No. ID dan Nama Peserta : 2014.02.06.26.UHS / dr. Albertus M. M. H.

No. ID dan Nama Wahana : 2014.02.06.26.UHS/RSUD Lanto Dg Pasewang Kab.

Jeneponto
Topik : Asma Bronkial
Tanggal (kasus) : 12 Juni 2014
Presenter : dr. Albertus Magnus Mario Holiwono
Tanggal Presentasi : 18 Juni 2014 Pendamping : dr. Sri Mulya
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 35 tahun, datang dengan keluhan sesak dialami 3 jam SMRS. Batuk
(-), Nyeri dada (-). Pasien sejak 8 tahun yang lalu dinebu jika timbul sesak. Sejak terkena
hujan, pasien merasa sangat sesak dan sulit beraktivitas. Riwayat keluarga dengan alergi (+)
dimana ayah pasien juga terkena penyakit asma.
Tujuan : Mendiagnosis kelainan pasien, penatalaksanaan lebih lanjut pada pasien,
menentukan prognosis pasien, edukasi pasien dan keluarganya
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas : Diskusi Presentasi & Diskusi E-mail Pos
Data Pasien : Nama : Tn. T No.RM : 092904
Nama Klinik : UGD Telp. : - Terdaftar sejak :
Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Sesak napas sejak 1 jam SMRS
2. Riwayat pengobatan : sejak 6 tahun yang lalu, selama ini pasien hanya menggunakan
ventolin jika timbul sesak.
3. Riwayat kesehatan/penyakit : -
4. Riwayat keluarga : Anak kedua, riwayat penyakit ayah (+), ibu (-)
5. Riwayat pekerjaan : Petani
6. Lain-lain : kondisi lingkungan fisik dan untuk mencari fokus infeksi
Daftar Pustaka :
1. Udoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Jakarta : Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia, 2007.
2. Mansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Jakarta : Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001.
3. McPhee, Stephen J. Current Medical Diagnosis & Treatment, New York : McGraw-
Hill Companies, 2010.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis asma bronkial
2. Penanganan asma bronkial
3. Edukasi pasien mengenai penanganan asma bronkial dan menghindari faktor-faktor
yang mencetuskan timbulnya asma
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

Subyektif : sesak dialami 3 jam SMRS. Batuk (-), Nyeri dada (-). Pasien sejak 8 tahun yang
lalu dinebu jika timbul sesak. Sejak terkena hujan, pasien merasa sangat sesak dan sulit
beraktivitas.

Riwayat penyakit dahulu:

DM (-), Jantung (-), Hipertensi (-), Asma (+), Riwayat alergi (+) terhadap debu
Riwayat penyakit keluarga: Riwayat keluarga (+) dimana ayah pasien juga terkena
penyakit asma.

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan : (-)

Obyektif :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis
Nadi : 110 x/menit, isi penuh, irama teratur
Tensi : 120/80 mmHg
Suhu : 37,2 o C
Respirasi : 28 x/menit
Kepala : tidak ada deformitas, tidak ada benjolan
Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : terdapat napas cuping hidung
Mulut : tonsil T1/T1 , faring hiperemis
Leher : tidak ditemukan kelainan
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran getah bening
Toraks :

Paru :
 Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : benjolan (-), fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing +/+

Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi : sdn
Auskultasi : sdn
Punggung : tidak ditemukan kelainan
Anggota gerak : akral hangat, edema (-), perfusi perifer cukup

Assessment (penalaran klinis) : Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis diagnosis

pasien ini adalah asma bronkial.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien seorang laki-laki berumur 35 tahun yang
masuk rumah sakit dengan sesak napas yang dialami 3 jam SMRS. Batuk (-), Nyeri dada (-).
Pasien sejak 8 tahun yang lalu dinebu jika timbul sesak. Sejak terkena hujan, pasien merasa
sangat sesak dan sulit beraktivitas. Riwayat keluarga (+) dimana ayah pasien juga terkena
penyakit asma.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan takikardi, takipneu, tanpa tanda-tanda sianosis dan suhu
yang afebris. Di temukan adanya napas cuping hidung. Tonsil T1/T1 faring hiperemis. Pada
pemeriksaan paru-paru didapatkan bunyi napas vesikuler dengan rongki dan wheezing di
kedua lapang paru. Pemeriksaan jantung dalam batas normal, abdomen datar. Pada
ekstremitas perfusi perifer dinilai cukup. Oleh karena itu, didiagnosis asma bronkial

Asma bronkial adalah penyakit inflamasi kronik saluran pernapasan yang ditandai dengan
peningkatan respon oleh berbagai pencetus pada traktus trakeobronkial. 1 Inflamasi kronik
menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala episodik
berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan
atau dini hari. Episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas,
bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan.

Mekanisme utama dari patofisiologi asma adalah berkurangnya diameter dari saluran napas
akibat dari: Bronkokonstriksi, Kongesti vaskular, Edema dinding bronkial, Hipersekresi
bronkus. Berbagai sel inflamasi berperan dalam proses inflamasi asma terutama sel mast,
eosinofil, sel limfosit T, makrofag, dan sel epitel. Faktor lingkungan dan berbagai faktor lain
berperan sebagai penyebab atau pencetus inflamasi saluran napas pada penderita asma.3

Pencetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah faktor antara lain alergen, virus,
iritan yang dapat menginduksi respon inflamasi akut yang terdiri dari reaksi asma tipe cepat
dan rekasi asma tipe lambat. Reaksi asma tipe cepat terjadi akibat terikatnya alergen pada IgE
yang menempel pada sel mast dan terjadi degranulasi sel mast tersebut. Degranulasi tersebut
mengeluarkan preformed mediator seperti histamin, protease, dda newly generated mediator
seperti leukotrin, prostaglandin dan PAF yang menyebabkan kontraksi otot polos bronkus,
sekresi mukus dan vasodilatasi. Reaksi fase lambat timbul antara 6-9 jam setelah provokasi
yang melibatkan aktivasi eosinofil sel T CD4+, neutrofil dan makrofag.1,2

Berbagai sel terlibat dan teraktivasi pada inflamasi kronik seperti sel T, eosinofil, makrofag,
sel mast, sel epitel dan otot polos bronkus. Proses inflamasi kronik pada asma akan
menimbulkan kerusakan jaringan yang secara fisiologis akan diikuti oleh proses
penyembuhan yang menghasilkan perbaikan dan pergantian sel mati dengan sel yang baru.
Proses penyembuhan akan melibatkan pergantian sel jaringan yang rusak dengan sel
parenkim jenis yang sama dan jaringan penyambung atau skar. Hal ini menyebabkan
perubahan struktur yang mempunyai mekanisme sangat kompleks yang disebut dengan
airway remodelling.

Diagnosis asma tergantung dari perpaduan riwayat penderita, pemeriksaan jasmani dan
pemeriksaan laboratorium. Asma ditandai dengan sesak, mengi atau batuk. Serangan kerap
terjadi di waktu malam atau pagi hari, berhubungan dengan produksi kadar kortikosteroid
yang periodik rendah. Pemicu yang relevan dapat berupa infeksi virus, alergen lingkungan,
bakan obat-obatan tertentu. Pada pemeriksaan jasmani biasanya ditemukan mengi dan fase
ekspirasi memanjang. Namun, pada penderita asimtomatik, pemeriksaan jasmani dapat
normal. 4

Pada keadaan serangan, kontraksi otot polos saluran napas, edema dan hipersekresi dapat
menyumbat saluran napas; maka sebagai kompensasi pasien bernapas pada volume paru yang
lebih besar untuk mengatasi menutupnya saluran napas. Tanda klinisnya berupa sesak napas,
mengi dan hiperinflasi. Pada serangan yang sangat berat terdapat gejala tambahan seperti
sianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinflasi, dan penggunaan otot bantu napas.
Sedangkan pada serangan ringan, mengi hanya dapat terdengar pada ekspirasi paksa.

Pemeriksaan laboratorium terpenting ialah pemeriksaan fungsi paru atau Peak Expiratory
Flow, sebelum dan sesudah terapi dengan bronkodilator. 5 Asma dianggap sebagai penyakit
saluran napas reversibel. Pemberian bronkodilator yang memberikan perbaikan FEV1 15%
adalah diagnostik untuk asma. Pada penderita dengan faal paru normal, mungkin diperlukan
tes provokasi dengan metakolin/histamin. Pada asma akibat latihan jasmani dilakukan uji
dengan latihan jasmani sebagai pengganti metakolin/histamin. Pemeriksaan laboratorium
lainnya adalah pemeriksaan darah lengkap, differential count untuk melihat jumlah eosinofil,
dan tes terhadap aeroalergen.

Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, berat penyakit dan pola

keterbatasan aliran udara. Harus dibedakan berat/ringannya asma dengan derajat beratnya
serangan asma akut. Klasifikasi asma berdasarkan berat penyakit penting bagi pengobatan
dan tatalaksana jangka panjang. Dan menentukan beratnya serangan asma merupakan
langkah pertama pengobatan. Menurut GINA6,2,3 (Global Initiative for Asthma) klasifikasi
beratnya asma dibedakan menjadi 4 golongan yaitu asma ringan intermitten, asma persisten
ringan, sedang dan berat.

Tabel 1. Klasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis (sebelum pengobatan)

Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal Paru

Intermiten Bulanan APE 80%

Gejala <1X/minggu 2 kali VEP180% nilai prediksi

sebulan

Tanpa gejala di luar serangan APE 80% nilai terbaik

Serangan singkat Variabilitas APE <20%

 Persisten Mingguan APE >80%
Ringan

Gejala >1X/minggu >2 kali sebulan VEP180% nilai prediksi

Serangan dapat mengganggu aktivitas dan APE 80% nilai terbaik

tidur

Variabilitas APE 20-30%

Persisten Harian APE 60-80%

Sedang

Gejala setiap hari > 1X/minggu VEP160-80% nilai

prediksi

Serangan mengganggu aktivitas dan tidur APE 60-80% nilai

terbaik

Membutuhkan bronkodilator setiap hari Variabilitas APE >30%

Persisten Berat Kontinyu APE 60%

Gejala terus menerus Sering VEP160% nilai prediksi

Sering kambuh APE 60% nilai terbaik

Aktivitas fisik terbatas Variabilitas APE >30%

Tabel 2. Klasifikasi berat serangan asma akut2,3,6

Gejala dan tanda Berat Serangan Akut Keadaan

Mengancam Jiwa
Ringan Sedang Berat

Sesak nafas Berjalan Berbicara Istirahat

Posisi Dapat tidur Duduk Duduk

terlentang membungkuk

Cara berbicara Satu kalimat Beberapa kata Kata demi kata

Kesadaran Mungkin gelisah Gelisah Gelisah Mengantuk, gelisah,

kesadaran menurun

Frekuensi nafas <20x/menit 20-30x/menit >30x/menit

Frekuensi nadi <100x/menit 100-120x/menit >120x/menit Bradikardia

 Pulsus paradoksus (-) 10 mmHg (+)/(-) 10-20 (+) 25 mmHg
mmHg

Otot bantu nafas (-) (+) (+) Kelelahan otot

dan retraksi
Torakoabdominal
suprasternal
paradoksal

Mengi Akhir ekspirasi Akhir ekspirasi Inspirasi dan Silent chest

paksa ekspirasi

APE >80% 60-80% <60%

PaO2 >80 mmHg 80-60 mmHg <60 mmHg

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

SaO2 >95% 91-95% <90%

Seperti telah disebutkan di atas bahwa serangan asma secara potensial dapat mengancam
nyawa. Oleh karena itu pengobatan dan penilaian keadaaan penderita harus akurat dan tempat
yang ideal adalah di rumah sakit. Meskipun pengelolaan serangan asma sebaiknya dilakukan
di rumah sakit, tetapi yang paling penting dalam strategi pengobatan serangan asma adalah
adanya pengobatan dini. 7 Terutama pada para penderita asma yang memiliki faktor resiko
yang memiliki resiko besar untuk mengalami kematian.

Secara garis besar tujuan penatalaksanaan asma adalah sebagai berikut:3,6

1. Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma

2. Mencegah eksaserbasi akut
3. Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin
4. Mengupayakan aktiviti normal termasuk exercise
5. Menghindari efek samping obat
6. Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara ireversibel
7. Mencegah kematian karena asma
Pada dasarnya penatalaksanaan farmakologis pada asma dibagi menjadi dua golongan
yaitu, obat pencegah (controller) dan pelega ( reliever). Obat pencegah dipakai terus menerus
meskipun tidak ada gejala. Obat pencegah utama adalah kortikosteroid inhalasi karena asma
adalah penyakit yang didasari oleh proses inflamasi. Kortikosteroid inhalasi dapat
mengurangi gejala asma, menekan rekativitas bronkus dan mungkin dapat mencegah
remodelling saluran napas karena proses inflamasi kronis. Pengobatan dini golongan
kortikosteroid inhalasi dapat memperbaiki fungsi paru, mengurangi pemakaian agonis beta
dan perawatan inap di rumah sakit. Dosis kortikosteroid inhalasi bervariasi tergantung derajat
beratnya asma. Dosis steroid dapat diturunkan sampai dosis minimal yang dapat menurunkan
gejala asma. Penghentian kortikosteroid inhalasi dapat dicoba pada pasien yang
menggunakan dosis steroid inhalasi kurang dari 200-400 mg setara budesonid, setelah pasien
memakai obat pada dosis tersebut beberapa bulan dan gejala penyakit minimal serta fungsi
paru normal. Pada asma intermitten tidak perlu diberikan pengobatan pencegah (controller).
Pemakaian kortikosteroid sistemik pada asma akut memegang peranan yang sangat penting.
Pada serangan asma akut umumnya prednison atau prednisolon oral diberikan 1-2 mg/kg BB
dalam dosis terbagi selama 3-5 hari Besarnya dosis, lama pengobatan dan penurunan dosis
tergantung kepada beratnya serangan dan riwayat respon penderita. Pemakaian dosis tunggal
pagi hari dapat mengurangi supresi aksis Hipotalamus Pituitari Adrenal. Pemakaian
prednisolon lebih disukai dibanding prednison karena prednison untuk menjadi prednisolon
harus diubah dahulu di hati. Setelah itu dilanjutkan dengan tappering off.10,11,12

Dalam penatalaksanaan asma tetap diperlukan suatu edukasi tentang bagaimana

menghindari faktor pencetus. Karena sebaik apapun obat antiasma yang diberikan tidak akan
memberikan hasil jika tidak ada kerjasama dengan pasien. Edukasi yang baik akan
menurunkan morbiditi dan mortaliti serta meningkat Quality of Life penderita. Mungkin saja
pasien berobat teratur namun tidak menggunakan obat sesuai dengan yang dikehendaki
karena pasien tidak mengetahui baik tujuan pengobatan maupun cara menggunakan obat.
Oleh karena itu penyuluhan kepada pasien harus dilakukan setiap kali kunjungan ke dokter.
Beberapa topik yang sebaiknya diketahui pasien antara lain:

Mengenal asma dan dampaknya

Mengenal pencetus asma dan cara menghindari
Mengetahui cara pemakaian obat dengan benar
Mengetahui cara memantau penyakitnya dan tahu kapan harus ke Rumah Sakit

Penatalaksanaan Serangan Asma di Rumah Sakit

Sewaktu pasien datang ke Gawat Darurat dengan serangan eksaserbasi asma akut
maka harus segera ditangani. Gejala yang terdapat adalah sesak napas, dada terasa berat dan
mengi. Gejala-gejala diatas juga ada terdapat pada penyebab lain seperti pneumotorak,
emboli paru, PPOK, udem paru, dan bronkiolitis. Sehingga perlu juga didapatkan suatu tanda
objektif yaitu evaluasi dari pengukuran ulang FEV1 pasien. Setelah itu dapat diteliti lanjut
dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menunjang ke arah riwayat asma sebelumnya.

Terapi utama di ruang gawat darurat terdiri dari oksigen, agonis beta 2 hirup, dan
kortikosteroid sistemik. Oksigen diberikan bila terjadi hipoksemia yang nyata dan pada
pasien yang mempunyai FEV1 kurang dari 50%. Obat untuk asma akut terdiri dari: 12,13

1. Oksigen
Dianjurkan untuk penderita sampai saturasi oksigen mencapat >90%. Pemantauan
saturasi oksigen diperlukan sampai terdapat respon yang nyata terhadap bronkodilator.

2. Agonis beta2 hirup

Dianjurkan untuk setiap penderita. Diberikan inhalasi setiap 20 menit sampai 3 kali.
Pemberian selanjutnya tergantung respon terapi awal. Umumnya diberikan secara
nebulizer.

3. Antikolinergik
Pemberian ipratropium bromida 250-500 mg pada cairan yang telah mengandung agonis
beta 2 dapat menambah bronkodilatasi terutama pada penderita dengan obstruksi yang
berat. Diberikan setiap 4-6 jam

4. Kortikosteroid sistemik
Terutama diberikan pada penderita yang tidak respon dengan beta 2 agonis. Dosis oral 40-
60 mg perharai, dosis parenteral berkisar 4 kali 40 mg metilprednisolon sampai 4 kali 125
mg perhari. Terapi parenteral berlangsung selama 2-3 hari, selanjutnya dilanjutkan dengan
terapi oral. Dan tidak perlu taperring off jika pemberian kurang dari 1 minggu

5. Epinefrin
Baru dapat diberikan jika agonis beta 2 hirup baik suntikan tidak tersedia. Dengan dosis
0,3 cc subkutan dapat diberikansetiap 20 menit sampai 3 kali

6. Obat-obat lain
Dapat diberikan antibiotik jika terdapat infeksi sekunder

Penilaian ulang dilakukan setlah pemberianterapi awal selesai (60-90 menit) setelah terapi
awal dimulai.2 Respon terapi awal di ruang gawat darurat menentukan apakah penderita
dirawat atau tidak. Kebutuhan merawat penderita diambil berdasrkan lama dan beratnya
serangan asma, beratnya obstruksi saluran napas, riwayat berat dan perjalan serangan
sebelumnyam obat-obat yang dipakai sekarang, fasilitas perawatan, dukungan keluarga,
situasi rumah serata adanya gangguan psikiatrik. Prinsip perawatan di ruang rawat adalah
pemberian oksigen, bronkodilator kortikosteroid sistemik dan penilaian yang lebih sering
terhadap gejala, kelelahan ataupun fungsi paru.

Plan :
Diagnosis : didiagnosis apabila seseorang mengeluh sesak napas, yang pada pemeriksaan
fisis didapatkan wheezing
Pengobatan : Penanganan berupa oksigen 3-4 liter/menit, IVFD NaCl 0,9 %, Dekstrose 5 %
, Inhalasi ventolin: bisolvon
Pendidikan : Dilakukan kepada pasien agar menghindari faktor pencetus asma
Konsultasi : Konsultasikan segera ke dokter penyakit dalam jika tidak ada perubahan
Rujukan : (-)
Kontrol : kontrol ke poli penyakit dalam dan poli kebidanan

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Penanganan asma 3 hari pertama Keluhan sesak berkurang
Nasihat Selama perawatan Pasien mendapat edukasi
tentang penyakit dan
meghindari pencetus asma.

Peserta Pendamping

dr. Albertus M. M. H. dr. Sri Mulya