SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ... tanggal ......... bulan ..... 2015, yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :

Tempat, tanggal lahir :

NIM :

Prodi/Jurusan :

Alamat rumah :

Benar-benar
Belum.......................................................................................................................

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di : ..
Pada tanggal :
Mengetahui, Yang menyatakan,
Ketua RT Mahasiswa

.
Nama terang dan tanda tangan* Nama terang dan tanda
tangan**