BAB I

DEFINISI

Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien
dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan
dan menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen dkk, 2008).

Triage dilakukan berdasarkan pada:

1. Airway, breathing, circulation, disability dan exposure.

2. Beratnya cedera.
3. Jumlah pasien.
4. Sarana dan tenaga kesehatan yang tersedia.
5. Kemungkinan hidup pasien.

Triage digunakan pada kegawatdaruratan sehari-hari serta korban masal untuk penilaian status
pasien terhadap:

1. Penilaian kondisi dan tanda vital

2. Penilaian tindakan yang diperlukan
3. Penilaian harapan hidup
4. Penilaian kemampuan medis
5. Prioritas penanganan definitif
6. Pemberian label
7. Penentuan prioritas akan menekan: morbiditas, mortalitas, dan kecacatan.

Triage dilakukan oleh tenaga medis, baik dokter maupun perawat. Siapa yang dating
pertama di tempat kejadian, dialah yang wajib melakukan triage dan selanjutnya apanbila ada
personil yang data dan mempunyai tingkat kompetensi yang lebih tinggi wajib melakukan triage
lebih lanjut. Triage dapat dilakukan berulang kali, setiap akan melakukan tindakan dianjurkan
terlebih dahulu melakukan triage karena status pasien dapat berubah-ubah (dapat dari merah ke
kuning ataupun hijau atau sebaliknya dari hijua ke kuning ataupun merah).
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Prinsip dan Tipe Triage

Di rumah sakit, di dalam triage mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala.
Perawat triage menggunakan ABCD keperawatan seperti jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi,
serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual untuk
luka dalam, defornitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan
kepada pasien di ruang gawat darurat.
Perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas, atau
sirkulasi terganggu. Pasien-pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernafas atau nyeri dada
karena masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama. Pasien yang memiliki
masalah yang sangat mengancam kehidupan diberikan pengobatan langsung bahkan juka mereka
diharapkan untuk mati atau membutuhkan banyak sumber daya medis. (Bagus, 2007).
Menurut Brooker (2008) dalam prinsip triase diberlakukan sistem prioritas, yaitu
penentuan atau penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu
pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan: 1) Ancaman jiwa
yang dapat mematiakn dalam hitungan menit, 2) Dapat mati dalam hitungan jam, 3) Trauma
ringan, 4) Sudah meninggal.
Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan:
1. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
2. Menilai kebutuhan medis
3. Menilai kemungkinan yang bertahan hidup
4. Menilai bantuan yang memungkinkan
5. Memprioritaskan penanganan definitif
6. Tag warna
Pada dasarnya prinsip triage dilaksanakan berdasarkan bukti yang ditemukan pada pasien.

1. Prinsip dalam pelaksanaan triage:

a. Triage seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
Kemampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang mengancam
kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen kegawatdaruratan.
2. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
Ketelitian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses anamnesis.
3. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian.
Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya dapat direncanakan bila terdapat
informasi yang adekuat serta data yang akurat.
4. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
Tanggung jawab utama perawat triage adalah mengkaji secara akurat seorang pasien dan
menetapkan prioritas tindakan untuk pasien tersebut, termasuk intervensi terapeutik,
 prosedu diagnostik dan tugas terhadap suatu tempat yang dapat diterima untuk suatu
pengobatan.
5. Tercapainya keputusan pasien
1) Perawat triage seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat menetapkan hasil
secara serempak dengan pasien.
2) Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan pengananan yang dapat
menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang sakit dengan
keadaan kritis.
3) Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga atau
temannya.

Pengambilan keputusan dalam proses triage dilakukan berdasarkan:

a. Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit

b. Dapat mati dalam hitungan jam
c. Trauma ringan
d. Sudah meninggal
(Making The Right Decision: A Triage Curriculum, 1995: pg 2-3)

2. Tipe Triage di Rumah Sakit

a. Tipe 1: Traffic Director or Non Nurse
1) Hampir sebagian besar berdasarkan sistem triage
2) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
3) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya
4) Tidak ada dokumentasi
5) Tidak menggunakan protocol
b. Tipe 2: Cek Triage Cepat
1) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregistrasi atau dokter.
2) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama.
3) Evaluasi terbatas.
4) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat
perawatan pertama.
c. Tipe 3: Comprehensive Triage
1) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman
2) 4 sampai 5 sistem kategori
3) Sesuai protokol

B. Klasifikasi dan Penentuan Prioritas

Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhan

utama, riwayat medis, dan data obyektif yang mencakup keadaan umum pasien serta hasil
pengkajian fisik yang terfokus. Menurut Comprehensive Speciality Standard, ENA tahun 1999,
penentuan triage didasarkan pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain pada
factor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasien lewat sistem
pelayanan kedaruratan. Hal-hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang
cenderung berulang atau meningkat keparahannya.

Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan
pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul. Beberapa hal yang
mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triage adalah kondisi klien yang meliputi:

1. Gawat: suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang memerlukan
penanganan dengan cepat dan tepat
2. Darurat: suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan penanganan cepat
dan tepat seperti kegawatan
3. Gawat darurat: suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh gangguan ABC
(Airway/jalan nafas, Breathing/pernafasan, Circulation/sirkulasi), jika tidak ditolong
segera maka dapat meninggal/cacat (Wijaya, 2010).

Berdasarkan prioritas dapat dibagi menjadi:

1. Klasifikasi berdasarkan Skala Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
Prioritas I (merah) Mengacam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan
bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar.
Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada
jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan
nafas, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, luka
bakar tingkat II dan III > 25%.
Prioritas II (kuning) Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: eklampsia, gawat
janin, luka bakar tingkat II dan III < 25%, trauma abdomen,
laserasi luas.
Prioritas III (hijau) Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera.
Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka ringan.
Prioritas 0 (hitam) Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya
perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala
kritis.

2. Klasifikasi berdasakan Australian Triage Scale (ATS)

a. ATS 1

Keadaan mengancam kehidupan, harus segera dilakukan tindakan.

 Gambaran Klinis:
1) Henti jantung
2) Henti nafas
3) Distress pernafasan
4) Frekuensi pernafasan < 10x/menit
5) Sesak berat
6) Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
7) Tidak ada respon atau respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS < 9)
8) Kejang yang sedang berlangsung
9) Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
10) Overdosis obat intravena atau hipoventilasi.

b. ATS 2

Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan ruak atau gagal jika tidak dilakukan
tindakan dalam 10 menit.
Gambaran klinis:
1) Risiko gangguan jalan nafas, ngorok berat
2) Sesak nafas
3) Sirkulasi terganggu:
a. Kulit dingin, perfusi buruk
b. HR < 50 atau > 150 x/menit
c. Hipotensi
d. Kehilangan banyak darah
e. Nyeri dada
4) Nyeri hebat dengan penyebab lain
5) Blood sugar level < 2 mmol/lt atau < 36 mg/dl
6) GCS < 13, penurunan respon
7) Hemiparese/ dysphasia mendadak
8) Demam dengan tanda-tanda kejang
9) Multipel trauma, trauma local berat
10) Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedatif atau obat toksik lainnya)
11) Keracunan
12) Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine gravidarum)
13) Kasus psikiatri:
a. Kekerasan/agresivitas
b. Ancaman terhadap diri sendiri
c. Kecanduan

c. ATS 3

Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi mengancam
kehidupan.

Gambaran klinis:
1) Hipertensi berat
2) Kehilangan banyak darah
3) Nafas pendek
4) Saturasi oksigen 90-95%
5) Blood sugar level > 16 mmol/lt atau > 288 mg/dl
6) Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid
7) Muntah persisten
8) Dehidrasi
9) Cedera kepala
10) Nyeri hebat karena sebab lain sehingga memerlukan obat analgesic
11) Nyeri dada bukan karena penyakit jantung