BIODATA MAHASISWA

A. Data Diri

1. Nama Lengkap
: ......................................................
2. Jenis Kelamin
: ......................................................
3. Agama : ........................................
..............
4. Tempat Lahir
: ......................................................
5. Tanggal Lahir
: ......................................................
6. Nomor Induk Mahasiswa
: ......................................................
7. Jurusan : ..................................................
....
8. Golongan Darah
: ......................................................
9. Hobby/ Kegemaran
: ......................................................
(isi secara terperinci misal kalau olahraga olahraganya apa ? kalau
seni seninya apa ?

10. Bakat/Minat :
......................................................

(isi secara terperinci misal kalau olahraga olahraganya apa ? kalau

seni seninya apa ?

11. Alamat Tempat Tinggal

: ......................................................

12. Alamat Asal

: ......................................................
 13. Nomor HP :
......................................................

14. Nomor Telp Rumah/Ortu :

......................................................

B. Data Keluarga

1. Nama Ayah
: ......................................................
2. Pekerjaan Ayah
: ......................................................
3. Usia Ayah
: ......................................................
4. Pendidikan Ayah
: ......................................................
5. Keberadaan Ayah(Hidup/Meninggal):
......................................................
6. Nama Ibu
: ......................................................
7. Perkerjaan Ibu
: ......................................................
8. Usia Ibu
: ......................................................
9. Pendidikan Ibu
: ......................................................
10. Keberadaan Ibu (Hidup/Meninggal)
:......................................................
11. Jumlah Saudara Kandung
: ......................................................
12. Jumlah Tanggungan Orang Tua
: ......................................................

C. Data Kondisi Rumah Tinggal Keluarga

1. Kepemilikan rumah (sendiri/sewa/menumpang)

: ..................................................
2. Tahun perolehan
: ...................................................
3. Sumber listrik (PLN/Genset/Tenaga Surya/Tidak Ada)
: ........................................
4. Luas Tanah :
a. > 200 m2

b. 100 200 m2

c. 50 99 m2

d. < 25 50 m2

e. 25 m2

5. Jenis Bangunan :
a. permanen (tembok)

b. semi permanen (semi tembok)

c. non permanen (tidak tembok)

6. Luas Bangunan :
a. > 200 m2

b. 100 200 m2

c. 50 99 m2

d. < 25 50 m2

e. 25 m2

7. Mandi Cuci Kakus

a. dalam rumah sendiri

b. luar rumah sendiri

c. luar rumah berbagi pakai

8. Sumber air (PDAM/sumur sungai/mata air) :

.....................................................
 9. Jarak rumah dari pusat kota/kab
: ......................................................

D. Ekonomi Keluarga

a. Penghasilan ayah
: ......................................................

b. Penghasilan ibu
: ......................................................

E. Pendidikan

1. Nama sekolah asal (SMA) :

......................................................
2. Tahun lulus :
......................................................
3. Jurusan : ........................................
..............
4. Urutan Prestasi Sekolah (rangking) :
a. semester 1
: ......................................................

b. semester 2
: ......................................................

c. semester 3
: ......................................................

d. semester 4
: ......................................................

e. semester 5
: ......................................................

f. semester 6 :
......................................................
F. Prestasi Co/Ekstra Kurikuler Terbaik

1. .
2. .
3. .
4. .
5.
G. Kehidupan di Lokasi Pendidikan (Masa Kuliah)

1. Tempat Tinggal

a. Bersama Kelauarga

b. Kost

c. Rumah Sendiri

2. Transportasi sehari-hari untuk kuliah

a. motor

b. mobil

c. angkutan umum

d. jalan kaki

H. Kondisi Kesehatan (penyakit yang diderita)

1. ............................................................................................................
........................
2. ............................................................................................................
........................
3. ............................................................................................................
........................
I. Hasil Studi/ IPK :

Tahun
Semester 0 0 0 0 0 06 0 0 09 10 1 1 1 14
1 2 3 4 5 7 8 1 2 3
IPK
IP

Kupang, .....................................
2017
Mahasiswa

(..)
NIM ..