REPOSISI UNTUK MENCEGAH DAN MENGATASI ULKUS

DEKUBITUS PADA TUMIT

Pendahuluan
Pengurangan tekanan dan robekan pada tumit merupakan poin penting dalam
praktek klinis. Tonjolan posterior dari tumit menahan tekanan intens, bahkan
ketika menggunakan permukaan yang me-redistribusi tekanan.

Rekomendasi Umum
1. Periksa kulit tumit secara rutin (Kekuatan Bukti = C; Kekuatan
Rekomendasi = )

Reposisi untuk Mencegah Ulkus dekubitus pada Tumit

1. Pastikan tumit tidak menyentuh permukaan kasur (Kekuatan Bukti = C;
Kekuatan Rekomendasi = )
Idealnya, tumit harus bebas dari semua tekanan kadang-kadang digunakan
istilah tumit melayang
1.1 Gunakan alat penggantung tumit yang mengelevasikan dan mengurangi
beban tumit sepenuhnya sedemikian rupa sehingga berat didistribusikan
ke kaki sepanjang betis tanpa memberikan tekanan pada tendon Achilles
(Kekuatan Bukti = B; Kekuatan Rekomendasi = )
Alat penggantung tumit lebih disarankan untuk penggunaan jangka
panjang atau untuk individu yang tidak suka meletakkan kakinya pada
bantal.
2. Lutut sebaiknya ditekuk fleksi (5o hingga 10o). (Kekuatan bukti = C;
Kekuatan Rekomendasi = )
Terdapat bukti tidak langsung bahwa hiperekstensi lutut dapat menyebabkan
obstruksi vena popliteal, dan ini dapat memicu seseorang mengalami
trombosis vena dalam / deep vein thrombosis (DVT).
3. Hindari area tinggi tekanan, terutama dibawah tendon Achilles
(Kekuatan Bukti = C; Kekuatan Rekomendasi = )
3.1 Gunakan bantal busa sepanjang bawah betis untuk meninggikan
tumit. (Kekuatan Bukti = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Bantal atau bantal busa yang digunakan untuk elevasi tumit harus
sepanjang betis untuk menghindari area tinggi tekanan, khususnya
 dibawah tendon Achilles. Fleksi kan lutut sedikit untuk menghindari
penekanan vena dan peningkatan resiko DVT.
4. Gunakan alat penggantung tumit sesuai dengan instruksi penggunaan.
(Kekuatan Bukti = C; Kekuatan Rekomendasi = )
5. Lepaskan alat penggantung tumit secara berkala untuk menilai
integritas kulit. (Kekuatan Bukti = C; Kekuatan Rekomendasi = )

Reposisi untuk Mengatasi Ulkus dekubitus pada Tumit yang Telah Ada
1. Kurangi tekanan di bawah tumit yang disertai ulkus dekubitus
kategori/derajat I/II dengan meletakkan kaki pada bantal untuk
'melayangkan tumit' dari tempat tidur atau dengan menggunakan alat
pengangkat tumit ((Kekuatan Bukti = C; Kekuatan Rekomendasi = ).
2. Untuk ulkus dekubitus kategori/derajat III,IV dan yang tidak dapat
diklasifikasikan, letakkan kaki pada suatu alat yang mengelevasikan
tumit dari permukaan kasur, membebaskan ulkus dekubitus.
Pertimbangkan alat yang juga mencegah footdrop. (Kekuatan Bukti = C;
Kekuatan Rekomendasi = )
Ulkus dekubitus kategori/derajat III,IV dan yang tidak dapat diklasifikasikan
sebaiknya dibebaskan sebisa mungkin. Elevasi tungkai dengan bantal
biasanya kurang adekuat.

PENUNJANG PERMUKAAN
Pendahuluan
Faktor risiko dari ulkus dekubitus bervariasi untuk masing-masing individu.
Penunjang permukaan merupakan suatu alat khusus untuk mendistribusikan
tekanan yang dibuat untuk pengelolaan beban jaringan, iklim mikro jaringan,
dan/atau fungsi terapi lainnya (seperti matras, sistem tempat tidur terintegrasi,
matras pengganti, karpet, atau bantalan kursi, atau pelapis bantalan kursi).
Pendukung permukaan sebaiknya dipilih berdasarkan kepentingan individu di
mana tergantung pada kebutuhan masing-masing individu terhadap
pendistribusian tekanan atau fungsi terapi lainnya. Pada semua kasus,
rekomendasi pembuat mengenai penggunaan dan pemeliharaan sebaiknya diikuti.
Standar juga memperlakukan perancang sebagai panduan pengembangan produk
dan untuk meningkatkan kualitas kepercayaan.
Rekomendasi Umum Untuk Kasur Dan Tempat Tidur Penunjang
Permukaan
1. Memilih penunjang permukaan yang memenuhi kebutuhan individu.
Pertimbangkan kebutuhan individu terhadap pendistribusian tekanan
berdasarkan faktor berikut :
Kekuatan imobilitas dan inaktivitas;
Kebutuhan dalam mengontrol iklim mikro dan pengurangan gesekan;
Ukuran dan berat individu;
Risiko timbulnya ulkus dekubitus baru;
Jumlah, keparahan, dan lokasi dari ulkus dekubitus yang ada.
(Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Pemilihan dari penunjang permukaan sebaiknya berdasarkan pertimbangan
individu terhadap faktor-faktor yang telah disebutkan dalam rekomendasi di
atas. Lihat rekomendasi di bawah untuk memilih penunjang permukaan
khususnya untuk individu yang telah memiliki ulkus dekubitus sebelumnya.
2. Memilih penunjang permukaan yang sesuai dengan tempat perawatan.
(Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Pertimbangkan berat tempat tidur, struktur bangunan, lebar pintu, ada tidaknya
sumber listrik yang tidak terinterupsi, dan lokasi aman untuk pompa/motor,
termasuk ventilasinya. Rencana cadangan juga harus dipikirkan jika terjadi
masalah listrik.
3. Memeriksa kelayakan dan fungsional dari penunjang permukaan pada
setiap individu. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi =
)
4. Mengidentifikasi dan mencegah kemungkinan komplikasi dari
penggunaan penunjang permukaan. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan
Rekomendasi = )
Pemilihan dan pengoperasian yang tepat dari penunjang permukaan merupakan
kunci mencegah terjadinya komplikasi.
5. Memastikan bahwa penunjang permukaan tersebut digunakan sesuai
dengan rentang waktunya, seperti yang telah diindikasikan oleh metode
uji yang direkomendasikan oleh perancang (atau metode uji lainnya yang
 diakui) sebelum penggunaan penunjang permukaan. (Kekuatan Bukti
Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
6. Mereposisi tempat individu pada pendistribusian tekanan dari penunjang
permukaan. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Memperbaiki posisi diperlukan untuk melegakan dan membuat nyaman
penunjang permukaan yang dipakai. Namun, frekuensi reposisi mungkin dapat
mengganggu hasil dari penggunaan penunjang permukaan.
7. Memilih penempatan alat dan pad inkontinensia, pakaian dan kain
tempat tidur yang cocok dengan penunjang permukaan. Membatasi
jumlah kain dan pad yang ditempatkan di tempat tidur. (Kekuatan Bukti
Data = C; Kekuatan rekomendasi = )

Kasur dan Tempat Tidur Penunjang Permukaan untuk Mencegah Ulkus

Dekubitus
Pendistribusian tekanan penunjang permukan dibuat untuk meningkatkan area
permukaan tubuh yang bersentuhan dengan penunjang permukaan (untuk
mengurangi tekanan) ataupun secara berurutan mengubah bagian tubuh yang
menanggung tekanan sehingga mengurangi waktu tanggungan yang dibebankan
pada satu area anatomi tertentu.
1. Menggunakan kasur busa reaktif dengan spesifikasi yang tinggi dari pada
kasur busa reaktif tanpa spesifikasi tinggi untuk semua individu yang
memiliki faktor risiko menderita ulkus dekubitus. (Kekuatan Bukti Data =
A; Kekuatan Rekomendasi = )
Tidak terdapat bukti keunggulan antara suatu kasur busa berspesifikasi tinggi
dengan kasur busa berspesifikasi tinggi lainnya.
1.1. Mempertimbangkan karakteristik dari kasur busa yang digunakan
dalam fasilitas pencegahan ulkus dekubitus. (Kekuatan Bukti Data =
C; Kekuatan Rekomendasi = )
Mengacu pada Panduan Praktis Klinis untuk opini konsensus pada
karakteristik minimal untuk sebuah produk diperhitungkan sebagai kasus
busa berspesifikasi tinggi.
 1.2. Mempertimbangkan penggunaan penunjang permukaan reaktif
lainnya untuk individu yang dianggap memiliki risiko
berkembangnya ulkus dekubitus. (Kekuatan Bukti Data = C;
Kekuatan Rekomendasi = )
2. Menggunakan penunjang permukaan aktif (karpet atau kasur) untuk
individu yang memiliki faktor risiko lebih tinggi untuk berkembangnya
ulkus dekubittus ketika reposisi manual tidak memungkinkan. (Kekuatan
Bukti Data = B; Kekuatan Rekomendasi = )
2.1. Jangan menggunakan kasur angin bersel kecil atau karpet.
(Kekuatan Bukti Data = B; Kekuatan Rekomendasi = )
Kasur angin dengan sel udara yang kecil (diameter < 10 cm) tidak dapat
dikembangkan dengan cukup baik untuk memastikan bantuan tekanan
pada sel udara yang kempis.

Kasur dan Tempat Tidur Penunjang Permukaan untuk Individu yang Telah
Memiliki Ulkus Dekubitus Sebelumnya
1. Sebisa mungkin, jangan memposisikan individu pada ulkus dekubitus
yang telah ada. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
2. Mempertimbangkan penggantian kasur dengan penunjang permukaan
lain yang lebih efektif dalam mendistribusikan tekanan, mengurangi
gesekan, dan kontrol iklim mikro untuk individu yang :
tidak dapat diposisikan selain pada ulkus dekubitus yang ada;
memiliki ulkus dekubitus pada dua sisi atau lebih (misalnya pada
sacrum dan trochanter) yang membatasi gerakan;
gagal sembuh atau ulkus menunjukkan pemburukan meskipun telah
diberikan perawatan komprehensif;
memiliki risiko tinggi untuk bertambahnya ulkus dekubitus; dan/atau
mencapai batas bawah dari penunjang permukaan yang telah ada.
(Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Ketika ulkus dekubitus tidak memburuk atau tidak membaik, klinisi sebaiknya
mempertimbangkan penggantian penunjang permukaan yang dipakai dengan
penunjang permukaan lain yang lebih cocok terhadap tekanan, gesekan, dan
iklim mikro individu tersebut. Penggantian ini hanya salah satu dari banyak
 strategi lainnya yang dapat dipertimbangkan. Reposisi yang lebih sering,
intervensi preventif, dan perawatan luka juga perlu diintensifkan.
3. Sebelum mengganti kasur :
mengevaluasi efektivitas dari rencana perawatan dan pencegahan
sebelumnya dan saat ini; dan
menyesuaikan tujuan pengobatan dengan tujuan, nilai, dan gaya
hidup individu. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi =
)
4. Mempertimbangkan penggunan kasur busa reaktif berspesifikasi tinggi
atau penunjang permukaan dengan redistribusi tekanan tanpa tenaga
untuk individu dengan ulkus dekubitus kategori/stage I dan II. (Kekuatan
Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
5. Memilih penunjang permukaan yang memiliki redistribusi tekanan,
pengurangan gesekan, dan kontrol iklim mikro yang telah ditingkatkan
untuk individu dengan ulkus dekubitus kategori/stage III, IV, dan ulkus
dekubitus yang tidak terkategorikan. (Kekuatan Bukti Data = B;
Kekuatan Rekomendasi = )
Tidak terdapat bukti yang cukup mengenai rekomendasi definitif untuk
menggunakan satu permukaan di atas permukaan lain.
6. Memilih penunjang permukaan yang memiliki redistribusi tekanan,
pengurangan gesekan, dan kontrol iklim mikro yang ditingkatkan untuk
individu yang dicurigai cedera jaringan dalam jika tekanan di sekitar area
tersebut tidak dapat direposisi. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan
Rekomendasi = )
Untuk semua tujuan praktis, cedera jaringan dalam yang sedang berkembang
sebaiknya diperlakukan sama dengan ulkus dekubitus karegori/stage III atau
IV. Pembongkaran dan redistribusi tekanan dapat mereperfusi jaringan yang
iskemik dan cedera, membatasi area jaringan yang mengalami infark atau mati.
Ketika ulkus telah berkembang sempurna, penunjang permukaan perlu
direevaluasi.

Rekomendasi Umum untuk Penunjang Duduk

1. Pemilihan secara individual dan reevaluasi secara berkala untuk
penunjang duduk dan peralatan lain untuk postur dan redistribusi
tekanan dengan mempertimbangkan :
ukuran tubuh dan konfigurasi;
efek dari postur dan deformitas terhadap redistribusi tekanan; dan
kebutuhan mobilitas dan gaya hidup. (Kekuatan Bukti Data = C;
Kekuatan Rekomendasi = )
2. Memilih penutup alas duduk yang dapat meregang dan longgar pada alas
duduk dan dapat membuat kontur tubuh terasa nyaman. (Kekuatan Bukti
Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Penutup yang ketat akan mengganggu kerja alas duduk.
2.1. Menilai alas duduk dan penutupnya untuk disipasi panas. Memilih
alas duduk dan penutupnya yang dapat bertukar udara sehingga
meminimalkan temperatur dan kelembapan pada bagian pantat.
(Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
3. Menilai dan mempertahankan semua aspek dari penunjang duduk untuk
memastikan berfungsi dengan baik dan memenuhi kebutuhan individu.
(Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Alas duduk sebaiknya diperiksa untuk tanda-tanda aus setiap harinya.
Penunjang duduk (kursi dan kursi roda) sebaiknya diperiksa sesuai dengan
rekomendasi perancang.
4. Menyediakan pelatihan yang lengkap dan tepat untuk penggunaan dan
pemeliharaan penunjang duduk (termasuk kursi roda) dan perangkat
kursi dikirimkan kepada individu. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan
Rekomendasi = )

Penunjang Duduk untuk Mencegah Ulkus Dekubitus

1. Menggunakan alas duduk yang dapat meredistribusi tekanan untuk
individu yang mobilitasnya berkurang. (Kekuatan Bukti Data = B;
Kekuatan Rekomendasi = )
Memastikan alas duduk yang dipilih sesuai dengan individu yang
menggunakan.
Penunjang Duduk untuk Individu yang Telah Memiliki Ulkus Dekubitus
1. Merujuk individu kepada spesialis profesional jika duduk tidak dapat
dihindari. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
2. Memilih alas duduk yang meredistribusi tekanan secara efektif dari area
ulkus dekubitus. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Konstruksi alas duduk mencapai redistribusi tekanan dengan dua cara:
imersi/pembungkusan atau redireksi/pembongkaran.
3. Menggunakan perlengkapan penunjang duduk dengan bijaksana untuk
individu yang telah memiliki ulkus dekubitus sebelumnya.
Mempertimbangkan manfaat dari pembongkaran dengan potensi
instabilitas dan gesekan dari konstruksi dan operasional alas duduk.
(Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )

PERLENGKAPAN MEDIS BERKAITAN DENGAN ULKUS DEKUBITUS

Risiko Perlengkepan Medis Berkaitan Dengan Ulkus Dekubitus
1. Mempertimbangkan orang dewasa dengan perlengkapan medis memiliki
risiko ulkus dekubitus. (Kekuatan Bukti Data = B; Kekuatan
Rekomendasi = )
1.1. Mempertimbangkan anak-anak dengan perlengkapan medis memiliki
risiko ulkus dekubitus. (Kekuatan Bukti Data = B; Kekuatan
Rekomendasi = )

Rekomendasi untuk Memilih dan Menyesuaikan Perlengkapan Medis

1. Menilai dan memilih perlengkapan medis yang tersedia berdasarkan
kerusakan terkecil yang dapat disebabkan oleh alat medis tersebut oleh
karena tekanan ataupun gesekan. (Kekuatan Bukti Data = B; Kekuatan
Rekomendasi = )
Fasilitas, yang memiliki tenaga kesehatan profesional, sebaiknya menyediakan
alat medis yang dapat meminimalkan kerusakan kulit. Hal ini termasuk alat
yang elbih lembut, atau lebih fleksibel.
2. Meyakinkan alat medis memiliki ukuran yang tepat dan sesuai untuk
menghindari tekanan yang berlebihan. (Kekuatan Bukti Data = C;
Kekuatan Rekomendasi = )
3. Menerapkan semua spesifikasi perancang pada alat medis. (Kekuatan
Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Gagalnya menerapkan instruks aplikasi dari perancang dapat berbahaya bagi
individu dan dapat menjadi sumber kekurangan.
4. Metakinkan bahwa perlengkapan medis cukup aman dalam mencegah
pemburukan tanpa menyebabkan tekanan tambahan. (Kekuatan Bukti
Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Pada situasi di mana reposisi sederhana tidak dapat membantu penekanan yang
terjadi, penting untuk membuat tekanan tambahan dengan memberikan
pembalutan berlebih di bawah alat yang ketat. Mempertimbangkan balutan
profilaktik untuk melindungi kulit yang mana akan dibahas di bawah.

Rekomendasi untuk Penilaian Kulit dan Peralatan Medis

1. Menilai kulit di bawah dan di sekitar alat medis sedikitnya dua kali sehari
untuk mencari tanda-tanda cedera oleh karena tekanan di sekitar
jaringan. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
1.1. Melakukan pemeriksaan kulit yang lebih sering (lebih dari dua kali
sehari) pada individu yang rentan terhadap perpindahan cairan
dan/atau memiliki tanda-tanda edema lokal ataupun general.
(Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
Tenaga kesehatan sebaiknya memasangkan alat medis dengan menyadari
jaringan yang berpotensi menjadi edema. Alat medis dapat dilonggarkan,
diganti, atau tidak dipakai (misalnya stoking kompresi), tergantung dari
tipe atau tujuan pemasangan alat tersebut.
2. Mengklasifikasikan alat medis berkaitan dengan ulkus dekubitus
menggunakan Sistem Klasifikasi Ulkus Dekubitus NPUAP/EPUAP
Internasional, dengan pengecualian ulkus dekubitus mukosa. (Kekuatan
Bukti Data = C; Kekuatan Rekomendasi = )
 Ulkus dekubitus berkaitan dengan alat medis bukanlah suatu kategori ulkus
dekubitus baru, dan seharusnya diklasifikasikan berdasarkan tingkat kerusakan
jaringan menggunakan Sistem Klasifikasi Ulkus Dekubitus NPUAP/EPUAP
Internasional yang dicantumkan dalam seksi Klasifikasi Ulkus Dekubitus pada
panduan ini. Sistem klasifikasi ini tidak dapat digunakan untuk
mengklasifikasikan ulkus dekubitus mukosa.
3. Memberikan edukasi individu yang menggunakan alat medis di suatu
lingkungan komunitas dan meminta perawat individu untuk melakukan
pengencekan kulit secara reguler. (Kekuatan Bukti Data = C; Kekuatan
Rekomendasi = )

Rekomendasi Pencegahan Alat Medis Terkait Ulkus Dekubitus

1. Memindahkan alat medis yang berpotensi menjadi sumber tekanan segera
setelah disetujui secara medis. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
2. Menjaga kulit di bawah alat medis agar tetap bersih dan kering.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Melembabkan bagian bawah dari alat medis dapat menyebabkan kulit rentan
terhadap perubahan integritas kulit, termasuk dermatitis iritan dan ulkus.
3. Reposisi individu dan/atau alat medis untuk meredistribusi tekanan dan
mengurangi gaya gesek. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
3.1. Jangan memposisikan individu secara langsung terhadap alat medis
kecuali tidak dapat dihindari. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
3.2. Reposisi individu untuk meredistribusi tekanan dan mengurangi
gesekan yang disebabkan oleh alat medis. (Kekuatan Bukti Data = C;
kekuatan Rekomendasi = )
3.3. Memutar atau mereposisi alat medis jika memungkinkan. (Kekuatan
Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Perhatian : selalu memastikan kedalaman pipa ET tidak berubah
dengan manipulasi pipa.
 3.4. Menyediakan alat medis seperlunya untuk mengurangi tekanan dan
gesekan. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
4. Mempertimbangkan balutan profilaksis untuk mencegah ulkus dekubitus
berkaitan dengan alat medis. (Kekuatan Bukti Data = B; kekuatan
Rekomendasi = )
Perhatian : Hindari balutan profilaksis yang berlebihan yang mungkin
dapat menambah penekanan pada area kulit dan alat medis.
4.1. Saat memilih balutan profilaksis pertimbangkan :
kemampuan balutan untuk menjaga kelembaban dan iklim mikro,
khususnya jika digunakan bersamaan dengan alat medis yang
berhubungan dengan cairan tubuh atau drainase (misalnya
percutaneous endoscopic gastronomy tube);
kemudahan penggunaan dan pelepasan;
kemudahan untuk menilai kulit secara reguler;
ketebalan balutan di bawah alat medis yang ketat;
lokasi anatomis dari alat medis; dan
tipe atau tujuan dari alat medis. (Kekuatan Bukti Data = C;
kekuatan Rekomendasi = )
Sangat penting untuk memilih balutan yang sesuai dengan individu dan
kegunaan klinis.

PENANGANAN ULKUS DEKUBITUS

KLASIFIKASI ULKUS DEKUBITUS
Pendahuluan
Sistem klasifikasi ulkus dekubitus digunakan untuk membantu mendeskripsikan
kerusakan kulit dan jaringan yang tampak sebagai ulkus dekubitus.

Diagnosis Banding
1. Membedakan ulkus dekubitus dengan tipe luka lainnya. (Kekuatan Bukti
Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Luka terbuka dengan berbagai macam etiologi (misalnya ulkus vena, ulkus
neuropati, inkontinensia berkaitan dengan dermatitis, robekan kulit, dan
 intertrigo) dapat menunjukkan gambaran yang sama dengan ulkus dekubitus;
namun, penanganan sesuai dengan etiologi masing-masing.

Sistem Klasifikasi Ulkus Dekubitus

1. Menggunakan Sistem Klasifikasi Ulkus Dekubitus NPUAP/EPUAP
Internasional untuk mengklasifikasikan dan mendokumentasikan tingkat
kerusakaan jaringan. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi
= )
2. Klasifikasi ulkus dekubitus kategori/stage I lebih bergantung pada
penilaian suhu kulit, perubahan konsistensi jaringan, dan penilaian nyeri
daripada identifikasi eritema yang tidak bisa diobati dan curiga adanya
cedera jaringan dalam pada individu dengan kulit berpigmen gelap.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Ulkus dekubitus kategori/stage I dan kecurigaan cedera jaringan dalam susah
dideteksi pada individu berkulit gelap.
3. Menilai panas kulit, nyeri tekan, perubahan konsistensi jaringan dan
nyeri untuk mengidentifikasi keparahan dari ulkus dekubitus
kategori/stage II hingga IV dan yang tidak terkategorikan pada individu
berkulit gelap. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Luas dan keparahan ulkus dekubitus terbuka mungkin dapat dilihat tanpa
penilaian menyeluruh dari kulit sekitarnya. Inflamasi kemerahan karena
selulitis dan kerusakan jaringan dalam susah dideteksi pada individu dengan
kulit gelap.
4. Menggunakan Sistem Klasifikasi Ulkus Dekubitus NPUAP/EPUAP
Internasional untuk mengklasifikasi dan mendokumentasikan tingkat
kerusakan jaringan pada ulkus dekubitus yang berkaitan dengan alat
medis. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Ulkus dekubitus yang berkaitan dengan alat medis sebaiknya diklasifikasikan
menurut jumlah kerusakan jaringan yang terlihat menggunakan Sistem
Klasifikasi Ulkus Dekubitus NPUAP/EPUAP Internasional, sebagaimana ulkus
dekubitus lainnya.
5. Jangan menggunakan Sistem Klasifikasi Ulkus Dekubitus NPUAP/EPUAP
Internasional untuk mengklasifikasikan luka terbuka lainnya. (Kekuatan
Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Sistem klasifikasi ulkus dekubitus sebaiknya hanya digunakan untuk
mendokumentasikan kerusakan jaringan pada ulkus yang dikarenakan tekanan
atau kombinasi tekanan dengan gesekan.
6. Jangan mengkategorikan ulkus dekubitus pada membran mukosa.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Sistem klasifikasi ulkus dekubitus pada kulit tidak dapat diterapkan pada ulkus
dekubitus pada membran mukosa.
7. Memastikan adanya persetujuan klasifikasi ulkus dekubitus di antara
tenaga medis yang bertanggung jawab mengklasifikasikan ulkus
dekubitus. (Kekuatan Bukti Data = B; kekuatan Rekomendasi = )

PENILAIAN ULKUS DEKUBITUS DAN PENGAWASAN

PENYEMBUHAN
Pendahuluan
Penilaian secara komprehensif terhadap individu dan ulkus dekubitusnya
memberikan informasi mengenai perkembangan dan rencana penanganan paling
sesuai dan pengawasan perbaikan luka. Penilaian efektif dan pengawasan
perbaikan luka didasarkan pada prinsip ilmiah, sebagaimana dideskripsikan pada
seksi ini.
Penilaian Individu dengan Ulkus Dekubitus
1. Penilaian komprehensif awal yang komplit terhadap individu dengan
ulkus dekubitus. Penilaian awal termasuk:
Nilai dan tujuan perawatan dari individu dan/atau keluarga individu.
Riwayat medis dan sosial yang lengkap.
Pemeriksaan fisik terfokus pada:
faktor-faktor yang dapat mengganggu penyembuhan (misalnya
gangguan perfusi, gangguan sensasi, infeksi sistemik);
penilaian vaskular pada kasus ulkus dekubitus ekstrimitas
(misalnya pemeriksaan fisik, riwayat klaudifikasi, dan indeks
pergelangan kaki-brakialis atau tekanan jempol); dan
 tes laboratorium dan x-ray jika dibutuhkan
Nutrisi.
Nyeri berkaitan dengan ulkus dekubitus.
Risiko bertambahnya ulkus dekubitus.
Kesehatan psikologi, kebiasaan, dan kognisi.
Sosial dan sistem finansial.
Kapasitas fungsional, terutama reposisi, postur dan kebutuhan akan
alat dan personil.
Pekerjaan melepaskan tekanan dan manuver redistribusi.
Sumber daya yang tersedia untuk individu (misalnya penunjang
permukaan dengan redistribusi tekanan).
Pengetahuan dan yakin terhadap pencegahan dan terapi dari ulkus
dekubitus.
Kemampuan untuk mengikuti rencana pencegahan dan terapi.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Penting dilakukan penilaian terhadap individu, kemampuan sembuhnya, risiko
adanya ulkus dekubitus baru, dan ulkus itu sendiri.
2. Melakukan penilaian ulang pada individu, ulkus dekubitus, dan rencana
perawatan jika ulkus tidak menunjukan tanda-tanda perbaikan seperti
yang diharapkan meskipun telah dilakukan perawatan luka, redistribusi
tekanan, dan nutrisi yang tepat. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
2.1. Mengharapkan beberapa tanda perbaikan dari ulkus dalam waktu
dua minggu. (Kekuatan Bukti Data = B; kekuatan Rekomendasi = )
2.2. Menyesuaikan kembali perkiraan penyembuhan jika terdapat faktor-
faktor yang mengganggu penyembuhan luka. (Kekuatan Bukti Data =
B; kekuatan Rekomendasi = )
Jika proses penyembuhan tidak terlihat dalam dua minggu, individu, ulkus,
dan rencana perawatan harus direevaluasi kembali.
3. Mengajarkan kepada individu dan kerabatnya mengenai :
proses penyembuhan yang normal,
bagaiman mengidentifikasi penyembuhan atau perburukan, dan
tanda dan gejala yang harus diberitahukan kepada tenaga medis.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Penilaian Ulkus Dekubitus
1. Menilai ulkus dekubitus saat awal dan melakukan penilaian kembali
setiap minggu. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
1.1. Mendokumentasikan hasil dari penilaian luka. (Kekuatan Bukti Data
= C; kekuatan Rekomendasi = )
Jarak dua minggu direkomendasikan untuk melakukan evaluasi proses
penyembuhan. Meskipun demikian, penilaian mingguan memberikan
manfaat bagi tenaga kesehatan untuk menilai ulkus lebih rutin, mendeteksi
komplikasi sedini mungkin, dan menyesuaikan rencana terapi.
2. Bersamaan dengan pergantian perban, melakukan observasi mengenai
tanda-tanda yang mengindikasikan perubahan rencana terapi (misalnua
perbaikan luka, perburukan luka, eksudat yang bertambah banyak atau
berkurang, tanda-tanda infeksi, atau komplikasi lainnya). (Kekuatan
Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
2.1. Menyampaikan tanda-tanda perburukan secepatnya. (Kekuatan
Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Tanda dari perburukan (misalnya luka bertambah luas, perubahan kualitas
jaringan, terjadi peningkatan eksudat atau tanda infeksi lainnya) sebaiknya
segera disampaikan.
3. Menilai dan mendokumentasikan karakteristik fisik termasuk :
lokasi,
kategori/stage,
ukuran,
tipe jaringan,
warna,
kondisi sekitar luka,
sudut luka,
saluran sinus,
merongrong,
membentuk terowongan,
eksudat, dan
bau. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
4. Utamakan penilaian di bawah ini pada ulkus dekubitus kategori/stage II
hingga IV, tidak terkategorikan pada individu berkulit gelap :
panas kulit,
 nyeri tekan kulit,
perubahan konsistensi jaringan, dan
nyeri. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Inflamasi kemerahan karena selulitis dan kerusakan jaringan dalam pada
individu berkulit gelap sulit dideteksi.
5. Memposisikan individu pada posisi netral dan konsisten untuk
pengukuran luka. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi =
)
Mengubah jaringan mungkin terjadi karena posisi sehingga besar kecilnya
pengukuran yang bergantung pada posisi individu.
6. Memilih keseragaman, metode pengukuran yang konsisten terhadap
panjang dan lebar luka memberikan perbandingan yang benar dari waktu
ke waktu. (Kekuatan Bukti Data = B; kekuatan Rekomendasi = )
7. Memilih cara pengukuran dalam luka yang konsisten dan sama.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Perhatian : Kehati-hatian diperlukan untuk menghindari timbulnya cedera
saat mengukur kedalaman dasar luka atau saat menentukan adanya
rongrong atau terowongan pada luka.
8. Mempertimbangkan investigasi diagnostik dasar luka jika tidak terdapat
proses penyembuhan. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi
= )
Pada beberapa kasus, biopsi dapat membantu untuk memahami proses
penyembuhan dan kemungkinan terjadinya perbaikan. Tingkat ekspresi
diferensial dari protein spesifik luka diuji dengan spektrometri massa dan
multiplexed microassay merupakan prediksi penyembuhan luka.
9. Menggunakan penemuan dari penilaian ulkus dekubitus untuk
merencanakan dan mendokumentasikan intervensi terbaik untuk
mempercepat penyembuhan. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
9.1. Mereevaluasi penilaian ulkus dekubitus jika tidak menunjukkan
tanda-tanda perbaikan setelah dua minggu. (Kekuatan Bukti Data =
C; kekuatan Rekomendasi = )
Metode Pengawasan Perbaikan Luka
Saat ini pada praktek klinis, ulkus dekubitus dimonitor menggunakan keputusan
klinis oleh tenaga kesehatan dibantu dengan peralatan penilaian ulkus dekubitus
dan fotografi digital. Pada beberapa klinik, terdapat alat koleksi data digital.
1. Menilai proses perbaikan menggunakan skala penilaian ulkus dekubitus
yang valid dan dapat diandalkan. (Kekuatan Bukti Data = B; kekuatan
Rekomendasi = )
Banyak skala penilaian ulkus dekubitus yang telah dikembangkan untuk
membantu menilai proses penyembuhan ulkus, termasuk Bates-Jensen Wound
Assessment Tool (BWAT), Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH),
Pressure Sore Status Tool (PSST), dan DESIGN/DESIGN-R.
2. Menggunakan pertimbangan klinis dalam menilai perbaikan seperti
berkurangnya eksudat, berkurangnya ukuran luka, dan peningkatan
jaringan pada dasar luka. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
3. Mempertimbangkan menggunakan fotografi dasar dan fotografi serial
untuk memantau perkembangan ulkus dari waktu ke waktu. (Kekuatan
Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Fotograf sebaiknya tidak menggantikan penilaian secara langsung, namun
dapat berguna sebagai dokumentasi. Jika menggunakan teknik dan
perlengkapan fotografi maka sebaiknya dibentuk suatu standar agar fotografi
tersebut dapat mempresentasikan kondisi ulkus dekubitus secara akurat dan
dapat dibandingkan dari waktu ke waktu.

PENILAIAN NYERI DAN TERAPI

Pendahuluan
Ulkus dekubitus sangat menyakitkan. Individu yang menderita ulkus dekubitus
merasakan nyeri yang berkaitan dengan ulkus tersebut dan dapat dikuantifikasi
dan dibedakan dari nyeri lainnya, dan nyeri ini timbul saat dilakukannya prosedur
ataupun saat istirahat.

Menilai Nyeri Pada Ulkus Dekubitus

1. Menilai semua individu untuk rasa nyeri yang berkaitan dengan ulkus
dekubitus atau terapinya dan mendokumentasikan apa yang ditemukan.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Penilaian awal nyeri sebaiknya mengandung empat elemen berikut:
Riwayat nyeri yang lengkap termasuk karakter nyeri, intensitas nyeri, dan
durasi nyeri;
Pemeriksaan fisik termasuk komponen neurologi;
Penilaian psikososial; dan
Penentuan diagnosis yang tepat untuk menentukan tipe dan penyebab
nyeri.
2. Menilai nyeri ulkus dekubitus pada orang dewasa menggunakan skala
yang valid dan dapat diandalkan. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
2.1. Memasukan kemampuan koginitif individu dalam pemilihan skala
nyeri. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
3. Menilai nyeri pada anak dan neonatus menggunakan skala yang valid.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
3.1. Menggunakan skala FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, and
Consolability) untuk anak usia 2 bulan hingga 7 tahun. (Kekuatan
Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
3.2. Menggunakan skala CRIES (Crying, Requires O2 for Saturation >
95%, Increasing vital sign, Expression, Sleepless) untuk neonatus
hingga 6 bulan. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi =
)
4. Skala penilaian nyeri tidak menyediakan informasi yang cukup mengenai
panduan intervensi. Menginvestigasi aspek-aspek lain dari nyeri agar
dapat memberikan intervensi yang lebih efektif dan lebih individual.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
4.1. Memasukan bahasa tubuh individu dan bahasa non-verbal dalam
menilai nyeri. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi =
)
 4.2. Memasukan kata yang digunakan oleh individu untuk
mendeskripsikan karakter nyeri ulkus dekubitus dalam menilai nyeri.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
4.3. Mengevaluasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan frekuensi
dan/atau intensitas nyeri dalam melakukan penilaian nyeri.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
4.4. Mengevaluasi durasi nyeri dan nyeri lainnya yang berhubungan
dalam melakukan penilaian nyeri. (Kekuatan Bukti Data = C;
kekuatan Rekomendasi = )
5. Menilai adanya perburukan ulkus atau kemungkinan infeksi jika individu
mengeluhkan peningkatan intensitas nyeri dari waktu ke waktu.
(Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
6. Menilai dampak dari nyeri ulkus dekubitus terhadap kualitas hidup
individu. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Ulkus dekubitus memiliki dampak yang dapat diukur dan persisten pada
kualitas hidup.

Mencegah Nyeri Ulkus Dekubitus

1. Menggunakan pengangkat atau lembar pemindah untuk meminimalkan
gesekan ketika melakukan reposisi pada individu, menjaga sprei tempat
tidur tetap lembut dan tidak kusut. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
2. Memposisikan individu tidak pada lokasi ulkus dekubitus. (Kekuatan
Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Posisi pada ulkus yang terus menerus dapat menyebabkan bertambahnya
tekanan, nyeri dan kerusakan pada area tersebut.
3. Menghindari postur-postur yang dapat meningkatkan tekanan, seperti
posisi Fowler yang lebih dari 30 o atau berbaring ke samping 90 o, atau
posisi semi-rekumben. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi
= )

Mengendalikan Nyeri Ulkus Dekubitus

1. Mengatur pengiriman perawatan untuk memastikan terkoordinasi dengan
pemberian obat nyeri dan diikuti interupsi minimal. Menentukan
prioritas terapi. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi =
)
Pengendalian nyeri termasuk perawatan setelah pemberian obat nyeri untuk
meminimalkan pengalaman nyeri dan interupsi untuk membuat individu
merasa nyaman.
2. Menganjurkan individu untuk meminta waktu istirahat pada setiap
prosedur yang menyebabkan nyeri. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
3. Mengurangi nyeri ulkus dekubitus dengan memastikan dasar luka tetap
tertutup dan lembab, dan menggunakan perban non-adheren. (Catatan:
eschar kering yang stabil biasanya tidak melembabkan). (Kekuatan Bukti
Data = B; kekuatan Rekomendasi = )
4. Memilih perban luka yang frekuensi penggantiannya lebih jarang dan
tidak menyebabkan nyeri. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
Perban luka hidrokoloid, hidrogel, alginat, foam membran polimerik, foam dan
silikon lembut sebaiknya dipertimbangkan untuk mengendalikan nyeri ulkus
dekubitus. Disarankan menggunakan perban luka yang frekuensi
penggantiannya jarang.
4.1. Jika tersedia, pertimbangkan penggunaan perban luka dengan
resapan ibuprofen sebagai terapi analgesik lokal untuk nyeri ulkus
dekubitus. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
n.b. perban luka dengan resapan ibuprofen tidak tersedia di U.S.
5. Mempertimbangkan strategi pengendalian nyeri non-farmakologi untuk
mengurangi nyeri ulkus dekubitus. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan
Rekomendasi = )
6. Memberikan obat nyeri secara rutin, dengan dosis yang tepat, untuk
mengontrol nyeri kronik sesuai dengan World Health Organization Pain
Dosing Ladder. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi =
)
7. Menganjurkan reposisi dalam artian untuk mengurangi nyeri, jika
konsisten dengan keinginan individu. (Kekuatan Bukti Data = C;
kekuatan Rekomendasi = )

Prosedur Pengurangan Nyeri

1. Menggunakan ukuran kontrol nyeri yang sesuai, termasuk dosis
tambahan, sebelum dimulainya perawatan luka. (Kekuatan Bukti Data =
C; kekuatan Rekomendasi = )
2. Mempertimbangkan menggunakan opioid topikal (diamorfin atau
benzydamine 3%) untuk mengurangi nyeri ulkus dekubitus. (Kekuatan
Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
Perhatian : Penggunaan opioid topikal dapat meningkatkan efek samping
sistemik pada individu yang juga menggunakan opioid sistemik. Gatal dan
iritasi lokal pernah dilaporkan, namun tidak lebih sering jika dibandingkan
dengan placebo.
Ketersediaan obat ini berbeda di setiap negara.
3. Mempertimbangkan penggunaan anestesi lokal untuk mengurangi rasa
nyeri ulkus dekubitus. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi
= )
Anestesi lokal ini termasuk campuran eutektik dari lidokain dan prilokain
(EMLA, AstraZeneca, Aldarley Park, UK), yang diberikan di sekitar area
luka.

Mengendalikan Nyeri Kronik

1. Merujuk individu dengan nyeri kronik karena ulkus dekubitus ke klinik
nyeri dan/atau klinik luka yang sesuai. (Kekuatan Bukti Data = C;
kekuatan Rekomendasi = )
2. Bekerja bersama tenaga kesehatan multi-disiplin untuk menciptakan
rencana terapi holistik untuk mengontrol nyeri kronik karena ulkus
dekubitus. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi = )
 Hal ini sebaiknya dikembangkan dengan masukan dari tenaga kesehatan (misal
spesialis nyeri, tenaga medis, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya), individu
itu sendiri, dan orang yang merawat individu tersebut.

Memberikan Edukasi Kepada Individu, Keluarga, dan Penyedia Layanan

Kesehatan
1. Memberikan edukasi kepada individu, orang yang merawat, dan penyedia
layanan kesehatan mengenai penyebab, penilaian dan pengelolaan nyeri
ulkus dekubitus. (Kekuatan Bukti Data = C; kekuatan Rekomendasi =
)

PERAWATAN LUKA : PENCUCIAN

Pendahuluan
Pencucian merupakan tahap awal dalam menyiapkan dasar luka ulkus dekubitus
untuk penyembuhan dengan cara menghilangkan permukaan debris dan sisa
dressing serta memungkinkan visualisasi luka yang lebih baik untuk penilaian.

Rekomendasi
1. Bersihkan ulkus dekubitus pada saat setiap penggantian dressing.
(Kekuatan bukti = C; kekuatan rekomendasi =)
1.1. Bersihkan sebagian besar ulkus dekubitus dengan air yang dapat
dikonsumsi (seperti air minum) atau normal saline (Kekuatan
bukti = C; Kekuatan rekomendasi =)
1.2. Pertimbangkan penggunaan teknik aseptik saat kondisi individu,
luka atau penyembuhan luka di bawah standar. (Kekuatan bukti =
C; Kekuatan rekomendasi =)
1.3. Pertimbangkan menggunakan cairan pembersih dengan surfaktan
dan/ atau antimikroba untuk membersihkan ulkus dekubitus
dengan debris, infeksi yang telah terbukti, suspek infeksi, atau
suspek kadar kolonisasi bakteri tinggi. (Kekuatan bukti = C;
Kekuatan rekomendasi =)
 1.4. Bersihkan ulkus dekubitus dengan sinus/ terowongan/ undermining
secara hati-hati. (Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi =
)
2. Berikan cairan pembersih dengan tekanan yang memadai untuk
membersihkan luka tanpa melukai jaringan atau mengarahkan bakteri
ke dalam luka. (Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi )
2.1. Bungkus dan buang dengan benar cairan irigasi yang telah
digunakan untuk mengurangi kontaminasi silang. (Kekuatan
bukti = C; Kekuatan rekomendasi =)
3. Bersihkan kulit di sekitarnya. (Kekuatan bukti = B; Kekuatan
rekomendasi =)
 PERAWATAN LUKA : DEBRIDEMENT

Rekomendasi
1. Bersihkan jaringan yang ter-devitalisasi di antara dasar luka atau
pinggiran ulkus dekubitus sesuai dengan kondisi individu dan konsisten
dengan tujuan pengobatan secara keseluruhan. (Kekuatan bukti = C;
Kekuatan rekomendasi = )
Perhatian: Debridement sebaiknya hanya dilakukan bila terdapat perfusi
yang adekuat pada luka (lihat Rekomendasi 9).
Jaringan yang ter-devitalisasi adalah jaringan yang tidak viabel atau nekrosis.
2. Bersihkan dasar luka saat diduga atau telah terbukti terdapat biofilm.
(Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi = ).
Saat luka mengalami penyembuhan yang terhambat (seperti lebih dari empat
minggu) dan gagal merespon perawatan luka standar dan/ atau terapi mikroba,
memiliki indeks kecurigaan yang tinggi terdapat biofilm.
3. Pilih metode debridemen yang paling sesuai untuk masing-masing
individu, dasar luka, dan kondisi klinis. (Kekuatan bukti = C; Kekuatan
rekomendasi =)
Metode yang sering digunakan untuk membersihkan ulkus dekubitus adalah:
Pembedahan/ tajam
Tajam konservatif
Autolisis
Enzimatik
Larva
Mekanik (mencakup ultrasound dan hydrosurgical)
4. Penggunaan metode debridement mekanik, autolisis, enzimatik, dan/ atau
biologi tidak terdapat kondisi mendesak untuk drainase atau
pembersihan jaringan yang ter-devitalisasi. (Kekuatan bukti = C;
Kekuatan rekomendasi = )
5. Debridement pembedahan/ tajam direkomendasikan bila terdapat
nekrosis luas, selulitis, krepitasi, fluktuasi, dan/ atau sepsis sekunder
karena infeksi yang berhubungan dengan ulkus. (Kekuatan bukti = C;
Kekuatan rekomendasi = )
6. Debridement tajam konservatif dan debridement pembedahan/ tajam
harus dilakukan oleh tenaga ahli kesehatan yang terlatih, kompeten,
terkualifikasi, dan bersertifikat yang sesuai dengan hukum lokal dan
 undang-undang regulasi. (Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi
=)
7. Gunakan alat steril untuk debridement tajam konservatif dan
debridement pembedahan/ tajam. (Kekuatan bukti = C; Kekuatan
rekomendasi = )
8. Gunakan debridement tajam konservatif secara berhati-hati pada
kondisi dengan:
Inkompetensi sistem imunitas
Suplai vaskuler terganggu, atau
Rendahnya perlindungan antibakteri pada sepsis sistemik
(Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi = )
Perhatian: kontraindikasi relatif mencakup terapi antikoagulan dan
gangguan perdarahan.
9. Rujuk individu dengan ulkus dekubitus kategori/ derajat III atau IV
dengan undermining, terowongan/ lintasan sinus, dan/ atau jaringan
nekrosis luas yang tidak mudah dibersihkan dengan metode debridement
lain untuk evaluasi bedah agar sesuai dengan kondisi individu dan tujuan
pengobatan. (Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi = )
10. Atasi nyeri yang berhubungan dengan debridement. (Kekuatan bukti =
C; Kekuatan rekomendasi = )
11. Lakukan penilaian vaskuler menyeluruh sebelum melakukan
debridement ulkus dekubitus pada ekstremitas bawah untuk menentukan
apakah status/ suplai ateri memadai untuk mendukung pemulihan luka
setelah debridement. (Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi = )
12. Jangan lakukan debridement pada eschar stabil, keras, dan kering pada
tungkai iskemik. (Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi = )
12.1. Nilai eschar stabil, keras, dan kering pada setiap pergantian
dressing dan bila terdapat indikasi klinis. (Kekuatan bukti = C;
Kekuatan rekomendasi = )
Penilaian ulkus yang tertutupi eschar kering, stabil sebaiknya
dilakukan pada setiap pergantian dressing dan bila terdapat indikasi
klinis untuk mendeteksi tanda awal munculnya infeksi. Indikasi klini
bahwa eschar kering dan stabil membutuhkan pemeriksaan dan
intervensi mencakup tanda eritema, nyeri tekan, edema, purulen,
fluktuasi, krepitasi, dan/ atau bau yang tidak sedap (tanda infeksi)
pada area disekitar dressing.
 12.2. Konsultasikan pada praktisi kesehatan/ spesialis bedah
vaskuler dengan segera bila terdapat gejala seperti di atas.
(Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi = )
12.3. Bersihkan ulkus dekubitus dengan segera bila terdapat gejala
seperti di atas (seperti eritema, nyeri tekan, edema, purulen,
fluktuasi, krepitasi, dan/ atau bau yang tidak sedap). (Kekuatan
bukti = C; Kekuatan rekomendasi = )
13. Lakukan pengawasan debridement pada ulkus dekubitus hingga dasar
luka bebas jaringan yang ter-devitalisasi dan tertutupi jaringan
granulasi. (Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi = )

PENILAIAN DAN TERAPI INFEKSI SERTA BIOFILM

Pendahuluan
Bakteria terdapat pada seluruh permuakaan kulit. Saat pertahanan primer yang
diberikan oleh kulit menghilang, bakteri akan berada di permukaan luka. Saat
bakteri (jumlah dan virulensi bergantung pada resistensi host) menyebabkan
kerusakan pada tubuh, muncullah infeksi. Infeksi luka juga dapat berkaitan
dengan biofilm.

Pertimbangan Sistem
1. Ikuti ketentuan kontrol infeksi lokal untuk menghindari self-
contamination dan kontaminasi silang pada individu dengan ulkus
dekubitus. (Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi = )

PENILAIAN INDIVIDU RISIKO TINGGI DENGAN ULKUS DEKUBITUS

1. Memiliki indeks kecurigaan tinggi adanya infeksi lokal pada ulkus
dekubitus bila terdapat:
Minimnya tanda penyembuhan dalam dua minggu;
Jaringan granulasi yang rapuh;
Bau tidak sedap (malodor);
Peningkatan nyeri pada ulkus;
Peningkatan suhu pada jaringan sekitar ulkus;
Peningkatan drainase dari luka;
 Perubahan yang tidak sesuai dengan sifat dasar drainase luka (seperti
onset baru drainase bercampur darah, drainase purulen);
Peningkatan jaringan nekrosis di dasar luka; dan/ atau
Pocketing atau bridging pada dasar luka. (Kekuatan bukti = B;
Kekuatan rekomendasi = )
Penyembuhan luka tergolong terhambat dan/ atau abnormal saat ulkus
dekubitus memiliki beban bakteri yang signifikan, serta infeksi.
2. Memiliki indeks kecurigaan kemungkinan adanya infeksi pada ulkus
dekubitus bila:
Terdapat jaringan nekrosis atau benda asing;
Muncul dalam periode yang lama;
Ukuran besar atau dalam; dan/ atau
Tampak secara berulang terkontaminasi (seperti disekitar anus).
(Kekuatan bukti = C; Kekuatan rekomendasi = )
3. Memiliki indeks kecurigaan infeksi lokal pada individu dengan:
Diabetes mellitus
Malnutrisi energi protein
Hipoksia atau perfusi jaringan yang buruk
Penyakit autoimun, atau
Immunosuppression. (Kekuatan bukti = B; Kekuatan rekomendasi =
)
4. Memiliki indeks kecurigaan biofilm pada ulkus dekubitus bila:
Muncul lebih dari 4 minggu;
Tanda penyembuhan minimal dalam 2 minggu;
Terdapat tanda klinis dan gejala inflamasi;
Tidak memberikan respon terhadap terapi antimikroba. (Kekuatan
bukti = C; Kekuatan rekomendasi = )