskultasi: bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

13
 Palpasi :nyeri tekan abdomen (-) di seluruh kuadran
abdomen
v. Ekstremitas
Superior : akral hangat, oedema (-/-)
Inferior : akral hangat , oedema (-/-)
EPS : Parkinsonism (-), Distonia (-), Akatisia (+) yaitu
gerakan kaki yang terus menerus.
Nervi Cranialis
a. N. Olfaktorius : kesan baik, tidak ada gangguan
penciuman
b. N. Optikus
Ketajaman penglihatan : ODS > 3/60
Lapang pandang : ODS sesuai pemeriksa, luas
Funduskopi : Tde
c. N III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Eksoftalmus : (-/-)
Posisi bola mata : ortophoria ODS
Pupil
Ukuran atau bentuk : bulat (3 mm / 3 mm)
Isokor atau anisokor : isokor
Refleks cahaya langsung : (+) pada ODS
Refleks cahaya tidak langsung : (+) pada ODS
Gerakan bola mata
Parese ke arah : tidak ada parese pada ODS
Nistagmus : tidak ada
d. N V (Trigeminus)
Sensibilitas :
N VI : baik
N V2 : baik
N V3 : baik
Motorik : baik
e. N VII ( Fasialis )
Motorik
Motorik M Frontalis M Orbikularis M Orbi Oris
Okuli

14
 Istirahat Normal Lagoftalmus (-) Normal

Gerakan Normal Normal normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tde

f. N VIII ( Auditorius )
Pendengaran : kesan baik ADS
Tes rinne/ weber : tde
Fungsi vestibularis : kesan baik
g. N IX / X ( Glosopharingeus/ vagus )
Posisi arkus phariks (istirahat/AAH) : ditengah, tidak ada
deviasi uvula
Refleks menelan atau muntah : tde
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tde
Suara : baik, tidak ada
disfonia
Takikardi/ bradikardi : (-)
h. N XI ( Accesorius)
Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : baik
Angkat Bahu : baik
i. N XII ( Hipoglosus)
Deviasi lidah : tidak ada deviasi lidah
Atropi : tidak ada atropi
Tremor : tidak ada tremor

Ekstremitas Motorik
Motorik Superior Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Pergerakan Bergerak Bergerak Bergerak Bergerak

aktif aktif aktif aktif

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Bentuk otot Normal Normal Normal Normal

Tremor - - - -

Refleks Fisiologis
a. Biceps : ++ / ++
b. Triceps : ++ / ++

15
 c. KPR : ++ / ++
d. APR : ++ / ++
Refleks Patologis
a. Hoffman dan Tromer : (- / -)
b. Babinsky : (- / -)
c. Chaddock : (- / -)
d. Scaeffer : (- / -)
e. Gordon : (- / -)
f. Oppenhelm : (- / -)
Sensibilitas Ekteroseptik atau Sensorik
1. Nyeri : baik dextra et sinistra
2. Raba Halus : baik dextra et sinistra
3. Suhu : tde

Tanda Efek Ekstrapiramidal

Pergerakan abnormal yang spontan
Khorea : negatif
Parkinson : negatif
Akatisia : negatif
Bradikinesia : negatif
Tremor : negatif
Rigiditas : negatif
Postural Instability : negatif
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung : baik, dextra et sinistra
Tes disdiadokokinesia : baik, dextra et sinistra
Tes tumit : baik, dextra et sinistra
Tes pegang jari : baik, dextra et sinistra
Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : tidak ada gangguan
Step Walking Test : tidak ada gangguan
Cara berjalan : normal

Pemeriksaan Fungsi Luhur (Fungsi Bicara)

Fluency atau kelancaran : baik
Pemahaman : baik
Repetisi atau mengulang : baik
Kesan tidak ditemukan afasia baik sensorik, motorik, ataupun
campuran

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

16
 Telah diperiksa seorang perempuan berusia 33 tahun, agama Islam, suku
Sasak, tidak bekerja, status bercerai, pendidikan terakhir SD, dibawa ke IGD RSJ
Mutiara Sukma pada tanggal 30 Agustus 2016 karena keluarga mengeluhkan
pasien mengamuk. Keluhan ini terjadi sejak 4 hari terakhir semenjak pulang dari
RSJ. Selain itu pasien juga melihat jin cahaya yang orang lain tidak dapat lihat.
Pada pemeriksaan status mental yang dilakukan didapatkan bahwa
penampilan pasien kurang rapi tapi sesuai dengan usia serta jenis kelaminnya,
perawatan diri kurang. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Bicara spontan,
artikulasi jelas, intonasi cukup, produktivitas cukup. Psikomotor normoaktif,
mood elasi dengan afek luas dan serasi. Arus pikirnya koheren dengan bentuk
pikir nonrealistik. Pada isi pikiran tidak terdapat waham. Pada gangguan persepsi
ditemukan adanya halusinasi visual. Orientasi orang, tempat, dan waktu terkesan
baik. Daya ingat baik. Konsentrasi atau perhatian terkesan baik. Kemampuan
membaca dan menulis terkesan baik. Kemampuan visuospasial baik. Pikiran
abstrak serta intelegensi pasien baik sesuai dengan taraf pendidikan pasien. Uji
daya nilai baik, RTA terganggu dengan tilikan derajat 1. Pada pemeriksaan fisik
umum dan neurologis tidak ditemukan kelainan. Ditemukan adanya akatisia pada
pasien.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik

serta status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan
perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (disability) dalam berbagai fungsi baik psikososial,
pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ
III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.1,2,3
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami kejang. Pasien juga tidak pernah mengalami trauma kepala atau
penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-F09).1

17
 Pada anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat
psikoaktif maupun alkohol. Oleh karenanya, gangguan mental dan perilaku akibat
penyalahgunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).1
Dari anamnesis langsung terhadap pasien atau heteroanamnesis didapatkan
gejala berupa halusinasi visual dan auditorik berupa jin cahaya yang berbicara
dengan pasien, diikuti adanya gejala manik yang muncul sebelum pasien masuk
rumah sakit berupa peningkatan mood dimana pasien merasa senang, disertai
adanya irritable, tidak bisa diam atau suka keluyuran (peningkatan aktifitas),
kurangnya tidur, nyanyi-nyanyi, banyak bicara dan bicara kacau yang terjadi
selama lebih dari 1 minggu. Gejala-gejala yang muncul tersebut adalah gejala
psikotik akibat gangguan penilaian realita yang menyebabkan terganggunya
kehidupan dan fungsi global pasien. Selain itu ditemukan adanya akatisia dimana
pasien secara objektif menunjukkan adanya pergerakan kaki yang terjadi terus
menerus. Keadaan tersebut telah memenuhi kriteria skizoafektif tipe manik
dengan EPS sehingga dapat diangkat menjadi diagnosis pada pasien ini.
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya gangguan kepribadian serta tidak
ditemukan ciri kepribadian khas sehingga untuk Aksis II tidak ada diagnosis. Pada
pasien ini juga tidak ditemukan adanya gangguan medis secara umum, sehingga
Aksis III juga tidak ada diagnosis.
Pada Aksis IV dapat ditemukan masalah yang diduga menjadi pencetusnya
yaitu masalah keluarga, dimana pasien berkelahi dengan bibinya akibat bibinya
yang suka berfoya-foya. Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning)
scale sesuai pengamatan pemeriksa selama pasien dibangsal adalah 60-51 .1,3

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F25.0 Skizoafektif Tipe Manik dengan EPS

Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF Scale 60-51

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ada diagnosis

18
 B. Psikologi :
Halusinasi visual dan auditorik
Perilaku halusinatorik
Waham kejar
Gejala manik
RTA Terganggu
Tilikan Derajat 1

C. Lingkungan dan Sosioekonomi :

Adanya permasalahan keluarga.

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka :
Risperidon 2x2 mg, P.O
Asam Valproat 1x250mg, P.O
Trihexyphenidyl 2x2 mg P.O

B. Psikoterapi dan Psikoedukasi :

Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif dengan cara mendukung
pasien. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri
maupun menjauhi pasien. Pasein juga diberikan edukasi mengenai
penyakitnya, gejala, penyebab, pengobatan, bagaimana dampak bila
tidak kontrol atau tidak minum obat dan bagaimana jika keluhan
kembali muncul.

Edukasi terhadap pasien :

- Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai gangguan
yang diderita, mulai gejala, dampak, faktor resiko, pemicu, tingkat
kekambuhan, dan tatacara dan manfaat pengobatan agar pasien
tetap taat meminum obat, dan segera berobat bila mulai timbul
gejala serupa.
- Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga
pasien termotivasi untuk minum obat secara teratur.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa obat yang diberikan bisa
memberikan efek samping bagi pasien namun dapat diatasi. Dan

19
 memberikan pemahaman bahwa keuntungan akan efek obat lebih
besar dibandingkan dengan efek samping obat yang ditimbulkan
sehingga pasien harus tetap meminum obat.

Edukasi kepada keluarga :

- Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala,
hubungan antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta
prognosis). Pada akhirnya diharapkan keluarga dapat menerima dan
memahami keadaan pasien serta mendukung proses
penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.
- Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan
penyakit yang membutuhkan dukungan dan peran aktif keluarga
dalam membantu proses penyambuhan penyakit.
- Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang
mungkin muncul pada pengobatan).
- Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat
secara teratur.
- Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa pasien dapat
mengambil obat di Puskesmas terdekat dari wilayah pasien tinggal
demi meningkatkan kepatuhan minum obat.
- Memberikan penjelasan kepada keluarga bahwa keluarga harus terus
menjadi pengawas minum obat bagi pasien.

X. PROGNOSIS

Hal yang meringankan prognosis :

1. Herediter (-)
2. Stressor diketahui
3. Kepribadian pasien yang baik sebelum sakit
4. Sebelum sakit secara umum fungsi sosial baik

Hal yang memperburuk prognosis :

1. Onset muda
2. Dukungan keluarga kurang

Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :

Qua ad vitam : bonam

20
 Qua ad functionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam

XI. DISKUSI

Pada pasien ini ditemukan gejala psikotik berupa halusinasi visual dan
auditorik berupa jin cahaya yang berbicara kepada pasien yang sudah
berlangsung lama, dan adanya waham. Selain gejala tersebut, pasien juga
mengalami gejala tambahan yaitu peningkatan mood dimana pasien merasa
senang, nyanyi-nyanyi, ketawa sendiri; suka marah-marah, tersinggung,
mengamuk dan memukul orang (irritable); tidak bisa diam atau suka keluyuran
(peningkatan aktifitas), kurangnya tidur, banyak bicara dan bicara kacau yang
terjadi selama lebih dari 1 minggu. Selain itu ditemukan pergerakan kaki secara
terus menerus (akatisia) pada pasien ini. Gejala psikotik yang dialami pasien
sudah memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik. Selain itu, gejala yang
dialami pasien menunjukkan adanya keadaan manik dan EPS, sehingga dapat
didiagnosis sebagai skizoafektif tipe manik.

Permasalahan yang diduga menjadi pencetus pada pasien ini adalah

masalah keluarga. Permasalahan stressor yang jelas dan tidak terdapat
gangguan kepribadian sebelum sakit serta sebelum sakit memiliki fungsi sosial
yang baik merupakan faktor yang memperingan prognosis. Prognosis
memperburuk adalah adanya onset gejala psikotik yang terjadi pada usia muda
serta kurangnya dukungan dari keluarga pasien, dan prognosis kembalinya
fungsi pasien kemungkinan adalah baik karena pasien kooperatif untuk
diterapi.

Penggunaan antipsikotik pada pasien ini didasarkan bahwa antipsikotik

dapat membantu mencapai dan memelihara respons klinis yang diinginkan.
Terdapat dua golongan obat antipsikotik, yaitu golongan tipikal dan atipikal.
Pada pasien ini terdapat gejala positif dan negatif sehingga dipilih antipsikotik
atipikal. Cara kerja antipsikotik atipikal adalah dengan memblok reseptor
dopamin dan serotonin di otak dengan target untuk menurunkan gejala-gejala

21
psikotik seperti halusinasi, waham, dan lain-lain. Pada pasien ini diberikan
Risperidon.4
Pada pasien ini juga langsung diberikan dosis terapeutik dalam fase
stabilisasi, yaitu Risperidon tablet 2 x 2 mg. Pada pengaturan dosis pemberian
antipsikotik, setelah 4-8 minggu pengobatan pasien akan memasuki tahap
stabilisasi dimana gejala-gejala sudah banyak teratasi sehingga membuat
pasien berhenti minum obat. Namun, pada tahap ini risiko relaps masih tinggi
terutama bila pengobatan terputus tiba-tiba. Dosis optimal pada tahap
stabilisasi ini dipertahankan selama 8-12 minggu baru kemudian diturunkan
secara perlahan tiap 2 minggu hingga mencapai dosis maintenance. Dosis
maintenance pada serangan sindrom psikosis yang akut pertama kali maka
terapi diberikan selama 2 tahun, sedangkan sindrom psikosis yang berjalan
kronis atau multi-episode diberikan paling sedikit selama 5 tahun sehingga
dapat menurunkan derajat kekambuhan. Setelah itu, baru dapat dilakukan
tappering off sampai akhirnya pasien berhenti minum obat.4,5 Tujuan pemberian
Asam Valproat pada pasien ialah untuk mengatasi gejala manik pada pasien ini
yang bekerja sebagai mood stabilizer.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada
pasien. Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini
adalah psikoterapi suportif, psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif, terapis
menunjukkan penerimaan terhadap pasien, dengan cara menunjukkan perilaku
yang hangat, ramah, namun tetap berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien
merasa aman, diterima, dan dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan
pada pasien yang mengalami gangguan proses kognitif, gangguan dalam
penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya gangguan dalam
melakukan hubungan dengan orang lain.
Selain itu, keluarga juga memegang peranan penting sebagai primary
care-givers atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga diberikan
penjelasan tentang penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi
pendukung lainnya, serta mengenai hubungan keluarga dengan pasien.

22
23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta :
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.1993.
2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya
: Airlangga University Press.2009.
3. Kaplan HI, Saddock BJ, et al. Mood Disorders in Kaplan and Saddock
Comprehensive of Psichiatry. 8th Edition.Philadelphia : Lippincott William&
Wilkins.2007.
4. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Psikiatri. 2nd ed. Ed:
Elvira S and Hadisukanto G. Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Indonesia. 2013.
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Jiwa Indonesia. Konsensus Penatalaksanaan
Gangguan Skizofrenia. Jakarta : PDSKJI. 2011.

24
 I. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

Umur 18 Umur 31 2015 4 hari 30 Agustus

tahun tahun sebelum 2016
Permulaan MRS
Kelima kali Mengamuk,
Keenam kali Ketujuh kali
perubahan dirawat di RSJ
dirawat di RSJ mukul orang,
dirawat di RSJ
perilaku dan
bicara kacau,
pertama kali Grafik 1. Riwayat Perjalanan Gangguan tidak
Padabisa
Pasien
masuk RSJ
tidur
Tabel 1. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien
Pemeriksaan
Usia 18 tahun Usia 31 tahun 5 September 2016
Pencetus : Pencetus: Pencetus:
- Masalah keluarga dan Masalah keluarga Masalah keluarga
ekonomi
Gejala : Gejala : Gejala :
- Bicara sendiri, - Melamun, ADL terganggu, - Activity daily life baik
- ADL terganggu, - Mau meminum obat
marah dan mengamuk,
- Marah dan mengamuk, - Halusinasi (+)
- Ngomong sendiri, nyanyi-
- Memukul orang, - Perilaku Halusinatorik (+)
- Ketawa sendiri, serta nyanyi, ketawa sendiri,
halusinasi (+). mukul orang, halusinasi (+).

25