KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan KalimantanI/93-Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile0331-322995
Laman :www.fkm.unej.ac.id

KUESIONER RUMAH TANGGA

KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Pengumpul Data
Tanggal Pengumpulan Data

A. PROFIL MASYARAKAT
Karakteristik Rumah Tangga
1 Kecamatan
2 Desa/Kelurahan
3 Dusun/Lingkungan
4 Nama Kepala Rumah Tangga
5 Alamat Rumah (ditulis dengan huruf
kapital)

6 Banyaknya anggota rumah tangga

7 Banyaknya balita (0-59 bulan)

8 Banyaknya anggota rumah tangga yang

diwawancarai

KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan KalimantanI/93-Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile0331-322995
Laman :www.fkm.unej.ac.id

Khusus ART >

thn
Hubunga Status
No Jenis Kelamin Status
Nama n dengan kawin Tgl
urut 1. Laki-laki Agama Umur *) pendidikan
KK/ART KK Lahir
ART 2. Perempuan tinggi yang
(KODE) (KODE)
ditamatkan
(KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Tgl : a. hr
Bln : b. bln
Thn : c. thn
Tgl : a. hr
Bln : b. bln
Thn : c. thn
Tgl : a. hr
Bln : b. bln
Thn : c. thn
Tgl : a. hr
Bln : b. bln
Thn : c. thn

Kode Kolom Keterangan Anggota Rumah Tangga

Kolom 3 : hubungan dengan Kolom 9 : pendidikan Kolom 10
Kolom 6 : status kawin
kepala rumah tangga tertinggi pendidikan
1 = Kepala RT 1 = belum menikah 1 = tidak/belum sekolah 1 = tidak beker
2 = istri/suami 2 = menikah 2 = tidak tamat SD/MI 2 = bekerja
3 = anak kandung 3 = hidup bersama 3 = tamat SD.MI 3 = sedang men
4 = anak angkat/tiri 4 = cerai hidup 4 = tamat SLTP/MTS 4 = sekolah
5 = menantu 5 = hidup terpisah 5 = tamat SLTA/MA
6 = cucu 6 = cerai mati 6 = tamat D1/D2/D3
7 = orang tua/mertua 7 = tamat PT
8 = family lain 8 = masih SD
9 = PRT
10 = lainnya
*) Jika umur < 1 bulan, isikan dalam kotak Hari. Jika umur < 5 tahun, isikan dalam kotak Bulan. Jika um
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan KalimantanI/93-Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile0331-322995
Laman :www.fkm.unej.ac.id

KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Khusus A
th
Hubunga Status
No Jenis Kelamin Stat
Nama n dengan kawin Tgl
urut 3. Laki-laki Agama Umur *) pendid
KK/ART KK Lahir
ART 4. Perempuan tinggi
(KODE) (KODE)
ditama
(KOD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9
Tgl : d. hr
Bln : e. bln
Thn : f. thn
Tgl : d. hr
Bln : e. bln
Thn : f. thn
Tgl : d. hr
Bln : e. bln
Thn : f. thn
Tgl : d. hr
Bln : e. bln
Thn : f. thn

Kode Kolom Keterangan Anggota Rumah Tangga

Kolom 3 : hubungan dengan Kolom 9 : pendidikan Kolom 10 : statu
Kolom 6 : status kawin
kepala rumah tangga tertinggi pendidikan terting
1 = Kepala RT 1 = belum menikah 1 = tidak/belum sekolah 1 = tidak bekerja
2 = istri/suami 2 = menikah 2 = tidak tamat SD/MI 2 = bekerja
3 = anak kandung 3 = hidup bersama 3 = tamat SD.MI 3 = sedang mencari ker
4 = anak angkat/tiri 4 = cerai hidup 4 = tamat SLTP/MTS 4 = sekolah
5 = menantu 5 = hidup terpisah 5 = tamat SLTA/MA
6 = cucu 6 = cerai mati 6 = tamat D1/D2/D3
7 = orang tua/mertua 7 = tamat PT
8 = family lain 8 = masih SD
9 = PRT
10 = lainnya
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan KalimantanI/93-Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile0331-322995
Laman :www.fkm.unej.ac.id

*) Jika umur < 1 bulan, isikan dalam kotak Hari. Jika umur < 5 tahun, isikan dalam kotak Bulan. Jika umur 5 t

1. Berapa pendapatan Anda per bulan?

a. < Rp 1.091.950,00

b. Rp 1.091.950,00

2. Berapa pengeluaran anggota keluarga Anda per bulan untuk konsumsi

pangan?
a. < Rp 656.000,00
b. Rp 656.000,00

3. Apakah RT menyimpan garam?

Ya Tidak

B. STATUS KESEHATAN MASYARAKAT

4. Apakah terdapat anggota keluarga yang sakit dalam Ya
3 bulan terakhir?
Tidak
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan KalimantanI/93-Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile0331-322995
Laman :www.fkm.unej.ac.id

5. Penyakit apakah yang diderita?

1. Diare
2. ISPA/Pneumonia
3. Campak
4. TB Paru
5. Malaria
6. DBD
7. Sakit kuning
8. Thypus
9. Hipertensi
10. Jantung
11. Stroke
12. Kencing manis
13. Kanker/tumor
14. Kusta
15. Schizofrenia (gangguan jiwa berat)
Lainnya............

6. Apakah terdapat anggota keluarga yang memiliki Ya

gangguan jiwa berat/ schizofrenia?
Tidak

7. Jika ya, apa penyebabnya?

Tekanan dari lingkungan
Penyakit turunan
Lainnya, sebutkan:
..

8. Apakah penyakit tersebut sudah mendapat perawatan

khusus dan minum obat secara teratur ? Ya

Tidak

9. Apakah ada penderita gangguan jiwa

berat/schizofrenia yang dipasung ? Ya

Tidak

10. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal

karena sakit (dalam 1 tahun terakhir)? Jika tidak Ya
lanjut ke pertanyaan no. 13
Tidak

11. Jika ada, berapa usianya? 1. Umur 0-14 tahun

2. Umur 15-64 tahun
3. Umur >65 tahun
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan KalimantanI/93-Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile0331-322995
Laman :www.fkm.unej.ac.id

12. Berapa jumlah anggota yang meninggal karena sakit 1. 1 - 2 orang

1 tahun terakhir? 2. >2 orang

C. ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN

13. Apakah terdapat Home Industry/ a) Ya
industri rumah tangga di sekitar b) Tidak
tempat tinggal anda? Jika Tidak
Lanjut ke Aspek Status Kesehatan
Masyarakat
14. Jenis home Industri yang ada di a) Makanan
sekitar rumah anda? b) Minuman
c) Bangunan
d) Konveksi
e) Lainnya......
15. Apakah anda merasakan gangguan a) Ya
dari adanya home industry di b) Tidak
wilayah anda?
16. Ganggguan apa yang anda a) Debu
rasakan? b) Kebisingan
c) Bau
d) Limbah
e) Lainnya.......

17. Jenis sumber air utama yang a) Air ledeng/PDAM

digunakan sebagai sumber b) Air ledeng eceran/membeli
penyediaan air bersih c) Sumur bor/pompa
d) Sumur gali terlindungi
e) Sumur gali tak terlindungi
f) Mata air terlindungi
g) Mata air tdk terlindungi
h) Penampungan air hujan
i) Air sungai/danau/irigasi
18. Jenis sumber air utama untuk a) Air kemasan
diminum b) Air isi ulang
c) Air ledeng/PDAM
d) Air ledeng eceran/membeli
e) Sumur bor/pompa
f) Sumur gali terlindungi
19. Apakah melakukan pengolahan air a) Ya
minum sebelum diminum? b) Tidak
20. Jika Ya, bagaimana cara a) Dengan pemanasan atau
pengolahan air sebelum diminum dimasak
atau konsumsi oleh rumah tangga? b) Dengan penyinaran matahari/
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan KalimantanI/93-Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile0331-322995
Laman :www.fkm.unej.ac.id

UV
c) Ditambah larutan tawas/klorin
d) Disaring dan ditambah larutan
tawas/klorin
e) Disaring/filtrasi saja
21. Berapa jarak yang diperlukan untuk a) Dalam rumah
memperoleh kebutuhan air minum? b) 10 meter
c) 11-100 meter
d) 101-1000 meter
e) >1000 meter
22. Apa jenis sarana/ tempat a) Dispenser
penyimpanan air siap minum? b) Teko/ceret/termos/jurigen
c) Kendi
d) Ember/panci tertutup
e) Ember/panci terbuka
23. Kepemilikan sumur a) Punya
b) Tidak punya
24. Status kepemilikan sumur a) Milik sendiri
b) Milik bersama
25. Kedalaman sumur m
26. Bagaimana kualitas fisik air minum a) Keruh
yang dikonsumsi? b) Berwarna
c) Berasa
d) Berbusa
e) Berbau
f) Baik
27. Bagaimana cara pengelolaan air a) Sarana Pembuangan Air
limbah? Limbah/SPAL
b) Penampungan tertutup di
pekarangan
c) Penampungan tertutup di luar
pekarangan
d) Tanpa penampungan (di tanah)
e) Langsung ke got/sungai
28. Sarana pembuangan air limbah dari a) Sendiri/rumah tangga
kamar mandi/dapur/tempat cuci. b) Bersama/komunal
29. Apakah anda memiliki tempat a) Ya
sampah di rumah? b) Tidak
30. Apa jenis tempat a) Tempat sampah tertutup
pengumpulan/penampungan b) Tempat sampah terbuka
sampah yang anda miliki ?
31. Apakah sampah anda diangkut oleh a) Ya
petugas? Jika tidak, lanjut b) Tidak
pertanyaan no. 33
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan KalimantanI/93-Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile0331-322995
Laman :www.fkm.unej.ac.id

32. Berapa kali sampah diangkut dalam a) 1 kali seminggu

seminggu? b) 2 kali seminggu
c) Setiap hari
33. Kriteria penanganan sampah a) Kurang baik
b) Baik
34. Bagaimana cara pengelolaan a) Landfill
sampah? b) Open dumping
c) Dibakar
d) Composting
e) Daur ulang
f) Pemakaian ulang
35. Penggunaan Fasilitas Buang Air a) Sendiri/rumah tangga
Besar b) Bersama/komunal
c) Umum
36. Bagaimana jenis Kloset yang a) Leher Angsa
digunakan? b) Plengsengan
c) Cemplung/cubluk
d) Tidak Ada
37. Bagaimana kondisi tempat a) Tangki Septik
Pembuangan Air Tinja? b) SPAL
c) Kolam/sawah
d) Sungai/danau
e) Lubang Tanah
f) Pantai Kebun
g) Lainnya
38. Berapakah jarak jamban dengan a) > 10 meter dari sumber air
sumber air? bersih
b) 10meter dari sumber air
bersih
c) Tidak tahu

Lingkungan Biologis
39. Apakah di RT ada nyamuk,
kecoa, lalat?
40. Bagaimana cara Pembasmian
vektor/hewan perantara
penyakit (nyamuk, kecoa, lalat)
41. Apakah di RT ada tikus
a) Ya
b) Tidak
a) Dibiarkan saja
b) Tidur menggunakan kelambu
c) Memakai obat nyamuk
d) Ventilasi menggunakan kasa
e) Rumah disemprot obat
nyamuk/insektisida
f) Lainnya
a) Ya
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan KalimantanI/93-Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile0331-322995
Laman :www.fkm.unej.ac.id

(rodent)? b) Tidak

42. Bagaimana cara Pembasmian a) Menggunakan perangkap tikus

tikus (rodent) b) Menutup lubang atau lubang
penghawaan dengan kawat kasa
c) Dibiarkan saja
d) Lainnya
43. Apakah Anda memiliki hewan a) Ya
ternak? Jika tidak lanjut b) Tidak
kepertanyaan no. 46
44 Apa jenis hewan ternak Anda? a) Sapi
b) Kambing
c) Kerbau
d) Unggas
e) Lainnya............
45. Dimana hewan peliharaan a) Di dalam rumah
Anda membuang kotoran? b) Di kamar mandi
c) Di kebun
d) Di kandang
e) Lainnya........

Pemaparan Lingkungan bahaya

46. Apakah ada pencemaran a) Ya
lingkungan? b) Tidak
47. Dari mana sumber pencemaran a) Jalan raya
lingkungan? b) Industri rumah tangga
c) Pasar tradisional
d) Bengkel
e) Peternakan
48. Bagaimana jenis pencemaran a) Air
lingkungannya? b) Udara
c) Tanah

D. ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

1 Sarana Kesehatan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan KalimantanI/93-Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile0331-322995
Laman :www.fkm.unej.ac.id

Berapa jarak yang ditempuh menuju pelayanan < 1 km (dekat)

kesehatan
1-3 km (sedang)

>3km (jauh)

2 Biaya Kesehatan Keluarga

Berapajumlah yang <Rp.50.000,-
dikeluarkankeluargauntukpembiayaanpelayanankesehata
n Rp.50.000

>Rp.100.000

3 Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Apakah ikut program pemerintah tentang jaminan Ikut
kesehatan
Tidak ikut