SURVEY KEPUASAN PASIEN

RSI. NAHDATULUMMAH JAKARTA TAHUN 2010

Nama Responden :

Jenis Kelamin : Laki-laki Wanita

Status : Lajang Menikah

Umur : < 18 th 18 25 th 26 35 th 36 45 th > 46 th

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Pegawai Negeri

Swasta TNI/POLRI

Pertanian Wiraswasta / lain-lain

Petunjuk pengisian :

1. Berilah tanda (V) pada kolom jawaban identitas diri yang tersedia di atas.
2. Mohon dilingkari salah satu nomor jawaban yang paling tepat dan jika dilingkari lebih
dari satu pada pertanyaan yang sama, maka jawaban dianggap gugur.
3. Apabila ada kesalahan menjawab, mohon diberi tanda silang pada jawaban yang salah
dan isi/lingkari kembali pada nomor jawaban baru (pengganti) yang telah dipilih.
4. Sebelum daftar pertanyaan diserahkan, mohon diteliti ulang jangan sampai ada
pertanyaan atau jawaban yang terlewatkan.

1
Bismillahirrohmanirrohim,

A. PELAYANAN OLEH DOKTER

1. Kapan dokter berkunjung ? Jawaban :

a) Minimal sekali setiap hari (termasuk hari libu)
b) Setiap hari kerja
c) Setiap 2-3 hari
d) Setiap 4 hari atau lebih atau dengan tidak teratur
e) Tidak datang kecuali dipanggil

2. Berapa lamakah waktu yang disediakan kepada Bapak/Ibu/Sdr pada setiap kunjungan ?
Jawaban :
a) > 30 menit
b) > 15-30 menit
c) > 10-15 menit
d) > 5-10 menit
e) 5 menit atau kurang (sebentar sekali)

3. Bagaimanakah tanggapan dokter spesialis ketika diminta datang diluar jam kerja untuk
memeriksa perkembangan penyakit Bapak/Ibu/Sdr ? Jawaban :
a) Segera datang
b) Datang tetapi menunggu cukup lama
c) Tidak pernah diminta datang sehingga tidak bisa memberi pendapat
d) Hanya diberi advis per telepon
e) Petugas yang meminta datang dimarahi

4. Bagaimanakah sikap dokter terhadap Bapak/Ibu/Sdr ? Jawaban :

a) Ramah sekali
b) Ramah
c) Berbicara seperlunya saja
d) Acuh tak acuh
e) Kasar

5. Pada saat kunjungan, apakah dokter memberikan penjelasan penyakit yang diderita
Bapak/Ibu/Sdr ? Jawaban :
a) Selalu
b) Sering
c) Kadang-kadang
d) Ya, bila ditanya
e) Tidak pernah

2
6. Bagaimanakah perhatian dokter sewaktu Bapak/Ibu/Sdr mengutarakan keluhan tentang
penyakit yang diderita ? Jawaban :
a) Mendengarkan dengan penuh perhatian, keakraban dan memberikan tanggapan yang
menguatkan hati
b) Mendengarkan dengan baik
c) Setengah menaruh perhatian
d) Tidak mau mendengarkan
e) Memberi reaksi tidak menaruh perhatian/marah

7. Apakah Dokter memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan dari

pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan ? Jawaban :
a) Ya, setiap kali melakukan pemeriksaan/tindakan
b) Ya, jika melakukan pemeriksaan/tindakan baru
c) Ya, tidak menentu
d) Ya, bila ditanya
e) Sama sekali tidak

8. Apakah Bapak/Ibu/Sdr menaruh kepercayaan atas kemampuan dokter yang merawat?

Jawaban :
a) Sangat percaya
b) Percaya
c) Antara percaya dan tidak
d) Kurang percaya
e) Tidak percaya

9. Bagaimanakah kondisi Bapak/Ibu/Sdr sekarang ? Jawaban :

a) Pulih kembali
b) Agak pulih
c) Membaik
d) Tidak ada kemajuan
e) Memburuk

3
B. PELAYANAN TENAGA KEPERAWATAN

10. Bagaimanakah sikap perawat terhadap Bapak/Ibu/Sdr ? Jawaban :

a) Ramah sekali
b) Ramah
c) Berbicara seperlunya saja
d) Acuh tak acuh
e) Kasar

11. Apakah perawat senantiasa sigap terhadap keluhan/panggilan pasien ? Jawaban :

a) Sangat sigap, waktu < 5 menit atau kurang
b) Sigap, waktu 5 - <10 menit
c) Cukup sigap, waktu 10 - <15 menit
d) Kurang sigap, waktu > 15 menit
e) Sama sekali tidak datang

12. Pada saat kunjungan, apakah perawat senantiasa mengingatkan Bapak/Ibu/Sdr untuk tata
cara dan jadwal meminum obat dengan baik dan benar ? Jawaban :
a) Ya, setiap kali melakukan pemeriksaan/tindakan
b) Ya, jika melakukan pemeriksaan/tindakan baru
c) Ya, tidak menentu
d) Ya, bila ditanya
e) Sama sekali tidak

13. Bagaimanakah perhatian perawat sewaktu Bapak/Ibu/Sdr mengutarakan keluhan tentang

penyakit yang diderita ? Jawaban :
a) Mendengarkan dengan penuh perhatian, keakraban dan memberikan tanggapan yang
menguatkan hati
b) Mendengarkan dengan baik
c) Setengah menaruh perhatian
d) Tidak mau mendengarkan
e) Memberi reaksi tidak menaruh perhatian/marah

14. Bagaimanakah tanggapan perawat/bidan pada waktu Bapak/Ibu/Sdr menyampaikan sesuatu

masalah diluar penyakit yang diderita ? Jawaban :
a) Bersedia untuk berbincang dengan penuh keakraban
b) Bersedia untuk berbincang tetapi menunda pada waktu dan kesempatan yang baik
c) Bersedia berbincang-bincang tetapi acuh tak acuh
d) Tidak bersedia dengan alasan banyak pekerjaan
e) Sama sekali tidak

4
15. Apakah perawat/bidan senantiasa memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan dari
tindakan perawatan yang akan dilakukan ? Jawaban :
a) Ya, setiap kali melakukan pemeriksaan/tindakan
b) Ya, jika melakukan pemeriksaan/tindakan baru
c) Ya, tidak menentu
d) Ya, bila ditanya
e) Sama sekali tidak

16. Pemberian obat dilakukan dengan ? Jawaban :

a) Teratur
b) Agak teratur
c) Kadang-kadang terlambat
d) Selalu tidak teratur
e) Tidak dilakukan

17. Dalam merawat Bapak/Ibu/Sdr dan pasien lainnnya, perawat/bidan tampak ? Jawaban :
a. Tekun dalam pekerjaannya
b. Dilakukan dengan wajar
c. Santai
d. Acuh tak acuh
e. Dilakukan dengan ekspresi terpaksa

18. Dalam pengamatan Bapak/Ibu/Sdr atau pembicaraan sesama pasien, bagaimanakah

keterampilan perawat/bidan dalam menggunakan peralatan keperawatan (mis: pasang
cateter, memasang infus,dll) ? Jawaban :
a) Sangat terampil
b) Terampil
c) Cukup/agak terampil
d) Kurang terampil
e) Tidak terampil

19. Sekiranya Bapak/Ibu/Sdr atau pasien sekamar mendapat pengobatan dengan infus, apakah
perawat/bidan datang untuk mengawasi jumlah tetesan atau posisi jarum infuse yang ada?
Jawaban :
a) Ya, setiap jam
b) Ya, sering
c) Ya, kadang-kadang
d) Ya, jika obat hampir habis
e) Datang karena dipanggil

5
20. Dalam pengamatan Bapak/Ibu/Sdr atau pembicaraan sesama pasien, bagaimanakah
kesopanan perawat/bidan dalam melayani ? Jawaban :
a. Sangat sopan
b. Sopan
c. Bertingkah laku wajar
d. Kurang sopan
e. Tidak sopan

21. Bila ada keluhan untuk disampaikan terkait pelayanan keperawatan yang telah dilakukan,
bagaimanakah Bapak/Ibu/Sdr menyampaikan ? Jawaban :
a. Dapat memberitahukan kepada perawat/bidan setiap saat
b. Seringkali dapat memberitahukan kepada perawat/bidan
c. 1-2 kali saja dapat memberitahukan kepada perawat/bidan
d. Hanya dapat memberitahukan kepada perawat/bidan tertentu
e. Tidak pernah dapat memberitahukan kepada perawat/bidan

22. Dalam pengamatan Bapak/Ibu/Sdr atau pembicaraan sesama pasien, bagaimanakah

kecekatan perawat/bidan dalam menangani (memandikan pasien, observasi infus, memasang
pot, dll) ? Jawaban :
a. Sangat cekatan
b. Cekatan
c. Cukup cekatan
d. Kurang cekatan
e. Tidak cekatan

23. Bagaimanakah penampilan perawat menurut Bapak/Ibu/Sdr ? Jawaban :

a) Sangat rapi dan bersih
b) Rapi dan bersih
c) Cukup rapi
d) Tidak rapi
e) Sangat tidak rapi

24. Dalam pengamatan Bapak/Ibu/Sdr atau pembicaraan sesama pasien, bagaimanakah

pelayanan perawat/bidan dalam melayani ? Jawaban :
a. Tidak membeda-bedakan pelayanan kepada pasien
b. Tampak 1-2 kali membeda-bedakan pelayanan antara pasien satu dengan lainnya
c. Agak tampak membeda-bedakan antara pasien satu dengan lainnya
d. Seringkali membeda-bedakan pelayanan antara pasien satu dengan lainnya
e. Selalu membeda-bedakan pelayanan antar pasien

6
C. KONDISI LINGKUNGAN FISIK

25. Bagaimanakah keadaan udara di kamar Bapak/Ibu/Sdr saat ini ? Jawaban :

a. Sangat sejuk
b. Sejuk
c. Kadang-kadang kurang sejuk
d. Agak panas
e. Panas

26. Bagaimanakah suasana di kamar Bapak/Ibu/Sdr saat ini ? Jawaban :

a. Sangat tenang
b. Tenang
c. Kadang-kadang bising
d. Tiap hari bising
e. Tiap hari bising sekali

27. Bagaimanakah keadaan penerangan di kamar Bapak/Ibu/Sdr saat ini ?Jawaban :

a. Sangat terang
b. Terang
c. Agak terang
d. Agak gelap
e. Gelap

28. Bagaimanakah pemeliharaan kebersihan tempat tidur ? Jawaban :

a. Dilap setiap hari
b. Dilap setiap 2-3 hari
c. Dilap setiap 4 hari atau lebih / kadang-kadang dilap
d. Kadang-kadang dilap tetapi tidak bersih
e. Tidak pernah dilap

29. Bagaimanakah keadaan cat dinding ruangan Bapak/Ibu/Sdr saat ini ? Jawaban :
a) Sangat baik
b) Baik
c) Beberapa tergores/terkelupas
d) Banyak goresan/terkelupas dan bercak kotor
e) Kotor/tidak kedap air

30. Bagaimanakah kebersihan ruangan ? Jawaban :

a. Sangat bersih dan memakai pewangi
b. Bersih
c. Cukup bersih
d. Kurang bersih (ada sarang laba-laba/debu)
e. Kotor (banyak sarang laba-laba/atap bocor)

7
31. Bagaimanakah persediaan air kamar mandi/WC ? Jawaban :
a. Selalu tersedia air
b. Air mengalir pada jam tertentu
c. Kadang-kadang tidak mengalir
d. Air tidak cukup
e. Air sangat kurang

32. Bagaimanakah kebersihan kamar mandi/WC ? Jawaban :

a. Bersih dan ada pewangi
b. Bersih dan tidak berbau
c. Kurang bersih
d. Kotor dan ada genangan air
e. Kotor dan Berbau tidak enak

8
D. PENYEDIAAN SARANA PENUNJANG MEDIS DAN NON-MEDIS

33. Pada saat Bapak/Ibu/Sdr memerlukan pot (tempat buang air kemih atau kotoran),
bagaimanakah ketersediaan pot tersebut ? Jawaban :
a. Segera dapat disediakan
b. Hampir selalu dapat disediakan
c. Tidak siap, menunggu dibersihkan
d. Menunggu giliran, karena sedang dipakai
e. Tidak tersedia, harus meminjam dari ruangan perawatan lainnya

34. Pada saat diperlukan mendadak, apakah oksigen, obat-obatan, cairan infus dan yang sejenis
dapat disediakan oleh rumah sakit ? Jawaban :
a. Selalu dapat disediakan
b. Sekali tidak dapat disediakan
c. Kadang-kadang tidak dapat disediakan
d. Sering tidak dapat disediakan
e. Selalu tidak dapat disediakan

35. Pada saat mendapatkan resep dokter yang merawat, apakah obat dapat disediakan oleh
rumah sakit ?Jawaban :
a. Selalu dapat disediakan
b. Sekali tidak dapat disediakan
c. Kadang-kadang tidak dapat disediakan
d. Sebagian besar pihak pasien harus membeli di apotek luar
e. Pihak pasien selalu harus membeli di apotek luar

36. Jika saat ini Bapak/ibu/Sdr membutuhkan perawatan yang memerlukan darah, apakah dapat
langsung disediakan oleh rumah sakit ? Jawaban :
a. Selalu dapat disediakan
b. Sekali tidak dapat disediakan
c. Kadang-kadang tidak dapat disediakan
d. Sering tidak dapat disediakan
e. Selalu tidak dapat disediakan

37. Pada saat diperlukan untuk observasi lanjutan, bagaimanakah ketersediaan peralatan
penunjang medik (laborat, x-ray, USG, dll) yang ada ? Jawaban :
a. Selalu dapat disediakan
b. Sekali tidak dapat disediakan
c. Kadang-kadang tidak dapat disediakan
d. Sebagian besar pihak pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain
e. Pihak pasien selalu harus dirujuk kerumah sakit lain

9
38. Bagaimanakah keadaan sprei dan selimut tempat tidur Bapak/Ibu/Sdr ? Jawaban :
a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kurang bersih
d. Kotor
e. Kotor dan sudah usang

39. Bagaimanakah kebersihan lingkungan (taman, lorong/koridor,dll) sekitar tempat rawat inap
Bapak/Ibu/Sdr saat ini ? Jawaban :
a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kurang bersih
d. Kotor dengan sampah bertumpuk
e. Kotor dengan sampah berceceran tidak beraturan

40. Bagimanakah keadaan perlengkapan makan/minum saat ini ? Jawaban :

a. Sangat baik dan bersih
b. Baik dan bersih
c. Cukup
d. Kurang
e. Sangat kurang

41. Bagaimanakah akses mendapatkan pelayanan umum (kantin,wartel,mesin ATM,koperasi,

dll) bagi Bapak/Ibu/Sdr ? Jawaban :
a. Sangat mudah karena tersedia secara keseluruhan
b. Mudah karena tersedia beberapa pelayanan umum
c. Cukup tersedia
d. Kurang
e. Sangat kurang

10
PELAYANAN MAKANAN DAN MENU

42. Bagaimanakah penjelasan tentang diit makanan yang diizinkan ? Jawaban :

a. Sangat Jelas
b. Jelas
c. Ada yang tidak jelas
d. Kurang jelas
e. Tidak jelas

43. Menurut pengamatan Bapak/Ibu/Sdr, bagaimanakah tampak penyajian makanan saat

disajikan ? Jawaban :
a. Sangat rapi
b. Rapi
c. Cukup rapi
d. Kurang rapi
e. Tidak rapi

44. Untuk membangkitkan selera makan Bapak/Ibu/Sdr, bagaimanakah pelayanan yang ada saat
ini ? Jawaban :
a. Makanan disesuaikan dengan kesukaan Bapak/Ibu/Sdr
b. Ada menu makanan yang dapat dipilih
c. Menu yang sama dijumpai pada hari ke-11
d. Menu yang sama dijumpai antara hari ke 5 10
e. Menu yang sama dijumpai dalam waktu kurang dari 5 hari

45. Bagaimanakah keadaan makanan waktu disajikan ? Jawaban :

a. Hangat
b. Dingin
c. Cukup Panas
d. Sangat panas
e. Pernah ada yang basi

46. Bagaimanakah variasi makanan yang disajikan ? Jawaban :

a. Sangat bervariasi
b. Bervariasi
c. Kadang-kadang bervariasi
d. Kurang bervariasi
e. Tidak bervariasi

47. Bagaimanakah rasa makanan yang disajikan ? Jawaban :

a. Enak sekali
b. Enak
c. Kurang enak
d. Tidak enak
e. Tidak bisa dimakan

11
48. Bagaimanakah sikap pelayanan pada saat penyajian makanan untuk Bapak/ibu/Sdr ?
Jawaban :
a. Dipersilahkan makan dan dibantu
b. Dipersilahkan makan
c. Kadang-kadang saja dipersilahkan
d. Tidak dipersilahkan
e. Dipersilahkan makan, tetapi dengan kata-kata kasar

12
F. KEPUASAN PELANGGAN

49. Apakah keadaan dan fasilitas kamar sesuai dengan tarif pelayanan ? Jawaban :
a. Lebih dari sesuai
b. Sesuai
c. Agak sesuai
d. Kurang sesuai
e. Tidak sesuai

50. Bagaimanakah pendapat Bapak/Ibu/Sdr tentang tarif/biaya berobat saat ini ? Jawaban :
a. Sangat terjangkau
b. Terjangkau
c. Agak terjangkau
d. Kurang terjangkau
e. Tidak terjangkau

51. Siapakah yang membiayai Bapak/Ibu/Sdr ? Jawaban :

a. Kantor
b. Asuransi kesehatan
c. Biaya bagi hasil (antara kantor/asuransi dengan biaya pribadi)
d. Biaya sendiri
e. Biaya sendiri dibantu keluarga lainnya

52. Kapan Bapak/Ibu/Sdr pertama kali berobat ke rumah sakit ini ? Jawaban :
a. Lebih dari 1 tahun yang lalu
b. 7 12 bulan yang lalu
c. 4 6 bulan yang lalu
d. 2 3 bulan yang lalu
e. Dalam bulan ini

53. Berapa kali Bapak/Ibu/Sdr dirawat di rumah sakit ini ? Jawaban :

a. Lima kali atau lebih
b. Empat kali
c. Tiga kali
d. Dua kali
e. Pertama kali

54. Mengapa Bapak/Ibu/Sdr memilih berobat ke rumah sakit ini ? Jawaban :

a. Kemantapan hati
b. Dirujuk dokter/perawat/bidan
c. Informasi Humas rumah sakit ini
d. Ada kenalan/saudara yang bekerja di rumah sakit ini
e. Dekat dengan rumah

13
55. Jika Bapak/Ibu/Sdr merasa puas dengan pelayanan di rumah sakit ini, apakah Bapak/Ibu/Sdr
bersedia untuk menyarankan kepada orang lain untuk berobat di rumah sakit ini ? Jawaban :
a. Sangat bersedia
b. Bersedia
c. Agak bersedia dengan beberapa pertimbangan
d. Kurang bersedia
e. Tidak bersedia

14