1.

Konsep dasar asuhan keperawatan

2. 1. Proses keperawatan
Proses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini disebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang
memerlukan ilmu, tehnik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien baik sebagai individu, keluarga maupun mayarakat (Nursalam, 2001).
Iyer et all (1996) mengemukakan dalam proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu:
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).

1) Biodata

Mencakup identitas klien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
alamat, no. medrek, Dx medis, tanggal masuk, dan tanggal pengkajian.

2) Riwayat kesehatan

a) Keluhan Utama

Pada kasus hipertensi, ditemukan keluhan utama adanya pusing yang hebat.

b) Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang sedang dijabarkan
dari keluhan utama dengan menggunakan PQRST, yaitu:

P = paliative/provokatif; hal-hal yang menyebabkan bertambah/bekurannya keluhan

utama.

Pada kasus hipertensi, ditemukan adanya rasa pusing. Keluhan dirasakan semakin
berat bila melakukan aktivitas yang berat.

Q = Quality/Quantity; tingkat keluhan utama.

R = region; yaitu lokasi keluhan utama.

Pada kasus hipertensi ditemukan adanya pusing yang tak tertahankan di seluruh bagian
kepala

S = savety; yaitu intensitas dari keluhan utama, apakah sampai mengganggu

aktivitas atau tidak, seperti bargantug pada derajat beratnya.

T = timing; yaitu kapan mulai muncul dan berapa lama berlangsungnya.

Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara
tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan
tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit
kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa
saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan
darah yang normal.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu

Saat dikaji pasien hipertensi biasanya didapat riwayat penyakit jantung koroner,
merokok, penyalahgunaan obat, tingkat stress yang tinggi, dan gaya hidup yang kurang
beraktivitas.

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit kronis/generative keluarga yang ada hubungannya dengan adanya

penyakit jantung, stroke, dan lain-lain.

e) Aspek psikologis

Pada aspek psikologis, ditemukan adanya tingkat stress yang tinggi pada klien, emosi
yang labil.

f) Aspek Sosial

Pada aspek social tidak ditemukan hubungan ketergantungan karena klien masih bisa
melakukan aktifitasnya namun agak sedikit terganggu.

g) Aspek spiritual
Pada aspek ini, ditemukan adanya keterbatasan melakukan aktivitas keagamaan.

1. 2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi:

1. Keadaan umum
Kaji tingkat kesadaran ( GCS ) kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji
(Nevrus I-XII )gangguan penlihatan, gangguan ingatan
Mengkaji tanda-tanda vital
Kesadaran bisa compos mentis sampai mengalami penurunan keadaran kehilangan
sensasi, susunan saraf dikaji (I-XII) gangguan penglihatan, gangguan ingatan, tonus otot
menurun dan kehilangan reflek tonus, BB biasanya mengalami penurunan, tanda-tanda
vital biasanya melebihi batas normal.

Batas normal TTV menurut Hidayat, 2000 adalah sebagai berikut:

Umur Suhu Nadi Pernafasan TD

70-75x/mnt 15-20x/mnt 120/80 mmHg

18 /lebih
th
37,0 C
o

70-75x/mnt 15-20x/mnt 140/90 mmHg

65 /lebih
th
36,0 C
o

GCS (glaslow coma scale):

Respon membuka:

Spontan 4
Berdasarkan perintah verbal 3
Berdasarka rangsangan nyeri 2
Tidak member respon 1
Respon motorik:

Menurut perintah 6
Melikalisir rangsangan nyeri 5
Menarik/berlawanan rangsangan nyeri 4
Fleksi abnormal (terhadap nyeri) 3
Ekstensi (terhadap nyeri) 2
Tidak member respon 1
Respon verbal:

Orientasi baik 5
 Konversi kacau (bicara bingung) 4
Kata-kata kacau (tidak sesuai) 3
Bersuara inkomprehensif (suara tidak ada kata) 2
Tidak memberikan respon 1
NILAI:

15 : Compos mentis

12-14 : Somnolen

8-11 : Soporus

3-7 : Coma

1. System pengindraan (penglihatan)

Pada kasus hipertensi, terdapat gangguan penglihatan seperti penglihatan menurun,
buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan ganda,
(diplopia)/gangguan yang lain. Ukuran reaksi pupil tidak sama, kesulitan untuk melihat
objek, warna dan wajah yang pernah dikenali dengan baik.

1. System penciuman
Terdapat gangguan pada system penciuman, terdapat hambatan jalan nafas.

1. System pernafasan
Adanya batuk atau hambatan jalan nafas, suara nafas tredengar ronki ( aspirasi sekresi)

1. System kardiovaskular
Nadi, frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung atau kondisi
jantung), perubahan EKG, adanya penyakit jantung miocard infark, rematik atau penyakit
jantung vaskuler.

1. System pencernaan
Ketidakmampua menelan, mengunyah, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi
sendiri.

1. System urinaria
Terdapat perubahan system berkemih seperti inkontinensia.

1. System persarafan
Nevrus 1 Olfaktori (penciuman)
 Nevrus II Optic (penglihatan)
Nevrus III Okulomotor ( gerak ekstraokuler mata, kontriksi dilatasi
pupil)
Nevrus IV Trokhlear (gerak bola mata ke atas ke bawah)
Nevrus V Trigeminal (sensori kulit wajah, penggerak otot rahang)
Nevrus VI Abdusen (gerak bola mata menyamping)
Nevrus VII Fasial (ekspresi fasial dan pengecapan)
Nevrus VIII Oditori (pendengaran)
Nevrus IX Glosovaringeal (gangguan pengecapan, kemampuan
menelan, gerak lidah)
Nevrus X Vagus (sensasi faring, gerakan pita suara)
Nevrus Asesori (gerakan kepala dan bahu)
Nevrus XII Hipoglosal (posisi lidah)
1. System musculoskeletal
Kaji kekuatan dan gangguan tonus otot, pada klien hipertensi didapat klien merasa
kesulitan untuk melakuakn aktvitas karena kelemahan, kesemuatan atau kebas.

1. System integument
Keadaan turgor kulit, ada tidaknya lesi, oedem, distribusi rambut.

1. J. Analisa data
No
. Data focus Etiologi Masalah

DS:
Riwayat
hipertensi

Ateroskelosis

Penyakit
jantung
koroner/katup dan
Medulla
penyakit
serebrovaskular
Saraf simpatis

Epsodepalpitasi Ganglia simpatis

Perpirasi Tekanan darah

DO: Kontriksi

Kenaikan TD Peningkatan tekanan darah

Peningkatan
1. tekanan darah
 DS:
Kelemahan

Letih

Nafas pendek

Gaya hidup
Peningkatan CO
monoton

Peningkatan afterload
DO:

Frekuensi jantung meningkat

Frekuensi
jantung meningkat
Kelelahan
Perubahan
irama jantung Tachipnea

Takipnea Aktivitas terhambat

Intoleransi
2. aktivitas

DS:
Keluhan
pusing/pening,
berdenyut

Sakit kepala
suboksipital

Gangguan
penglihatan
Saraf simpatis
DO:
Ach
Perubahan
keterjagaan Saraf pasca ganglion

Afek Aorepinefrine

Orientasi Konriksi
Gangguan rasa
nyaman:
Proses piker Sakit kepala
nyeri(sakit)
3. kepala
 Ginjal/rennin

Angiotention I

Angiotension II
DS:
Gangguan Aldosteron
ginjal
(infeksi/obstruksi
atau riwayat penyakit
gnjal sebelumnnya)

DO: Retersi Na dan H O 2

Intravascular
Gangguan
Potensial
pola eliminasi Perubahan perfusi jaringan
perubahan
4. perfusi jaringan

1. K. Diagnosa keperawatan
2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi
ventricular.
A. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
B. Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan
dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
C. Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung
berhubungan dengan gangguan sirkulasi
i. L. Perencanaan
1. Diagnosa Keperawatan 1. :
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi
ventricular.
Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak
terjadi iskemia miokard.
Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan
tekanan darah / beban kerja jantung , mempertahankan TD dalam
rentang individu yang dapatditerima, memperlihatkan norma dan
frekwensi jantung stabil dalam rentangnormal pasien.
Intervensi :
Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik
yang tepat.
Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.
Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.
Catat edema umum.
Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.
 Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt
tidur/kursi
Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
Lakukan tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan
leher
Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas
pengalihan
Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi
Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
Diagnosa Keperawatan 2. :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2.
Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan /
diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
Intervensi :
Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan
parameter :frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat,
catat peningkatanTD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan
kelemahan, berkeringat,pusig atau pingsan. (Parameter
menunjukan respon fisiologis pasienterhadap stress, aktivitas dan
indicator derajat pengaruh kelebihan kerja/ jantung).
Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan
kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan
perhatian padaaktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis
pada istirahatpenting untuk memajukan tingkat aktivitas
individual).
Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri.
(Konsumsioksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat
meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas
bertahap mencegah peningkatantiba-tiba pada kerja jantung).
Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan
kursi mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya.
(teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan
sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen).
Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.
(Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan
aktivitas danmencegah kelemahan).
Diagnosa Keperawatan 3. :
Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler serebral
Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat.
Kriteria Hasil : Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak nyaman.
Intervensi :
Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit
penerangan
Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.
 Batasi aktivitas.
Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.
Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.
Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti
kompres es, posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi,
hindari konstipasi.
Diagnosa keperawatan 4. :
Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan
gangguan sirkulasi.
Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.
Kriteria Hasil : Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti
ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit
kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.
Intervensi :
Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.
Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk
dengan pemantau tekanan arteri jika tersedia.
Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan.
Amati adanya hipotensi mendadak.
Ukur masukan dan pengeluaran.
Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan.
Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan.

1. M. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari aapa yang sudah direncanakan dari setiap
diagnose yang muncul.

1. N. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan, proses yang continue yang
penting untuk menjamin kualitas dan ketetapan perawatan yang diberikan dan dilakukan
dengan meninjau respon pasien untuk menentukan keaktifan rencana perawatan dan
memenuhi kebutuhan pasien.

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :
a. Pemeriksaan yang segera seperti :
Darah : rutin, BUN, creatirine, elektrolik, KGD.
Urine : Urinelisa dan kultur urine.
EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi.
Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana).
b. Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang pertama) :
Kemungkinan kelainan renal: IVP, Renald angiography (kasus tertentu), biopsi renald (kasus tertentu).
Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal tab, CAT Scan.
Bila disangsikan Feokhromositoma: urine 24 jam untuk Katekholamine, metamefrin, venumandelic Acid
(VMA).
(Sumber : Abdul Majid, 2004)