PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT labuaha me2t

Nomor :01/PKMl/I/2014

Lampiran :

Perihal :

Kepada Yth :

Kepala Puskesmas me2t

Purwaraharja Kab.Tasikmalaya

Jawa Barat

Di _ Bojong Gambir

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan seorang pasien dengan identitas sbb :

Nama : Ny.Kkiudmuliar Umur : 46 Th

Alamat : kmp.

Keluhan :

Berhubung pasien tersebut ingin menjenguk keluarga yang ada di Jawa kami mengirim Pasien dg BTA (+)
positif telah menerima Obat TB kategori 1 (satu) selama 6 bulan.pada tanggal 31 Desember 2015 obat
habis dan seminggu sebelumnya kami mohon untuk diperiksa BTA AP (akhir Pengobtan).adapun nomer
HP yang dapat dihubungi 08524929 atas nama i Dwi D. Puskesmas Demikian surat rujukan kami atas
perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

, 3 Januari 2015

Dwi Amd.Kep)