KELOMPOK KERJA 42

UNIT LAYANAN PENGADAAN KABUPATEN MADIUN

TAHUN ANGGARAN 2014
Jl. Aloon aloon Utara 4 Madiun
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN
Nomor : 05/846/ULP/402.021/747.A/402.213/2014

Pada hari ini Kamis tanggal Tigapuluh Bulan Oktober tahun Dua ribu Empatbelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kelompok Kerja 42
Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2014 yang ditugaskan oleh
Kepala Bagian Administrasi Pembangunan selaku Kepala Unit Layanan Kabupaten Madiun
dengan Surat Tugas Nomor : 090/846/ULP/402.021/2014 Tanggal 8 Oktober 2014 telah
melaksanakan Evaluasi Penawaran Pelelangan Sederhana berdasarkan dokumen Pengadaan
Nomor : 01/846/ULP/402.021/747.A/402.213/2014 tanggal 8 Oktober 2014 untuk
Pengadaan Alat Kedokteran Bedah pada Satuan Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Madiun yang bersumber dari Bantuan Keuangan Propinsi APBD-P Tahun
Anggaran 2014, dengan hasil pelelangan sebagai berikut:

Daftar peserta yang mendaftar sebagai berikut :

No. Penyedia Keterangan
1 2 3
1 PT. RISKY ADITYA JAYA
2 PT. MULTI GRAHA MEDIKA
3 PT. LINTAS CITRA ANDALAS
4 PT. PUTRA ABADI SOLUSINDO
5 PT. KARTIKA GLOBAL MEDIKA
6 PT. SARANA PRIMA UNGGUL INTI TALENTA
7 PT. KASUMA
8 PT. MULTI SARANA BUANA
9 PT. DIRGANTARA JAYA SAKTI
10 PT. MEDIAKABINETINDO
11 PT. FAJAR JAYA SENTOSA
12 PERKASYA
13 PT. MULTI AXIS SURGICAL
14 PT. ANGGADA JAYA
15 PT. GRAHA MEDISTRA UTAMA
16 CV. BIMA SAKTI

1. DAFTAR PESERTA YANG MEMASUKKAN PENAWARAN SEBAGAI BERIKUT:

Jaminan
Harga Penawaran
No. Nama Peserta Lelang Penawaran
(Rp.)
 1 2 3
1. PT. LINTASCITRA ANDALAS V 1.930.500.000,00
2. PT. DIRGANTARA JAYA SAKTI V 1.940.400.000,00
3. PT. PUTRA ABADI SOLUSINDO V 1949.200.000,00
4. PT. KARTIKA GLOBAL MEDIKA V 1.961.300.000,00

2. Metoda Evaluasi yang digunakan : SISTEM GUGUR, Nilai Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) = Rp. 1,988.350.000,00 (Satu milyar sembilan ratus delapan puluh
delapan juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah).

3. Unsur - unsur yang dievaluasi :

a. Koreksi Aritmatik
b. Administrasi
c. Teknis
d. Kewajaran Harga
e. Kualifikasi

4. Hasil Evaluasi masing - masing peserta lelang sebagai berikut :

ii. Koreksi Aritmetik

No. Urut
Harga Penawaran
Mulai Harga Penawaran Hasil
Nama peserta lelang Terkoreksi
Penawar (Rp.) Evaluasi
(Rp.)
Terendah
1 2 3 4 5
1. PT. LINTASCITRA
1.930.500.000,00 1.930.500.000,00 Lulus
ANDALAS
2. PT. DIRGANTARA JAYA
SAKTI 1.940.400.000,00 1.940.400.000,00 Lulus

3. PT. PUTRA ABADI

1949.200.000,00 1949.200.000,00 Lulus
SOLUSINDO
4. PT. KARTIKA GLOBAL
1.961.300.000,00 1.961.300.000,00 Lulus
MEDIKA

iii. Evaluasi Administrasi

No. Urut
Harga Penawaran
Mulai
Nama peserta lelang Terkoreksi Hasil Evaluasi
Penawar
(Rp.)
Terendah
1 2 3 4
 1. PT. LINTASCITRA ANDALAS 1.930.500.000,00 Lulus
2. PT. DIRGANTARA JAYA SAKTI 1.940.400.000,00 Lulus
3. PT. PUTRA ABADI SOLUSINDO 1949.200.000,00 Lulus
4. PT. KARTIKA GLOBAL
1.961.300.000,00 Lulus
MEDIKA

iv. Evaluasi Teknis

No. Urut
Harga Penawaran
Mulai
Nama peserta lelang Terkoreksi Hasil Evaluasi
Penawar
(Rp.)
Terendah
1 2 3 4
1. PT. LINTASCITRA ANDALAS 1.930.500.000,00 Lulus
2. PT. DIRGANTARA JAYA SAKTI 1.940.400.000,00 Lulus
3. PT. PUTRA ABADI SOLUSINDO 1949.200.000,00 Lulus
4. PT. KARTIKA GLOBAL 1.961.300.000,00 Tidak Lulus
MEDIKA Surat Pernyataan
Memiliki Tenaga
Teknis Tidak Ada

v. Evaluasi Harga

No. Urut
Harga Penawaran
Mulai
Nama peserta lelang Terkoreksi Hasil Evaluasi
Penawar
(Rp.)
Terendah
1 2 3 4
1. PT. LINTASCITRA ANDALAS 1.930.500.000,00 Lulus
PT. DIRGANTARA JAYA SAKTI
2. 1.940.400.000,00 Lulus
3. PT. PUTRA ABADI SOLUSINDO 1949.200.000,00 Lulus

vi. Evaluasi Kualifikasi

No. Urut
Harga Penawaran
Mulai
Nama peserta lelang Terkoreksi Hasil Evaluasi
Penawar
(Rp.)
Terendah
1 2 3 4
1. PT. LINTASCITRA ANDALAS 1.930.500.000,00 Lulus
PT. DIRGANTARA JAYA SAKTI
2. 1.940.400.000,00 Lulus
 Tidak Lulus
Tidak menghadiri
3. PT. PUTRA ABADI SOLUSINDO 1949.200.000,00
Pembuktian Kualifikasi
yang dijadwalkan.

vii. Berdasarkan ketentuan butir vi. diatas, maka Panitia Pengadaan menyimpulkan dan
mengusulkan Calon Pemenang kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran Bedah di RSUD
Dolopo Kabupaten Madiun.

No. Urut
Harga Penawaran
Mulai
Nama peserta lelang Terkoreksi Keterangan (Usulan)
Penawar
(Rp.)
Terendah
1 2 3 4
1. PT. LINTASCITRA ANDALAS 1.930.500.000,00 Calon Pemenang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kelompok Kerja 42
Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Madiun
Tahun Anggaran 2014

Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Dr. ANDARI RETNOWATI Ketua 1.

2. PUNDHI WIRASENA Anggota 2.

3. SRI MURNINGSIH, S.Sos Anggota 3.