SERIKAT PEKERJA BURUH SAWIT

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU BEKERJA ( STMB )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nip : Alamat
: Kamp. DRT 04

Menerangkan bahwa :, mengalami kecelakaan kerja pada

tanggal : 08 september 2007. Di lakukan pemeriksaan pengobatan /
perawatan terhitung tanggal : 08 september 2007 s/d tanggal 09
oktober 2007.

Di berikan istirahat terhitung tanggal : 10 oktober 2007 s/d

tanggal 10 november 2007.

Perawatan lanjutan / dikontrol kembali pada tanggal 11

november 2007 s/d tanggal 12 desember 2007, diberikan istrahat
terhitung tanggal 13 desember 2007 s/d tanggal 13 januari 2008.

Perawatan lanjutan / di control kembali pada tanggal 14

januari 2008 s/d tanggal 14 februari 2008, diberikan istrhat
terhitung tanggal 15 februari 2008 s/d tanggal 15 maret 2008,
perawatan lanjutan / di kontrok kembali pada tanggal 16 maret
2008 s/d tanggal 16 april 2008.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya, dalam proses klain haknya di Jamsostek.

Di Buat Dengan
Sesungguhnya
Tanggal :