PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jln. Jln. Raya Kenongorejo No 774 B Tlp. (0351) 383536
PILANGKENCENG 63154

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P PENDAFTARAN
Sesuai Dengan Keterangan
No Tahapankegiatan/langkah Prosedur
Ya Tidak
1. Pasien datang mengambil nomor antrian.

2. Petugas memanggil nomor antrian

pasien sesuai dengan nomor urut
antrian.

3. Pasien menyerahkan menunjukkan

kartu identitas pasien.

4. Petugas mengidentifikasi pasien.

5. Petugas mencari rekam medis pasien

sesuai dengan nomor indeks dan
identitas pasien.

6. Petugas membuat rekam medis baru

bagi pasien baru.

7. Petugas mencatat buku register harian.

8. Petugas menginput data pasien.

9. Petugas menginput data pasien.

10. Petugas mengantarkan rekam medis ke

unit berdasarkan tujuan pasien.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jln. Jln. Raya Kenongorejo No 774 B Tlp. (0351) 383536
PILANGKENCENG 63154

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P PENILAIAN KEPUASAN PELANGGAN
Sesuai Dengan Keterangan
No Tahapankegiatan/langkah Prosedur
Ya Tidak
1. Tim survey menyediakan kotak saran, dan
survey pelanggan

2. Petugas puskesmas mengarahkan pasien

untuk mengisi kotak saran dan mengisi
form survey

3. Tim survey membuka kotak saran, rekap

survei, 1 minggu sekali

4. Tim survey menganalisa dan

mengevaluasi hasil survei

5. Tim survey melaporkan hasil analisa

survey kepada pimpinan puskesmas

6. Pimpinan puskesmas ,tim survey dan

koordinator unit terkait menyusun
rencana tindak lanjut pasca survey
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jln. Jln. Raya Kenongorejo No 774 B Tlp. (0351) 383536
PILANGKENCENG 63154

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P IDENTIFIKASI PASIEN
Sesuai Dengan Keterangan
No Tahapankegiatan/langkah Prosedur
Ya Tidak
1. Petugas melakukan identifikasi melalui

kartu dentitas pasien.

2. Petugas mengkonfirmasi identitas

pasien.

3. Petugas mencatat identitas pasien sesuai

kartu identitas secara lengkap direkam
medis dan buku register pendaftaran.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jln. Jln. Raya Kenongorejo No 774 B Tlp. (0351) 383536
PILANGKENCENG 63154

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P PENYAMPAIAN INFORMASI
Sesuai Dengan Keterangan
No Tahapankegiatan/langkah Prosedur
Ya Tidak
1. Petugas menyapa pasien
2. Petugas menanyakan identitas pasien

3. Petugas mengidentifikasi kebutuhan

informasi pasien

4. Petugas menjelaskan informasi yang

dibutuhkan pasien

5. Petugas mengucapkan salam /

terimakasih
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jln. Jln. Raya Kenongorejo No 774 B Tlp. (0351) 383536
PILANGKENCENG 63154

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Sesuai Dengan Keterangan
No Tahapankegiatan/langkah Prosedur
Ya Tidak
1. Petugas menyapa pasien
2. Petugas memberikan leaflet tentang hak dan

kewajiban pasien/pengguna jasa Puskesmas

kepada pasien baru

3. Petugas menganjurkan pasien atau keluarga

yang mengantar untuk membaca leaflet
tentang hak dan kewajiban pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jln. Jln. Raya Kenongorejo No 774 B Tlp. (0351) 383536
PILANGKENCENG 63154

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA PENDAFTARAN DAN
UNIT-UNIT MENUNJANG TERKAIT
Sesuai Dengan Keterangan
No Tahapankegiatan/langkah Prosedur
Ya Tidak
1. Pasien mengambil nomor antrian
2. Petugas melakukan pendaftaran pasien
3. Petugas mengantar rekammedis unit

yang dituju
4. Petugas unit memeriksa pasien dan

menegakkan diagnosa
5. Petugas unit merujuk pasien ke unit

terkait sesuai dengan kebutuhan jika

memerlukan pemeriksaan penunjang

atau konsultasi.
6. Petugas membuat resep untuk diberikan

ke unit obat
7. Petugas unit obat menerima resep dan

menyiapkan obat
8. Petugas menyerahkan obat dan

menjelaskan cara pemakaian obat

kepada pasien
9. Petugas mengucapkan salam dan
trimakasih

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jln. Jln. Raya Kenongorejo No 774 B Tlp. (0351) 383536
PILANGKENCENG 63154

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P RAPAT ANTAR UNIT KERJA
Sesuai Dengan Keterangan
No Tahapankegiatan/langkah Prosedur
Ya Tidak
1. Tim manejemen mutu menentukan di

perlukannya rapat unit kerja

2. Tim manajemen Menyebar undangan
3. Tim manejemen mutu melakukan rapat
4. Tim manejemen mutu menentukan tindak
lanjut
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jln. Jln. Raya Kenongorejo No 774 B Tlp. (0351) 383536
PILANGKENCENG 63154

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P TRANSFER RUJUKAN INTERNAL ANTAR UNIT
Sesuai Dengan Keterangan
No Tahapankegiatan/langkah Prosedur
Ya Tidak
1. Petugas memberikan penjelasan kepada

pasien
2. Petugas mengarahkan pasien untuk

mengikuti petunjuk sesuai dengan unit

yang dituju
3. Rekam Medis dihantar petugas

pendaftaran ke unit yang dituju

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jln. Jln. Raya Kenongorejo No 774 B Tlp. (0351) 383536
PILANGKENCENG 63154

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P ALUR PELAYANAN PASIEN
Sesuai Dengan Keterangan
No Tahapankegiatan/langkah Prosedur
Ya Tidak
1. Pasien mengambil nomor antrian (untuk

pasien gawat darurat bisa langsung

ditangani di UGD)
2. Petugas melakukan pendaftaran pasien
3. Petugas mengantar rekammedis kepoli

yang dituju
4. Petugas poli memeriksa pasien dan

menegakkan diagnosa
5. Petugas poli merujuk pasien kepoli /

klinik terkait sesuai dengan kebutuhan

 jika memerlukan pemeriksaan

penunjang atau konsultasi

6. Petugas membuat resep untuk diberikan

ke klinik obat
7. Petugas unit obat menerima resep dan

menyiapkan obat
8. Petugas menyerahkan obat dan

menjelaskan cara pemakaian obat

kepada pasien
9. Pasien pulang / dirujuk

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jln. Jln. Raya Kenongorejo No 774 B Tlp. (0351) 383536
PILANGKENCENG 63154

Daftar Tilik Kesesuaian Prosedur

S0P IDENTIFIKASI HAMBATAN
Sesuai Dengan Keterangan
No Tahapankegiatan/langkah Prosedur
Ya Tidak
1. Petugas membuat catatan tentang

hambatan dalam proses pendaftaran

2. Petugas melakukan tindak

lanjut/membuat peraturan
3. Petugas menjelaskan kepada pasien