Oleh
BambangSasmitoaji
140910301030
DosenPengampu
UNIVERSITAS JEMBER
2017
I. FORM PERSETUJUAN MENJADI KLIEN
Yang bertandatangandibawahini:
NamaKlien : DS (bukannamasebenarnya)
Bersediauntukmenjadiklien.
Pemeriksa : BambangSasmitoaji
NIM : 140910301030
Sayadimintadanbersediauntukberperansertadalampraktekpekerja
social. Olehpemeriksasayadimintauntukberkonsultasiterkaitmasalah
yang sedangsayahadapipadahidupsayasaatini.
Semua data yang
yangtercantumdalamlaporaniniadalahbenarapaadanya,
tanpaadapaksaandaripihakmanapun.
Sayabersediaberperanmenjadikliendalampraktekpekerja social ini.
(..)
2
II.IDENTITAS
A. IdentitasKlien
Nama :DS
JenisKlamin :Perempuan
Tempat/TanggalLahir :Banyuwangi, 21 September 1997
Agama :Islam
Anakke :2 Dari 2 Bersaudara
Status :Mahasiswi
Pekerjaan :-
GolonganDarah :B
B. Identitas Ayah
Nama Ayah :TJ
Agama :Islam
Pekerjaan :PetaniJeruk
C. IdentitasIbu
NamaIbu :SM
Agama :Islam
Pekerjaan :IbuRumahTangga
D. IdentitasPemeriksa
Nama :BambangSasmitoaji
NIM : 140910301030
TujuanPemeriksaan :Konsultasi
TempatPemeriksaan :Menyesuaikan (TergantungKesepakatan)
3
III. OBSERVASI
A. Fisik
DS adalahseorangperempuandengantinggisekitar 150 cm
denganberatsekitar 43 kg, berpawakanpendek, kurus, kecil.
Rambutsepanjangbahuwarnahitam (di rebonding), berkulitsawomatang.
Secarakeseluruhanterlihatcantiksepertiperempuanpadaumumnya.
B. LatarBelakngKeluarga
DS adalahanakkeduadariduabersaudara,
kakakpermpuanyasudahberumahtanggadanmemilikirumahsendiri
(rumahnyabersebelahandengan orang tua). Bagi DS orang tuaadalahsosok
yang memberikanperhatianterkaitdengannorma-normasosial, agama,
sekolah, danpergaulan.
4
Untukkepastiannyakapanmaumerantauke Sumatera masihbelumditentukan,
tapiinsyaaalhtahunini.
C. RiwayatPendidikan
D. EmosidanDorongan
E. RelasiSosial
5
III. RANCANGAN ASSESSMENT
A. RiwayatKeluhan
DS merasagelisahdengankeberadaanayahnya, yang
rencananyaakanpergimeninggalkanyakeluardaerahkarenaurusanpekerjaan.
DS merasamasihbelumsiap di tinggalkanoleh sang Ayah,
diamasihmembutuhkansosok Ayah untukdisampingnya.
Pemeriksa,sebelumnyatelahmemintaizinkepada DS, ia pun
bersediadansiapuntuk di assessment.
4. Pertemuan ke 4 Interview 2
5. Pertemuan ke 5 Interview 3
6. Pertemuan ke 6 Interview 4
7.
8.