BAB III

TINJAUAN KASUS
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. P
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. PA Udapti Blok I B 123 Perumahan Ciracas RT 003
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 27 April 201
Tanggal pengkajian : 02 Mei 2017
DX Medis : Diabetes Meillitus ( Dengan Ganggren Pedis Sinistra )
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. N
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. PA Udapti Blok I B 123 Perumahan Ciracas RT 003
Pendidikan : S1 (Sarjana)
Pekerjaan : Pegawai Swasta

C. PENGKAJIAN
Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri kaki sebelah kiri pada luka ulkus diabetes yang berukuran sekitar 30x10 cm.
P: ketika selesai diganti balutan , Q : seperti ditusuk-tusuk atau nyut-nyut, R : kaki kiri bawah
S : 6 , T : menetap.
Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang melalui rujukan dari RSUD Banten dan masuk melalui Poli Bedah kemudian dirawat di
perawatan umum lantai 5. Klien mengeluh nyeri pada luka post debridement. Klien mengatakan awalnya
klien hanya merasa kesemutan kemudian muncul seperti kapalan. Klien merasa kakinya nyeri dan bengkak
seperti disiram air panas disela-sela jari kemudian berkembang menjadi lebih bengkak, luka meluas dan
mengeluarkan nanah. Klien sebelumnya mencoba pengobatan alternativ (jamu) tetapi kaki mulai
memburuk akhirnya klien memilih berobat kerumah sakit.
Riwayat Penyakit dahulu :
Keluarga Klien mengatakan klien sudah mengetahui riwayat penyakit DM nya kurang lebih 3 tahun yang
lalu dan selama 3 tahun klien sempat diet untuk menjaga kadar glukosa. Setelah itu 1 tahun yang lalu
sudah mulai muncul tanda-tanda kaki claus dan klien mengikuti pengobatan alternative yang kemudian
bertambah parah akibat nafsu makan yang meningkat dan mengkonsumsi tanpa memperhatinkan prioritas
hidup sehat. Klien juga pernah operasi mioma uteri pada tahun 2012, dan dirawat selama 8 hari karena DM
pada april 2017 di RSUD Banten.
Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan keluarga klien (ibu klien) memiliki riwayat penyakit hipertensi.
 Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :

Keseharian klien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Klien mengatakn kegiatan sehari-hari klien tidak
berdampak besar pada penyakit yang diderita klien.

Riwayat Alergi

Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien dan keluarga tidak memiliki alergi terhadap makanan dan
obat-obatan.
Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat sianosis, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, tidak tampak lesi pengembangan dada simetris, frekuensi pernapasan : 20 x
/menit,
Palpasi : Tidak ada massa tidak ada nyeri tekan pada dada,taktil fremitas raba kanan kiri sama
Perkusi : bunyi perkusi paru sonor (dug,dug,dug)
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler (tidak ada suara nafas tambahan).
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : bibir tidak sianosis, konjungtiva anemis, ictus cordis tidak tampak pada ICS 5.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga ke 5 (2 cm dari midklavikula sinistra), Nadi : 84 x/menit
Perkusi : bunyi pekak pada batas-batas jantunng
Auskultasi : bunyi jantung regular terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub)
irama teratur, tidak terdengar bunyi jantung 3 dan 4,
Sistem Persyarafan
- Keadaan umum : compos mentis, klien tampak meringgis kesakitan. GCS E: 4, V:5, M:6
- Refleks
Reflek Biseps : fleksi pada siku (refleks normal, +2)
Reflek Triseps : kontraksi otot trisep dan sedikit terhentak ( ekstensi siku)
Reflek Brachioradilis : Fleksi siku, jari dan tangan dengan lengan bawah supinasi
Refleks Pattela :
- Pada ekstremitas bawah sinistra tidak dapat dikaji karena nyeri yang dirasakan oleh klien.
Ket :
- Pada ekstremitas bawah dextra : lutut
Tingkat menghentak (reflek norma; rata-rata/umum +2 )
Aktivitas/Mobilitas
0 = Mampu merawat sendiri secara penuh
Kemampuan Klien Ket : Refleks Achiles :
Tingkat = Memerlukan penggunaan alat tidak dapat dikaji karena nyeri
ketika dikaji - Aktivitas/Mobilitas
Pada ekstremitas bawah sinistra
Makan 2 0 = Mampu =merawat
2 yang sendiri secaraatau
Memerlukan penuh
1 = Memerlukan dirasakan bantuan
penggunaan oleh
alatklien.
pengawasan orang lain
Minum 2
2 - 3 Pada
= Memerlukan = Memerlukan
bantuan ataubantuan,
ekstremitas bawah pengawasan
dextraorang
pengawasan orang
: lututlain lain, dan (reflek norma;
menghentak
Berpakaian 2
3 = Memerlukanperalatan
bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
rata-rata/umum +2 )
Toileting 3 4 = Sangat4 tergantung dan tidak dapat
= Sangat tergantung melakukan
dan tidak atau berpartisipasi
dapat melakukan atau
Mobilisasi 2 dalam perawatan
berpartisipasi dalam perawatan
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

Selasa 2 mei Obesitas, usia, genetic Nyeri akut
DS : - Klien mengatakan nyeri sekali
2017 pada kaki kiri (terdapat ulkus
diabetes miletus) post DM tipe II
debridement
P : luka ulkus diabetes miletus post
debridement Sel beta pancreas muncul
Q : seperti ditusuk-tusuk dan nyut-nyut
R : kaki kiri bawah
S:6 Defesiensi insulin
T : menetap

DO : TTV anabolisme protein

TD : 110/80 mmHg menurun
N : 80x/m
S : 36 c
RR : 20x/m kerusakan pada antibodi
Skala nyeri : 6
- Klien tampak meringis kesakitan
- Terdapat ulkus diabetes meilitus pada kekebalan tubuh menurun
pedis sinistra
- Klien berusaha melindungi lokasi nyeri.
neuropati sensori perifer

klien merasa tidak sakit

saat luka

nekrosis luka

ganggren

tindakan debridement

nyeri akut
2 DS : - klien mengatakan terdapat luka Obesitas, usia, genetic
pada kaki kiri Kerusakan Integritas
- Klien mengatakan luka Jaringan
terdapat pada punggung kaki DM tipe II
sampai pergelangan kaki dan
sudah mendapat tindakan
Sel beta pancreas muncul
debridement

DO : Defesiensi insulin
- TTV
TD : 110/80 mmHG
N : 84 x/ menit anabolisme protein
RR : 20x/ menit menurun
S : 36 C
Skala nyeri : 6
- Kondisi luka bersih , post debridement kerusakan pada antibodi
dengan luas luka 30 x 10 cm
- Turgor kulit tidak baik, kuku kaki kiri
tampak pucat. kekebalan tubuh menurun
- Klien post op debridement
neuropati sensori perifer

klien merasa tidak sakit

saat luka

nekrosis luka

ganggren

kerusakan integritas
DS :
- klien mengatakan kaki kiri terasa nyeri jaringan
dan susah untuk digerakan
- Klien dan keluarga mengatakan bahwa
3 obesitas, usia, genetik Hambatan Mobilitas
ADLs klien dibantu sebagian oleh
Fisik
keluarga
DM tipe II
DO :
- TTV
TD : 110/80 mmHG Sel beta pankreas hancur
N : 84 x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36 C Defesiensi insulin

- Klien tampak lemas dan susah untuk

Hiperglikemia
membolak balik posisi
- Adanya pergerakan yang lambat
- Sebagian pemenuhan ADLs klien
 dibantu oleh keluarga Glukosa intra sel
- Klien post op debridement
- Kekuaan otot Menurun
5 5

5 3 proses pembentukan ATP

atau energi terganggu

hambatan mobilitas fisik

DIAGNOSE KEPERAWATAN
Nyeri Akut berhubungan dengan Agens Cedera Fisik (insisi pembedahan/ prosedur debridement)
Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
Hambatan Mobiltas fisik berhubungan dengan perubahan metabolisme seluler
Nama : Ny. P Umur : 48 Tahun No. Dokumen RM : 852842
Ruang : Perawatan Umum ( Lt. 5) Kelas : ..................................................... Tanggal : 2 Mei 2017

INTERVENSI

Hari/Tgl/J Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

am Keperawatan
Selasa, 2 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC :
mei 2017 diharapkan nyeri berkurang dengan NOC : Manajemen Nyeri
- Kontrol Nyeri Pemberian Analgesik
- Tingkat Nyeri 1. Monitor tanda-tanda vital yang meliputi tekanan
kerteria hasil : darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu dan
Indikator Skala Skala skala nyeri.
kaji target 2. Observasi reaksi nonverbal dan
a. Tingkat nyeri
- Nyeri yang dilaporkan 3 4 ketidaknyamanan
- Ekspresi nyeri wajah 5 3. Lakukan pengkajian nyeri komprhensif termasuk
2
- Kehilangan nafsu makan 5 lokasi, karakteristik, duras, frekuensi kualitas
3
- Menyerang dan menangis 5
2 dan faktor prepitasi.
b. Kontrol nyeri
- Mengenali Kapan nyeri terjadi 5 4. Anjurkan tenik non farmakologi
- Menggunakan tindakan pencegahan 4 5 5. Anjurkan tingkat stirahat
- Melakukan tindakan pengurangan nyeri 2 6. Kolaborasi pemberian analgesik.
tanpa analgesic 2 5

Keterangan :
- Tingkat nyeri :
menggunakan skala berat (5) tidak ada (0)
- Kontrol nyeri :
NIC :
menggunakan skala tidak pernah menunjukkan (5) secara
konsisten menunjukkan (0) Pencegahan Luka tekan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Perawatan Luka tekan
2 diharapkan diharapkan integritas Jaringan yang baik dapat 1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Monitor, membersihan, pantau proses
dipertahankan dengan NOC :
penyembuhan luka, infeksi dan edema.
- Integritas Jaringan : Kulit dan membran mukosa
3. Anjurkan metode untuk melindungi luka dari
- Penyembuhan Luka Sekunder
pukulan, tekanan dan gesekan.
Dengan kriteria hasil : 4. Hindari kerutan pada tempat tidur
5. Mobilisasi Klien setiap 2 jam sekali.
Indikator kaji target
6. Catat tanda dan gejala infeksi luka
1. Sensasi 2 4 7. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai.
2. Ketebalan 1 4
3. Intgritasitas kulit 2 4
4. Perfusi jaringan 2 4
5. Pertumbuhan rambut 1 4
pada kulit
6. Pengupasan pada kulit 2 5
7. Nekrosis 2 5
8. Ukuran pada luka 1 3
berkurang
9. Lubang pada luka 4 2
10. Peradangan pada luka 3 5
11. Bau busuk pada luka
3 5
Keterangan :
4.5 : menggunakan skala :
tidak terganggu (5), sedikit terganggu (4), cukup
terganggu (3), banyak terganggu (2), sangat terganggu (1)
6.7 : menggunakan skala :
tidak ada (5), Ringan (4), Sedang (3), Cukup berat (2)
Berat (1) NIC
8-11 : Menggunakan skala :
Sangat besar (5), besar (4), sedang (3), terbatas (2), tidak Terapi latihan : Ambulasi
ada (1)
1. Monitor tanda-tanda vital
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan
2. Monitor intake atau asupan nutrisi untuk
dapat mengurangi keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh,
mengetahui sumber energi yang adekuat
dengan NOC : 3. Monitor sumber ketidaknyamanan klien ketika
 3 - Pergerakan beraktivitas
- Ambulasi 4. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
5. Latih Klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
Dengan kriteria hasil :
6. Tingkatkan tirah baring atau pembatasan
Indikator Skala Skala kegiatan
Kaji Target 7. Anjurkan periode istirahat dan kegiatan secara
1. Menopang Berat Badan 2 4
2. Berjalan Dengan Pelan bergantian.
1 3
3. Gerakan Otot
4. Gerakan Sendi 3 4
5. Kinerja Transfer
2 4
6. Bergerak Dengan Mudah
2 4
2 4

Keterangan :
Inddikator menggunakan skala :
- tidak terganggu (5)
- sedikit terganggu (4)
- cukup terganggu (3)
- banyak terganggu (2)
- sangat terganggu (1)

Nama : Ny. P Umur : 48 tahun No. DOkumen RM : 852842

Ruang :Perawatan Umum ( Lt.5) Kelas : ..................................................... Tanggal : 2 mei 2017

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Keperawata
Nama : Ny. P n Umur : 48 tahun No. DOkumen RM : 852842
Selasa, 2 mei 1 umum lantai
Ruang : Perawatan 1. Memonitor
5 tanda-tanda vital DS :
Kelas : ..................................................... Tanggal : Kamis, 4 Mei 2017
2. Melakukan pengkajian nyeri komprenshif
2017 Klien mengatakan nyeri sekali pada kaki kiri dan terdapat
LEMBAR
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, EVALUASI
14.00 wib ulkus diabetes mellitus, klien mengatakan akan
kualitas dan faktor prespitasi.
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan mempraktekkan teknik nafas dalam.
Evaluasi TTD
3. Mengobservasi reaks nonverbal dan
Jumat, Nyeri Akut berhubungan dengan S : - Klien mengatakan P : ulkus nyeri sudah mellitus
diabetes mulai berkurang, nyeri akan terasa sekali ketika
post debridement
ketdaknyamanaan.
10 Mei 2017 dengan
4.Insisi pembedahan
Menganjurkan (prosedur
tekhnik non farmakologimengganti Balutan Q : seperti ditusuk-tusuk dan nyut-nyut
12.30 WIB 5. Menganjurkan
debridement)tingkat istirahat - Klien mengatakan dapat sinitra
menggunakan teknik non farmakologi untuk pengurangan
R : pedis
6. Kolaborasi pemberian analgetik.
rasa nyeri S:6
- P : Nyeri saat dan sesudah ganti Balutan
T : menetap
Q : Seperti di iris-iris
R : Kaki kiri bagian DO bawah
:
S:4
T : menetap selama - TTV 30 : menit
TD : 110/80mmHg
O : - TTV : N : 84x/menit
TD : 120/ 75 mmhg,
- S : 36 c
N : 75 x/menit
1. Memonitor tanda-tanda vital RR : 19 x/ menitRR : 20x/menit
S : 36,3o C
2. Menghindari kerutan pada tempat tidur Skala Nyeri : 6
Klien tampak
- infeksi
3. Mencatat adanya tanda dan gejala luka lebih tenang ketika tidak sedang mengganti Balutan
- Klienluka - klien tampak
dapat mengulangi danmeringis kesakitan
menerapkan teknik non farmakologi teknik nafas
Menganjurkan metode untuk melindungi
- klen mencoba dan praktek tekhnik relaksasi nafas dalam
dari pukulan, tekanan atau gesekan.dalam, pengalihan aktivitas dan message
- Klien mendapatakan
- Klieninjeksi tramadolinjeksi
mendapatkan drip 30IVmg/
drip8 tramadol
jam 100 mg/8 jam

A : Masalah Nyeri Akut belum Teratasi

14.30 WIB 2 DS : klien mengatakan terdapat luka pada kaki sebelah kiri
Indikator Skala Skala Skala
dan baru selesai di debridement.
Awal kaji Target
D0 :
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 84X/menit
 - Nyeri yang dilaporkan 3 4 5
- Ekspresi Nyeri Wajah
2 3 5
- Kehilangan Nafsu makan
- Mengerang dan menangis 3 3 5
- Mengenali kapan terjadi nyeri
2 3 5
Kerusakan Integritas Jaringan - Menggunakan tindakan pencegahan
- Melakukan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgetik 4 5 5
berhubungan dengan Gangguan
2 4 5
metabolisme
2 4 5

P : Lanjutkan Inervensi 1,2,3,4,5,6

S : - Keluarga Klien mengatakan akan mengingatkan klien untuk mobilisasi minimal

setiap 2 jam sehingga tidak hanya berbaring terus menerus serta memantau
kerutan pada tempat tidur

Kamis,
4 Mei 2017 O : - TTV :

12.40 WIB - TD : 120/ 75 mmhg,

N : 75 x/menit
RR : 19 x/ menit
S : 36,3o C
Skala Nyeri : 4
- Terdapat luka pada pedis sinistra dengan ukuran kurang lebih 30 x 10 cm, luka
terBalutan rapi menggunakan Balutan elastis dan tidak ada cairan yang merembes
keluar. Observasi ketika ganti Balutan klien yaitu luka tampak kemerahan pada
bagian tengah, tidak berbau, ada sedikit pus terdapat jaringan nekrosis pada
pinggiran luka.
- Luka klien diganjal dengan bantal
- Tidak terdapat edema dan tanda-tanda infeksi baru
 A : Masalah kerusakan integritas kulit belum Teratasi
Indikator Skala Skala Skala
Awal kaji Target
- Sensasi 2 2 4
Hambatan mobilitas fisik - Ketebalan
1 1 4
berhubungan dengan - Integritas Kulit
- Perfusi jaringan 2 2 4
- Pertumbuhan rambut pada kulit
2 2 4
- Pengelupasan pada kulit
- Nekrosis 1 1 4
- Ukuran Luka berkurang
2 2 5
- Lubang pada luka
- Peradangan pada luka 2 3 5
- Bau busuk pada luka
1 1 3
4 4 2
3 3 5
3 4 5

P : Lanjutkan Inervensi 1,4, 5, 6, 7

S : - Klien mengatakan bahwa klien sedang berusaha untuk meningkatkan porsi makan
dnegan makan sedikit tapi sering
- Klien juga mengatakan bahwa klien masih menjalankan saran untuk melakukan
aktivitas yang dapat dilakukan sendiri.
O : - TTV :
- TD : 120/ 75 mmhg,
N : 75 x/menit
 Kamis, RR : 19 x/ menit
S : 36,3o C
4 Mei 2017
Skala Nyeri : 4
13.00 WIB - Klien sudah dapat melakukan aktivitas makan sendiri dan mobilisasi untuk duduk
dan miring kiri dan kanan.
- Masih terdpat keterbatasan gerak pada pedis sinistra
A : Masalah Hambatan mobilisasi fisik belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
Awal kaji Target
- Menopang berat badan 2 2 4
- Berjalan dengan pelan
1 1 4
- Gerakan otot
- Gerakan sendi 3 3 4
- Kinerja transfer
2 3 4
- Bergerak dengan mudah
2 3 4
2 2 4

P : Lanjutkan Inervensi 1,3,4, 5, 6, 7

 BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil kasus asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. P di ruangan perawatan
umum (lt.5) RSPAD Gatot Soebroto Jakarta , maka dalam bab ini penulis akan membahas kesenjangan
antara teori dan kenyataan yang diperleh sebagai hasil pelaksanaan studi kasus. Penulis juga akan
membahas kesulitan yang ditemukan dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap Ny. P dengan
diabetes mellitus, dalam penyusunan asuhan keperawatan yang kami bahas mengeai kesenjangan pada
diagnosa keperawatan.

A. Pengkajian
Seperti yang diuraikan pada bab-bab sebelumnya penulis melaksanankan asuhan keperawatan,
dengan menerapkan proses keperawatan dimana pengkajian dilaksanakan pada hari pertama
pengambilan kasus. Untuk mendapatkan data ang menunjang bak secara objektif maupun subjektif, kami
melakukan wawancara dengan klien dan keluarga, melakukan pemeriksaan fisik, mempelajari catatan
keperawatan, catatatan medis dan hasil pemeriksaan penunjang dan perawat ruangan. Pada saat
dialkukan pengkajian penulis menenemukan adanya kesenjangan atau perbedaan antara tinjauan teroti
dengan kasus yang ada.
Pengkajian klien dengan diabetes melitus yang kami temukan yaitu nyeri pada ulkus diabetes mellitus
pada pedis sinistra dan adanya hambatan mobilisasi serta kerusakan integritas jaringan . Secara teoritis
etiologi dari diabetes mellitus memiliki beberapa klasifikasi yaitu, DM tipe I (IDDM), DM tipe II (NIDDM), dan
DM tipe lain, dimana di dalam DM tipe II memiliki beberapa faktor resiko yaitu, usia lebih dari 30 tahun,
obesitas, riwayat keluarga dan gaya hidup. Berdasarkan pengkajian ditemukan bahwa klien berusia lebih
dari 30 tahun dan memiliki riwayat gaya hidup yang tidak memperhatikan kadar glukosa tetapi tidak
memiliki riwayat penyakit keluarga DM. Secara teoritis manifestasi klinis pada klien dengan diabetes
mellitus adalah poliuri, polidipsi, polipagi, berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang dan
mata kabur. Kesenjangan atau perbedaan yang ditemukan antara hasil pengkajian dan manifestasi klinis
secara teori adalah pada pengkajian tidak terdapat data-data untuk menunjang manfestasi klinik diabetes
mellitus seperti polidipsi,poliuria,polifagia, dan penurun berat badan yang drastis (hanya terjadi pada awal
klien terdiagnosa diabetes mellitus).
Penatalaksanaan medis yang terdapat pada teoritis adalah edukasi, pengaturan diet, latihan/
olahraga, pengobatan untuk gangrene dan farmakolagi, sedangkan pada Ny.P terdapat kesesuaian yaitu
Ny. P mendapatkan, perawatan luka gangrene selama dirawat dan diet rendah karbohidarat, tinggi kalori
dan protein. Penatalaksanaan medis yang tidak dilakukan pada kasus namun ada pada teori yaitu latihan/
olahraga atau aktifitas fisik berat hal ini tidak di lakukan karena terdapat ulkus diabetes mellitus pada pedis
sinistra.

B. Diagnosa Keperawatan :
Tanda-tanda yang dikenali pada awal proses diagnostik dapat dipahami hanya jika ada penjelasan
yang masuk akal untuk tanda-tanda tersebut dengan konteks suatu situasi, ini adalah proses berfikir aktif
ketika perawat mengeksplorasi pengetahuan dalam memorinya untuk mendapatkan kemungkinan
penjelasan data (Nanda Nic & Noc, 2015/2017).
1. Diagnosa keperawatan yang muncul dalam kasus Diabetes Melitus ini antara lain :
a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agens Cedera Fisik (insisi pembedahan/ prosedur debridement)
Menurut Nanda Nic & Noc 2015/2017, nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai suatu kerusakan. Alasan diagnosa tersebut diangkat karena saat pengkajian didapatkan data
klien ekspresi wajah nyeri, keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (PQRST), sikap
melindungi area nyeri. Diagnosa tersebut penulis prioritaskan karena keluhan yang dirasakan Klien saat
itu dan apabila masalah itu tidak ditangani akan menimbulkan ketidaknyamanan bagi Klien dan bisa
mengganggu aktifitas klien.
b. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
Menurut Nanda Nic & Noc 2015/2017, kerusakan integritas jarinagn adalah cedera pada membran
mukosa, kornea, system integument, otot, tendon, tulang, kartilago, sendi dan atau ligamen. Alasan
diagnosa tersebut diangkat karena saat pengkajian didapatkan tanda-tanda mendukung seperti luka
ulkus diabetes mellitus, post debridement dengan luas luka 30 x 10 cm, Turgor kulit tidak baik, kuku
kaki kiri tampak pucat, cedera jaringan dan jaringan rusak.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan metabolisme seluler
Menurut Nanda Nic & Noc 2015/2017, hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerak fisik
dalam satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Alasan diagnosa tersebut diangkat
karena saat pengkajian didapatkan tanda-tanda mendukung seperti klien mengatakan kaki kiri terasa
nyeri dan susah untuk digerakan, ADLs klien dibantu sebagian oleh keluarga, klien susah untuk
membolak balik posis, adanya pergerakan yang lambat, keterbaasan rentang gerak.
Penegakan diagnosa didasarkan pada urutan prioritas menggunakan penerapan teori maslow dengan
mempertimbangkan hubungan diantara kebutuhan, faktor yang mempengaruhi prioritas kebutuhan dasar
serta pertimbangan hubungan diantara kebutahan dasar. Ketiga diagnosa yang diambil merupakan
kebutuhan dasar fisiologi yang menyangkut rasa aman, aktivitas atau istrahat (tingkat I) serta kebutuhan
 keamanan dan keselamatan yang menyangkut keamanan atau perlindungan (tingkat II). Kebutuhan
fisiologi tersebut minimal harus terpenuhi untuk mempertahankan hidup. Selain menggunakan teori atau
hirarki masslow, penulis juga menggunakan tingkatan pengambilan keputsan dengan melihat diagnosa
berdasarkan penilaian aktual,resiko atau potensial. Daignosa pada kasus ini semua bersifat aktual.
2. Kesenjangan diagnosa antara teori dan kasus
Dari kasus Ny. P dengan diabetes melitus ini ditemukan perbedaan diagnosa antara teori dan kasus,
dimana sebagian besar klien dengan diabetes mellitus (ulkus DM) lebih mempusatkan perhatian kepada
ulkus yang ada. Untuk klien dengan kaki diabetik diagnose nyeri akut, kerusakan integritas jaringan dan
hambatan mobilitas fisik sering menjadi diagnosa dalam kasus diabetes meilitus dengan gangrene.
Perbedaan dengan diagnosa teori yaitu tidak adanya diagnose ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh pada kasus ini. Diagnosa ini tidak ditegakan diakrenakan data subjeektif dan objektif
seperti berat badan 20% atau lebih dibawah rentang normal, bising usus hiperaktif, ketidakmampuan
memakan makanan, penurunan bera badan dnegan asupan yang adekuat.
Kesulitan yang ditemui dalam kasus ini pada evaluasi keperawatan, masalah belum mencapai skala
target yang ditentukan dikarenakan Klien sudah diperbolehkan pulang dan menjalani rawat jalan.

C. Intervensi
Pada perencanaan tindakan keperawatan pada Ny.P menggunakan prioritas masalah dengan
mempertimbangkan dasar-dasar kebutuhan manusia untuk menyelesaikan 3 diagnosa yang ditegakkan.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan kami berusaha menjalankannya secara sistematis,
berkesinambungan dan efisien. Kami juga berusaha agar perencanaan ini dapat mencapai tujuan asuhan
keperawatan yang dibuat sesuai dengan prioritas masalah dan dapat mengatasi diagnosa keperawatan
yang ditetapkan. Berikut intervensi yang diberikan berdasarkan penegakan 3 diagnosa :
No Diagnosa Intervensi Rasional

1 Nyeri Akut 1. Monitor tanda-tanda vital yang 1. Mengetahui keadaan umum klien dan untuk
b.d Agen meliputitekanandarah, nadi, menentukan tidakan selanjutnya
2. Untuk mengetahui tingkat ketidaknyamanan yang
cidera fisik frekuensipernafasan,
dirasakan Klien.
(debridement suhudanskalanyeri.
3. Dapat mengetahui berapa berat nyeri yang dialam
2. Observasireaksi nonverbal
)
Klien
danketidaknyamanan
4. Teknikdistraksidanrelaksasi(non farmakologi)
3. Lakukanpengkajiannyerikomprh
dapatmengurangi rasa nyeri yang dirasakanKlien.
ensiftermasuklokasi,
5. Dengan beristirahat akan membantu memberikan
karakteristik, duras,
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal
frekuensikualitasdanfaktorprepit
 asi. mungkin
4. Anjurkantenik non farmakologi 6. Obat obatan algesik dapat membantu
5. Anjurkantingkatstirahat
mengurangi nyeri Klien
6. Kolaborasipemberiananalgesik.
Kerusakan 1. Monitor tanda-tanda vital. 1. Mengetahui keadaan umum klien dan untuk
2. Monitor, membersihan, pantau
integritas menentukan tidakan selanjutnya
proses penyembuhanluka, 2. Pemantauan yang tepat terhadap luka dan proses
jaringan
infeksidan edema. penyembuhan akan membantu dalam
berhubungan
3. Anjurkan metode untuk
menentukan tindakan selanjutnya.
dengan
melindungi luka dari pukulan, 3. Meminimalisir keadaan yang dapat memperburuk
neuropati
tekanan dan gesekan. luka.
perifer 4. Hindari kerutan pada tempat 4. Agar tidak menimbulkan luka baru akibat tekanan/
tidur kerutan.
5. Mobilisasi pasien setiap 2 jam 5. Menghindari terjadinya luka karena penekanan.
6. Mengetahui ada tidaknya proses infeksi
sekali.
7. Mengganti balutan dan merawat luka dengan
6. Catat tanda dan gejala infeksi
teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka
luka
7. Ganti balutan pada interval dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan
waktu yang sesuai. granulasi yang timbul, sisa balutan jaringan
nekrosis dapat menghambat proses granulasi
Hambatan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum klien dan untukmenentukan
2. Monitor intake atau
mobilitas fisik tidakan selanjutnya.
asupan nutrisi untuk 2. Dengan asupan nutrisi yang adekuat maka tubuh mampu
b.d
mengetahui sumber memenuhi kebutuhan ADLnya
penurunan
3. Mengetahui dan mengindari ketidaknyamanan yang
energi yang adekuat
metabolisme
3. Monitor sumber dirasakan klien
seluler 4. Mengetahui derajat kekuatan klien saat mobilisasi.
ketidaknyamanan klien
5. Keterbatasan mobilitas fisik cenderung membuat klien
ketika beraktivitas
kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya sehingga harus
4. Kaji kemampuan klien
diberikan latihan
dalam mobilisasi
6. Dengan tirah baring tubuh akan lebih santai akan membantu
5. Latih pasien dalam
memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal
pemenuhan kebutuhan
mungkin
ADL
7. Klien akan mudah lelah saat melakukan aktivitas sehingga
6. Tingkatkan tirah baring
harus beristirahat dengan baik agar energi terpenuhi untuk
atau pembatasan
aktivitas selanjutnya.
kegiatan
7. Anjurkan periode
 istirahat dan kegiatan
secara bergantian.

D. Implementasi
Dalam tahap implementasi penulis bekerja sama dengan keluarga Klien, perawat ruangan dan tim
kesehatan sesuai prioritas masalah dan kondisi Klien.
1. Implementasi yang dilakukan pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
yaitu memonitor tanda-tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu
dan skala nyeri, mengbservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan, melakukan pengkajian
nyeri komprhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas dan faktor prepitasi,
menganjurkan tenik non farmakologi, menganjurkan tingkat stirahat, Kolaborasi pemberian
analgesik
2. Implementasi yang dilakukan pada diagnosa kedua kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan neuropati perifer adalah memonitor tanda-tanda vital, membersihan dan memantau proses
penyembuhan luka, infeksi dan edema, meganjurkan metode untuk melindungi luka dari pukulan,
tekanan dan gesekan, menghindari kerutan pada tempat tidur, memabntu mobilisasi Klien setiap 2
jam sekali, mencatat tanda dan gejala infeksi luka, mengganti balutan pada interval waktu yang
sesuai.
3. Imlpementasi Untuk diagnosa ketiga hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan
metabolisme seluler yaitu memonitor tanda-tanda vital, memonitor intake atau asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang adekuat, memonitor sumber ketidaknyamanan klien ketika
beraktivitas, mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi,melatih Klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL, menganjurkan tingkatkan tirah baring atau pembatasan kegiatan, menganjurkan
periode istirahat dan kegiatan secara bergantian.
Faktor pendukung yang penulis temukan dalam pelaksanaan implementasi keperawatan pada klien
yaitu adanya kerjasama yang baik antara penulis dengan perawat ruangan serta partisipasi dari keluarga
klien dalam pemberian asuhan keperawatan sehingga pelaksanaan keperawatan dapat berjalan dengan
baik.

E. Evaluasi
Dalam melaksanakan evaluasi proses dan evaluasi hasil pada klien dilaksanakan pada saat sebelum
dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan mengenai reaksi klien dan evaluasi hasil berdasarkan
tujuan yang ditetapkan pada evaluasi ini. Penulis melakukan penilaian asuhan yang diberikan dari tanggal
2-5 Mei 2017. Keberhasilan tindakan keperawatan dilakukaun secara subjektif melalui ungkapan klien dan
secara objektif melalui pengamatan dan pengukuran dari 5 diagnosa. Berdasarkan evaluasi penulis
ditemukan bahwa ketiga diagnosa dalam kasus ini belum teratasi yaitu nyeri akut berhubungan dengan
agens cedera fisik, kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer, hambatan
mobolitas fisik berhubungan dengan perubahan metabolisme seluler. Dikarenakan Klien sudah
diperbolehkan rawat jalan, adapun planing dari diagnosa yang belum teratasi adalah yaitu kontrol makanan
yang dikonsumsi ( diit protein konsumsi putih telur sebanyak 3 butir sehari), melakukan aktivitas sederhana
yang dapat dilakukan dan tetap mendapat injeksi insulin nevorapid 6 unit sebelum makan. Untuk diagnosa
kerusakan integritas jaringan, keluarga dianjurkan selalu melakukan perawatan luka ulkus diabetes mellitus
pada klien dan mencatat perkembangan luka klien. Keluarga juga didorong untuk memberikan motivasi
kepada klien menjaga asupan makan dan melakukan aktivitas diselingi aktivitas-aktivitas sederhana untuk
diagnosa hambatan mobilitas fisik. Sedangkan unutuk diagnosa nyeri tetap menganjurkan penggunaaan
teknik non farmakologi yang telah diajarkan, serta mengkonsumsi analgesik sesuai dengan resep dokter.