Perihal : permohonan izin praktik perawat

Kepada Yth,

Kepala dinas kesehatan kabupaten Nias Utara

d / p. Bidang P-SDM Dinas Kesehatan

kabupaten Nias Utara

di

Lotu

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : BERTERIMA LAOLI

Tempat /tgl.lahir : HILINDRIMA,21 NOVEMBER 1994

Alamat : dusun 1 desa Marafala kec.lahewa kab.Nias

Utara

Jenis kelamin : wanita

Tahun lulus : 2015

Nomor STR/SKTR : 0450021440120150016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik perawat. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini di lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut:

a) Surat rekomendasi dari puskesmas setempat

 b) Surat rekomendasi dari organisasi profesi (OP)
c) Foto kopy STR/SKTR yang masih berlaku
d) Foto kopy ijazah terakhir
e) Pas photo ukuran 4 x 6 cm warna sebanyak 4 (empat) lembar
f) Surat pernyataan tidak membuka praktek di jam dinas
g) Surat keterangan sehat

Demikian surat permohonan ini di sampaikan atas perkenaannya dan pertimbangannya di ucapkan
terimakasih.

Lahewa, 04 oktober 2016

Hormat saya

Pemohon,

BERTERIMA LAOLI