LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama :Ny. SN
Usia : 27 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/Kebangsaan : Melayu/Indonesia
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Sei saren
No RM : 115121

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Benjolan di payudara kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Terdapat benjolan pada payudara kiri sejak 5 tahun yang lalu. Pasien pertama kali
menyadarinya pada saat menyusui anak pertama. Ukurannya sebesar kacang kedelai. Ketika
dipegang agak keras, bisa digerakkan, ukurannya sebesar kelereng, pasien tidak merasa nyeri,
tidak ada kelainan pada kulit payudara, tidak ada cairan, darah, atau nanah yang keluar dari
puting. Pasien tidak merasakan adanya benjolan diketiak maupun dilokasi lainnya. Tidak ada
sesak dan tidak ada nyeri tulang, BAB lancar, BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Haid
Pasien pertama kali mengalami menstruasi pada usia 14 tahun. Siklus 28 hari. Lama
haid 7 hari. Haid pasien teratur, setiap siklus 28 hari. Saat haid tidak sakit dan hingga kini
pasien masih mengalami haid.
Riwayat Melahirkan
Pasien menikah pada usia 20 tahun. Pasien memiliki 2 orang anak, lahir spontan,
dirumah, ditolong oleh paraji.

Riwayat Menyusui
Anak pertama pasien diberikan ASI lengkap hingga 2 tahun, namun anak kedua tidak
cukup ASI karena anak kedua menderita penyakit hati.

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah tidak menggunakan KB sejak konsultasi ke dokter mengenai keluhan
benjolan di payudara kirinya. Sebelumnya pasien menggunakan KB suntik setiap 1 bulan
sekali. Pasien diberikan obat oleh dokter, saat pertama kali ditemukan benjolan di payudara
kirinya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dari keluarga pasien dan orang tua pasien yang memiliki keluhan yang
sama. Ibu pasien memiliki tekanan darah tinggi dan riwayat stroke.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi makanan, obat-obatan, dan suhu.

Riwayat Psikososial
Pasien mengaku sering makan berlemak. Tidak merokok dan meminum alkohol.

Riwayat Operasi dan Radiasi:

Riwayat operasi dan radiasi disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
 Vital Sign
BP : 120/70 mmHg
HR : 68x/menit
RR : 19x/menit
Suhu : 36.3o C

Status Generalis
Kepala : Normochepal, rambut tebal, tidak mudah rontok
Mata : - Diameter Pupil : 3 mm/3 mm
Refleks pupil : +/+, isokor
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Telinga : Sekret (-)/(-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)/(-), secret (-)/(-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, tremor lidah (-), typhoid tongue (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), distensi vena jugularis (-)

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus
sama simetris bilateral.
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

BJ I dan II murni regular

Murmur (-), gallops (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (-)

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Ekstremitas atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
 Status Lokalis
At regio mammae sinistra

Inspeksi : tampak benjolan di kuadran luar atas mammae (+), nipple rectracted (-),
hiperemis (-)
palpasi : Teraba benjolan konsistensi keras, permukaan licin, terfiksir(+), ukuran
kurang lebih d=6 cm, nyeri (+), niplle discharge (-) darah(-)

At regio mammae dextra

Tidak ditemukan adanya benjolan, retraksi putting, peau d orange(-), discharge (-),
dimpling (-), perubahan warna kulit (-), venektasi (-)

At region Axilla Dextra dan Sinistra

Tidak ditemukan adanya benjolan dan tidak ada pembesaran KGB.

At region Supraklavikula Dextra dan Sinistra

Tidak ditemukan benjolan dantidak ada pembesaran KGB.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJU

Leukosit 9.06 ribu/uL 5-10 ribu/uL

 Hemoglobin 12.4 g/dL 12-14 g/dL

Hematokrit 37 % 37-47 %

Trombosit 278 ribu/uL 150-400 ribu/

Eritrosit 4.22 ribu/uL 3.80 - 5.20

HEMOSTASIS HASIL NILAI RUJU

Perdarahan 2.30 detik 1.00 3.00 de

Pembekuan 4.00 detik 4.00 6.00de

SEROLOGI HASIL NILAI RUJUKA

HBsAg Negatif Negatif

FUNGSI GINJAL HASIL NILAI RUJUKA

Natrium 97 mEq/L 135 - 147

Kalium 4.7 mEq/L 3.5 5.0

Klorida 102 mEq/L 94 - 111

GLUKOSA DARAH HASIL NILAI RUJUKA

Glukosa darah sewaktu 97mg/dL 60-110 mg/dL

Diagnosis Banding :

Tumor Mammae Sinistra

Suspect Carsinoma Mammae Sinistra T2N0M0

Fibro Adenoma Mammae Sinistra

Penatalaksanaan

- Rencana eksisi tumor

- Persiapan alat, dan obat
- Puasa
- Rencana biopsi tumor

penatalaksanaan post op

- IVFD RL 20 grr/i
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Inj.ketorolac 3x30 mg
- Inj. Asam traneksamat

Prognosis
Dubia ad bonam