I.

Pengkajian
A. Pengumpulan Data
Data Umum
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Tanggal/ jam masuk :
Tanggal/ jam pengkajian :
No. Register :
Diagnosa Medis :
Alamat :

b. Identitas Keluarga
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

TRIAGE

Merah: Gawat Darurat

Kuning: Darurat

Hijau: Tidak Gawat Tidak Darurat

Hitam: Meninggal

ATS 1, ATS 2, ATS 3, ATS 4, ATS 5

c. Survey Primer
A: Airway (Kaji Penyebab) :
B: Breathing (Kaji Penyebab) :
C: Circulating (Kaji Penyebab) :
Neurologi: GCS: E; M; V:
Kesadaran Kuantitatif:
 Pasien datang:
Tanggal kejadian:
Tempat kejadian:
Jam:
Anamnesis:
1) Keluhan Utama:
2) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
3) Keluhan Menyertai
4) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
6) Data Biologis
a) Keadaan Umum:
b) Tanda-tanda Vital
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
SPO2 :

d. Survey Sekunder : Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1) Sistem Pernapasan

Anamnese :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
2) Sistem Kardiovaskuler

Anamnese :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
3) Sistem Pencernaan

Anamnese :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
4) Sistem Perkemihan

Anamnese :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
5) Sistem Persarafan

Anamnese :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
6) Sistem Muskuloskeletal

Anamnese :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
7) Sistem Panca Indra

Anamnese :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
8) Sistem Endokrin

Anamnese :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
9) Sistem Reproduksi

Anamnese :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
10) Sistem Integumen

Anamnese :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

11) Data Psikologis

a) Gambaran Diri:
b) Harga Diri:
 c) Ideal Diri:
d) Identitas Diri:
e) Peran:

e. Data Penunjang
Laboratorium, Radiologi, Terapi, Diit, CT Scan, MRI, Acara infus

B. Pengelompokkan Data

Data Subjektif Data Objektif

C. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DO:
DS:

II. Diagnosa Keperawatan

III. Rencana Asuhan Keperawatan
IV. Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan
 V. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan Nama

No Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Ttd